早期運動訓練對ICU重癥患者短期功能狀態(tài)的影響

錢芳 劉芳

武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 430064

重癥監(jiān)護病房(ICU)是醫(yī)院收治重癥、危急患者并進行多學科與多功能監(jiān)護的醫(yī)療單元，往往ICU重癥患者由于病情重且變化快，生命體征不穩(wěn)定及存在器官功能受累等因素普遍主張臥床休息，因此導致靜脈血栓(DVT)與重癥肌無力(ICU-AW)、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生風險增加〔1-2〕。隨著重癥醫(yī)學技術(shù)的進步，患者的生存率持續(xù)提高，但諸多患者在出院后仍因長期臥床，限制活動，存在不同程度的功能性障礙，對患者認知、心理及生理方面遭到功能性損害，嚴重影響其生活質(zhì)量〔3〕。近年來，有大量研究表明，對ICU重癥患者進行早期的運動訓練、適當?shù)脑黾庸δ芑顒訒r間不僅能減少機械通氣并發(fā)癥、縮短通氣時間，還能促進機體的功能恢復(fù)、改善患者短期或長期的預(yù)后，從而提高患者遠期生活質(zhì)量〔4〕。早期運動訓練是指為重癥患者提供積極、有效的物理性治療，幫助身體各系統(tǒng)盡早正常運轉(zhuǎn)和調(diào)理，從而保持功能位〔5〕。其主要包括主動運動和被動運動，坐床邊、站立、桌椅轉(zhuǎn)移、行走、踱步等依靠患者自身肌力所進行的運動為主動運動，側(cè)翻、移位、傾斜體位等由對人體某部分給于外力所引起的動作即為被動運動〔6〕。本文擬探討對ICU重癥患者實施早期運動訓練后，觀察對其徒手肌力、自理能力、ICU-AW與DVT發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院2018年11月至2019年11月ICU重癥患者160例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其等分為常規(guī)組和干預(yù)組各80例。納入標準：①年齡≥18周歲，②無其他既往病史，③ICU住院時間≥48 h，④配合治療并簽署手術(shù)同意書，⑤具備正常的溝通能力。排除標準：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，②既往日?；顒邮芟拚?，③肢體缺陷者，④原發(fā)性疾病未得到有效控制者。常規(guī)組患者男43例，女37例；年齡20～56歲，平均(30.58±8.34)歲；婚姻狀況：已婚46例，未婚24例，離異或喪偶10例；身高150～170 cm；疾病分類：心功能不全25例，腎功能不全16例，胰腺炎5例，重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性34例。干預(yù)組患者男42例，女38例；年齡21～75歲，平均(56.87±9.56)歲；婚姻狀況：已婚50例，未婚18例，離異或喪偶12例；身高154～168 cm；疾病分類：心功能不全22例，腎功能不全19例，胰腺炎7例，重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性32例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者在入ICU后給予常規(guī)護理：①持續(xù)24 h進行心電監(jiān)測，密切觀察患者的各項生命體征狀況；②保持呼吸道通暢，定時為患者翻身拍背更換姿勢，預(yù)防壓瘡；③為患者排除禁忌后，將床頭調(diào)節(jié)至30°～45°的舒適角度；④保持病房內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，溫濕度均在合理范圍內(nèi)；⑤為患者做好各項抗感染預(yù)防措施，包括PICC護理、動脈置管及疼痛護理工作；⑥腸胃內(nèi)外給予科學的營養(yǎng)支持。干預(yù)組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予早期運動訓練干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立康復(fù)小組 成立由康復(fù)醫(yī)師1名、護士長1名、物理護理師3名的康復(fù)小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病康復(fù)治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且都統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定ICU重癥患者早期運動訓練的具體方案。

1.2.2早期運動訓練 在每天訓練之前首先由康復(fù)治療師為每例患者神志、生命體征、肌力情況進行評估，從而確定患者能否進行相關(guān)訓練，并根據(jù)評估結(jié)果為其選擇合適的訓練等級，對于開展過早期運動訓練的患者，積極詢問活動過后有無相關(guān)不適，再為其重新評級。訓練在身體狀況良好下應(yīng)堅持每天完成相關(guān)活動，直至轉(zhuǎn)入普通病房，同時根據(jù)患者完成情況適當為其調(diào)整訓練強度，若無法完成，則退至上一級訓練。整個早期運動訓練根據(jù)患者恢復(fù)情況將分為五級，具體訓練計劃如下。見表1。

