基于量化評估下的漸進性康復(fù)訓(xùn)練對ICU腦外傷患者肺部感染及預(yù)后的影響

李建芳 李杰 周祎

鄭州市第一人民醫(yī)院ICU 450000

ICU腦外傷患者由于患者長時間活動受限，降低患者神經(jīng)肌肉功能，導(dǎo)致咳嗽排痰能力下降及肌肉功能失調(diào)萎縮，從而引起肺部感染及ICU肌無力〔1-2〕。加之長時間臥床會導(dǎo)致下肢血液循環(huán)障礙，增加下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險〔3〕。近年研究指出，對ICU機械通氣患者盡早實施康復(fù)訓(xùn)練能有效降低肌肉萎縮速度，改善神經(jīng)肌肉功能，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥〔4〕。但當(dāng)前ICU機械通氣患者早期康復(fù)訓(xùn)練開展效果不理想，由誰主導(dǎo)、如何開展、如何提高患者的配合度及保障患者安全性等問題仍有待解決〔5〕。基于量化評估下的護理措施是建立在責(zé)任護士準(zhǔn)確評估患者基本情況上，并通過合理制定干預(yù)措施，從而為患者實施個體化護理指導(dǎo)，最大限度提高患者護理配合度，確保護理措施能有效開展〔6〕。本文擬探討基于量化評估下的漸進性康復(fù)訓(xùn)練對ICU腦外傷患者肺部感染及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年10月鄭州市第一人民醫(yī)院ICU收治的腦外傷患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確腦部外傷史，且經(jīng)CT或MRI確診；②急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)>15分；③患者無合并其他感染；④患者及其家屬對本次研究知情并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)肌肉疾病者，②顱內(nèi)壓控制不理想者，③合并精神障礙、溝通障礙或聽力障礙者，④合并器官功能衰竭者，⑤臟器功能衰竭者，⑥臨床資料不全或中途轉(zhuǎn)院者。應(yīng)用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡22～65歲，平均(48.5±2.9)歲；入院時APACHEⅡ評分12～20分，平均(17.86±1.22)分；文化程度：小學(xué)7例，初中10例，高中13例，大專或以上10例。對照組男21例，女19例；年齡23～68歲，平均(45.9±3.5)歲；APACHEⅡ評分13～21分，平均(18.02±1.32)分；文化程度：小學(xué)8例，初中9例，高中13例，大?；蛞陨?0例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院時行常規(guī)性護理，包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染及并發(fā)癥預(yù)防等。同時對照組病情穩(wěn)定后由康復(fù)治療師指導(dǎo)其進行康復(fù)訓(xùn)練，即給予床上主動或被動訓(xùn)練，包括內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸等訓(xùn)練，30 min/次，2次/d。觀察組基于量化評估下實施漸進性康復(fù)訓(xùn)練，具體措施如下：

1.2.1成立康復(fù)訓(xùn)練小組 科室成立早期康復(fù)訓(xùn)練小組，小組共7人，其中ICU護士長1名、主管護師2名、責(zé)任護士3名、康復(fù)治療師1名。ICU護士長全面負(fù)責(zé)該研究統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)各人員間工作，以確保康復(fù)訓(xùn)練能順利開展；主管護師主管負(fù)責(zé)各種評估、干預(yù)方案確定及調(diào)整，協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練開展等；責(zé)任護士負(fù)責(zé)收集資料、實施方案及對患者進行心理干預(yù)。

1.2.2量化評估 康復(fù)訓(xùn)練小組在患者入ICU 24 h內(nèi)對其進行評估，評估項目包括患者血流動力學(xué)狀態(tài)、呼吸功能、意識狀態(tài)、肌力及日常生活能力。主管護師根據(jù)評估項目判斷患者是否達(dá)到早期活動條件，并根據(jù)結(jié)果為患者制定個體化康復(fù)訓(xùn)練方案。每天根據(jù)患者的意識狀態(tài)及肌力情況確定患者是進行被動運動還是主動運動。主動運動由ICU醫(yī)生及護士長根據(jù)患者病情及活動能力再次評估，以確?；颊哂?xùn)練安全性。被動運動由康復(fù)治療師完成，由ICU責(zé)任護士全程協(xié)助，訓(xùn)練期間密切觀察患者生命體征及反應(yīng)，以保障訓(xùn)練舒適性及安全性。

1.2.3漸進性康復(fù)內(nèi)容 康復(fù)訓(xùn)練小組對患者進行訓(xùn)練時，由ICU醫(yī)生及護士長定時復(fù)評，并根據(jù)復(fù)評結(jié)果及時調(diào)整訓(xùn)練方案?？祻?fù)進程取決于患者病情及運動耐受性，應(yīng)循序漸進開展，并貫徹于患者入住ICU期間。漸進性康復(fù)方案共分為4級：①第1級：該階段患者對外界感知能力差，由康復(fù)治療師為患者實施床旁被動關(guān)節(jié)活動，每個肢體關(guān)節(jié)向主要方向活動10次，如肩關(guān)節(jié)進行屈伸、外展、內(nèi)旋、外旋；肘關(guān)節(jié)進行屈曲、內(nèi)收、伸展、外展；膝關(guān)節(jié)進行屈曲、伸展、尺偏、橈偏；手指進行伸展及屈曲，每2 h翻身1次，每天進行2次。②第2級：該階段患者能配合相關(guān)指令，由康復(fù)治療師于床旁對患者進行被動關(guān)節(jié)活動，每個關(guān)節(jié)主要方向(包括屈伸、外展、內(nèi)旋、外旋)活動5次。然后協(xié)助患者進行被動關(guān)節(jié)活動，鼓勵患者不做阻力或?qū)怪亓Φ闹鲃雨P(guān)節(jié)運動，責(zé)任護士協(xié)助患者行直立坐位訓(xùn)練，時間為20 min。從被動關(guān)節(jié)活動至坐姿，每天進行2次，每2 h翻身1次。③第3級：能對抗重力并舉起至臂膀。在第2階段活動基礎(chǔ)上，協(xié)助患者坐于床沿進行訓(xùn)練。訓(xùn)練前，由責(zé)任護士吸干凈患者氣道痰液，分離呼吸機，固定好各種管道，避免意外脫管。將與床旁高度相當(dāng)?shù)淖雷又迷诖才?，指?dǎo)患者雙手抱胸，雙肘支撐桌子，并在肘關(guān)節(jié)下墊上軟枕。雙腿垂下，在腳下墊上軟枕，讓雙腳自然垂直置在軟枕上，同時注意保暖，2次/d，訓(xùn)練時間不超過60 min。④第4級：該階段患者能對抗重力抬腿，訓(xùn)練前吸凈患者呼吸道痰液。在第3級訓(xùn)練基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，垂直坐在床旁椅上，2次/d，時間以患者不感到氣喘為宜，最長不超過60 min。評估患者肌力，當(dāng)肌力達(dá)到Ⅲ級以上可脫機。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后運動功能、并發(fā)癥及預(yù)后情況。①運動功能：應(yīng)用Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)量表〔7〕進行評價，共50個條目，每個條目采用0～2級評分， <50分為嚴(yán)重運動障礙，總評分0～100分，分值越高提示患者的運動功能越好。Barthel指數(shù)共10個條目，包括進食、洗澡、如廁、穿衣、上下樓梯、平地行走、排便控制、排尿控制、修飾、轉(zhuǎn)移餐椅等，每個條目賦值0～10分，總評分0～100分，分值越高提示患者日常生活自理能力越好〔8〕。②肌力評分：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)肌力評定法〔9〕進行評定，總評分范圍0～60分，分值<48分提示患者肌無力。③并發(fā)癥：包括下肢靜脈血栓、壓瘡、ICU獲得性肌無力、肺部感染。④預(yù)后情況：記錄兩組機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后運動功能及肌無力評分比較

兩組患者干預(yù)前FMA評分、Barthel指數(shù)、肌無力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組FMA評分、Barthel指數(shù)、肌無力評分較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后運動功能及肌無力評分比較(分，

2.2 兩組患者預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間短于對照組，而ICU獲得性肌無力、肺部感染低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于量化評估下的漸進性早期康復(fù)對患者肺部感染的影響

腦外傷患者由于呼吸肌收縮能力下降，降低患者咳嗽排痰能力，增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險〔10〕。對腦外傷患者實施早期康復(fù)能在不同程度上改善患者呼吸肌功能，提高患者咳嗽排痰能力〔11〕?；诹炕u估策略下的早期康復(fù)是根據(jù)患者病情及意識而制訂的循序漸進性護理措施〔12〕。漸進性早期康復(fù)將患者康復(fù)訓(xùn)練分為4級進行，患者只有順利完成上一級訓(xùn)練后方能進行下一級。若患者無法完成則重新對其進行評估，繼續(xù)對患者進行訓(xùn)練，直接改級訓(xùn)練完成后方能進入下一級訓(xùn)練，從而提高為了患者訓(xùn)練安全性〔13-14〕。本研究結(jié)果表明，量化評估下的漸進性早期康復(fù)能有效改善患者呼吸功能。膈肌作為主要的呼吸肌，長時間機械通氣會導(dǎo)致膈肌不活動，引起膈肌萎縮〔15〕。運動療法能明顯增加患者胸廓及呼吸肌群運動，增加患者肺活量，促進肺部通氣，改善肺功能〔16〕。同時通過量化評估康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容能確?；颊哌\動安全性，避免過度運動或運動不當(dāng)而加重病情〔17〕。

3.2 基于量化評估下的漸進性早期康復(fù)對患者運動功能的影響

腦外傷機械通氣患者長時間臥床會導(dǎo)致下肢肌肉群萎縮，從而影響患者運動功能〔18〕。本研究結(jié)果表明，基于量化評估下的漸進性早期康復(fù)能有效改善患者運動功能。這是由于基于量化評估下的漸進性康復(fù)訓(xùn)練將訓(xùn)練內(nèi)容分為4級，針對每級患者身體狀況及病情為其制訂符合當(dāng)前身體狀況的訓(xùn)練內(nèi)容，在確保患者訓(xùn)練安全性的前提下，能夠刺激肌肉神經(jīng)元興奮性，抑制肌肉分解，促進代償性循環(huán)中軸生長，從而恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能，改善患者運動能力〔19〕。

3.3 基于量化評估下的漸進性早期康復(fù)對患者預(yù)后的影響

本研究結(jié)果表明，基于量化評估下的漸進性早期康復(fù)能有效促進ICU腦外傷患者康復(fù)。這是由于基于量化評估下的漸進性早期康復(fù)符合腦外傷機械通氣患者生理運動規(guī)律，可增強患者對康復(fù)訓(xùn)練的耐受性，提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從行為。同時這種層級管理可提高患者肺部順應(yīng)性，增加患者有效通氣，改善患者的肺功能〔17〕。

4 小結(jié)

基于量化評估下的漸進性康復(fù)訓(xùn)練能有效改善ICU腦外傷機械通氣患者肺功能及運動功能，有效降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。但本研究量化評估方案較簡單，尚未將患者日常生活能力、認(rèn)知能力及血流動力學(xué)指標(biāo)涵蓋進去，如何建立一個涵蓋呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的規(guī)范化評估體系以便更好地服務(wù)腦外傷機械通氣患者早期康復(fù)訓(xùn)練，將是日后研究的方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突