表1 早期運動訓練計劃

1.3 觀察指標

①徒手肌力：在患者意識清除下對其采用醫(yī)學研究委員會(MRC)〔7〕對各肌群的肌力分級量表，在患者治療前與離開ICU時進行兩側(cè)肩外展、伸腕、屈肘、伸膝、屈髖、踝關(guān)節(jié)背屈活動的評定。量表范圍為0～5分，總分60分，結(jié)果分值越高則表示肌力越強。②自理能力：采用日常生活獨立能力指數(shù)量表(Barthel)〔8〕對患者自理能力進行評估，該表包括10個條目，每個條目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0分(完全依賴)、5分(需大量幫助)、10分(需少量幫助)、15分(完全自理)4個等級，總分為100分，結(jié)果分數(shù)越高，表示獨立能力越強。③ICU-AW與DVT：對兩組患者在ICU內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥ICU-AW與DVT發(fā)生率進行統(tǒng)計比較，ICU-AW診斷標準為：平均MRC評分<4分或MRC總評分<48分超過兩次，并排除其他身體原因或神經(jīng)肌肉疾病，可診斷為ICU-AW；下肢DVT的診斷標準：在患者入ICU 48 h內(nèi)行下肢彩超篩查排除后，于轉(zhuǎn)出ICU之前復(fù)查，彩色多普勒超聲篩查確診為下肢DVT。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者徒手肌力評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的徒手肌力評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者徒手肌力評分比較(分，

2.2 兩組患者Barthel評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的Barthel評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel評分比較(分，

2.3 兩組患者ICU-AW與DVT比較

干預(yù)后，干預(yù)組ICU-AW與DVT明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ICU-AW與DVT比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學技術(shù)的進步，重癥患者的生存率已得到明顯的提升，而“改善患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后”已成為重癥監(jiān)護(ICU)治療理念的新觀察終點〔9〕。因ICU患者病情危重和臥床限制活動導致如譫妄、獲得性衰弱、ICU-AW、靜脈血栓等ICU并發(fā)癥出現(xiàn)的重要危險因素，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，使家庭的經(jīng)濟負擔也明顯增加〔10〕。據(jù)相關(guān)研究表明，ICU臥床者肌力每日將以1%～1.5%的程度逐漸降低，存活中的危重疾病患者在日后生活中，有近一半的患者無法恢復(fù)正常的工作，這對患者及其家庭和社會產(chǎn)生了重大影響〔11〕。另有研究顯示，早期的活動和康復(fù)訓練對危重疾病后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，不僅可以改善患者的運動功能狀態(tài)，使患者肌力盡量維持正常范圍〔12〕，還可促進機體的正?；謴?fù)，對功能障礙能起到預(yù)防作用，有效改善患者的預(yù)后，從而幫助患者以更好的狀態(tài)回歸家庭及社會〔13〕。在以往的康復(fù)理念中認為，對患者的康復(fù)治療僅對于康復(fù)后期能有所改善，主要通過制定標準的康復(fù)流程、教育培訓等策略進行干預(yù)，隨著人們對康復(fù)的需求越來越高，該康復(fù)理論的滿意度與臨床運用效果一直欠佳〔14〕。

早期運動訓練是綜合康復(fù)治療中的重要一項，可以提高患者的肌肉力量及心肺的耐受力，改善機體血管內(nèi)皮功能，減少鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞驅(qū)動的抑制，有助于各器官功能晝夜節(jié)律的重建〔15〕。ICU患者早期運動內(nèi)容包括被動運動和主動運動，被動運動有助于ICU 患者活動能力及認知功能的改善，而主動運動有助于患者肌力和各肢功能保持功能位，最大限度地改善或加強患者的生理、心理和社會功能，促進其重返家庭及社會為該干預(yù)的最終目標〔16〕。因此，首先結(jié)合患者的功能情況為其制定針對性且個體化的運動訓練方案，同時在制定方案時對患者可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的功能障礙，提前做好預(yù)防和治療措施，才可使康復(fù)達到最佳效果。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的徒手肌力顯著高于常規(guī)組、干預(yù)組Barthel明顯優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的ICU-AE、DVT發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。分析可能原因有：本研究中的主要根據(jù)患者的功能狀態(tài)及病情程度，為其制定了循序漸進的針對化訓練流程，整個訓練流程主要分為了5個階段。第一階段主要以全范圍關(guān)節(jié)的被動活動為主，在患者無意識下為其關(guān)節(jié)進行相關(guān)活動，恢復(fù)關(guān)節(jié)的認知功能；第二階段是針對配合度較高且意識清楚的患者開展主動關(guān)節(jié)全范圍活動，如在床上靠坐、臥位移動等床上活動；第三階段到第五階段主要為從床邊訓練逐漸過渡站立、原地踏步至步行訓練。整個流程循序漸進，使患者適用性良好、完成度也較高，同時護理人員全程跟進，嚴密觀察患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)并及時進行計劃調(diào)整及新計劃的制定，因此干預(yù)組患者的徒手肌力與自理能力在干預(yù)后得到了有效的提高，同時也使ICU-AE、DVT發(fā)生風險得到最大程度的降低。

綜上所述，對ICU重癥患者實施早期運動訓練后，能有效提高患者徒手肌力，增強患者的自理能力，同時有效減少ICU-AE、DVT發(fā)生率，從而使患者更快更好的回歸生活和社會。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突