基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者負(fù)性情緒及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響

王鶴云 郭亞崴 胡姣姣

平頂山市第一人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科 467000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，多發(fā)于40～60歲女性，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量〔1〕。目前，類克廣泛應(yīng)用于RA治療中，可有效緩解疾病癥狀，阻止疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后〔2〕。但RA病情易反復(fù)、治療周期長(zhǎng)，加之類克治療具有一定的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)易出現(xiàn)不同程度的心理障礙，從而影響治療依從性，不利于疾病轉(zhuǎn)歸，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義〔3〕。近年來(lái)，護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)管理防御機(jī)制逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性防御措施，有助于改善護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理效果〔4-5〕。本文擬探討基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)RA患者類克治療負(fù)性情緒及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年8月河南省平頂山市第一人民醫(yī)院RA類克治療患者78例，依據(jù)入院時(shí)間不同分為兩組，2017年3月至2018年5月入院者39例作為對(duì)照組，2018年6月至2019年8月入院者39例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②對(duì)本研究藥物無(wú)禁忌；③具有一定的讀寫(xiě)能力；④無(wú)視力、語(yǔ)言等功能障礙，可正常溝通交流；⑤年齡≤65歲；⑥患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙者，②有醫(yī)鬧史者，③有精神疾病史者，④惡性腫瘤患者，⑤感染性疾病患者，⑥嚴(yán)重皮膚病患者，⑦肺結(jié)核、乙肝等傳染性疾病患者，⑧近年內(nèi)發(fā)生重大不良事件者，⑨妊娠或哺乳期女性。兩組患者的年齡、文化水平、照顧者、性別、病程、體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及出院教育等常規(guī)護(hù)理。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：(1)組建基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組。小組成員由1名護(hù)士長(zhǎng)及若干名專業(yè)素質(zhì)高、安全意識(shí)及責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士組成，組織組員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程相關(guān)文件，明確優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程目標(biāo)、原則及重點(diǎn)，并就RA類克治療患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行討論分析：①內(nèi)因：RA形成影響及威脅因素；②外因：心理、藥物、環(huán)境等因素；針對(duì)RA類克治療患者風(fēng)險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)措施。(2)護(hù)理方案實(shí)施。①用藥前，由于多數(shù)患者對(duì)RA缺乏正確認(rèn)知，加之類克藥物價(jià)格昂貴，患者用藥前較擔(dān)心用藥后不起作用，基于此，護(hù)士向患者介紹主治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人專業(yè)，建立良好護(hù)患關(guān)系，增加患者信任度，以溫和的語(yǔ)氣、通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)向患者說(shuō)明RA的發(fā)病原因、機(jī)制、影響等，并解釋類克治療原因及類克重要作用，提高患者對(duì)RA及類克治療的認(rèn)知程度；認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，以點(diǎn)頭、重復(fù)患者語(yǔ)句形式表示對(duì)患者理解，分析患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，設(shè)身處地理解患者，從而予以針對(duì)性疏導(dǎo)。并通過(guò)RA類克治療大數(shù)據(jù)調(diào)查、邀請(qǐng)同類疾病成功案例現(xiàn)身說(shuō)法等方式，使患者認(rèn)識(shí)到RA類克治療切實(shí)有效，同時(shí)告知患者早期治療、積極配合及堅(jiān)持治療是保證療效的關(guān)鍵，幫助患者樹(shù)立堅(jiān)持用藥及戰(zhàn)勝疾病的信心；②類克輸注過(guò)程中，輸液室內(nèi)播放藥物及防護(hù)知識(shí)短片，護(hù)士認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，通過(guò)眼神、表情、適當(dāng)觸摸及手勢(shì)的應(yīng)用，讓患者感受到對(duì)其重視、關(guān)心及體貼，并指導(dǎo)患者進(jìn)行平靜、緩慢、規(guī)律的深呼吸等，以平和的態(tài)度面對(duì)治療；仔細(xì)觀察穿刺處有無(wú)外滲、紅腫現(xiàn)象，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，若患者出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，立即停止藥物輸注，并通知主管醫(yī)生，協(xié)助其處理，并穩(wěn)定患者情緒，注重其心理護(hù)理，醫(yī)生態(tài)度鎮(zhèn)定、護(hù)士技術(shù)嫻熟及醫(yī)護(hù)默契配合是患者的最大安慰，待癥狀減輕后繼續(xù)輸注藥液；輸液結(jié)束后患者繼續(xù)在輸液室接受觀察1 h，觀察有無(wú)遲發(fā)輸液反應(yīng)，無(wú)不適后方可離開(kāi)；③用藥后，用藥后1 h，護(hù)士向患者進(jìn)行用藥后注意事項(xiàng)及疾病護(hù)理知識(shí)宣教，由于類克屬于抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、生物制劑，會(huì)削弱人體免疫力，用藥后需預(yù)防感染，保持室內(nèi)空氣流通，避免到人多、擁擠、空氣污濁的地方；配合甲氨蝶呤、激素治療患者需嚴(yán)格隨診，切勿自行加減藥量或停藥，避免病情復(fù)發(fā)；制定合理家庭計(jì)劃，采取可靠避孕方式；保證充足睡眠、適量運(yùn)動(dòng)、均衡飲食；每日測(cè)量腋下、頸部、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大；自我觀察、接受類克輸注后不良反應(yīng)；注意關(guān)節(jié)保暖，避免潮濕寒冷加重關(guān)節(jié)癥狀；對(duì)于臥床不起患者注意保持功能位，緩解期患者應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，并于專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉；患者出院時(shí)，指導(dǎo)患者掃描微信二維碼進(jìn)入、關(guān)注RA類克治療公眾號(hào)，公眾號(hào)每天定時(shí)推送RA類克治療相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)處理等，并設(shè)人工服務(wù)專區(qū)，便于解答患者關(guān)于疾病治療疑惑；記錄下一次接受治療日期，并留下聯(lián)系方式，護(hù)理人員定期隨訪，關(guān)注患者心理問(wèn)題，通知復(fù)診、治療時(shí)間。兩組均連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組治療依從性，由護(hù)士根據(jù)患者治療期間的具體行為表現(xiàn)評(píng)估。完全依從：患者能按時(shí)規(guī)范用藥，態(tài)度積極；部分依從：不配合治療次數(shù)≤4次；不依從：不配合治療次數(shù)>4次；(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%=治療依從性。②兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后負(fù)性情緒，包括抑郁、焦慮情緒，分別采用漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)〔7〕、漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)〔8〕評(píng)估，HAMD總分78分，HAMA總分56分，分值越高表示患者的抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。③兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后應(yīng)對(duì)方式，采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Coping Style Question，CSQ)〔9〕測(cè)定，此量表包括由合理化、求助、回避、解決問(wèn)題、自責(zé)、幻想6個(gè)因子組成，其中求助、解決問(wèn)題為積極應(yīng)對(duì)方式，分值越高越好。合理化屬于中性應(yīng)對(duì)方式，幻想、自責(zé)、回避為消極應(yīng)對(duì)方式，分值越低越好。④兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后自我效能感及關(guān)節(jié)功能，分別采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)〔10〕、Mayo關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)〔11〕測(cè)定，GSES分值10～40分，得分越高表示自我效能感越好。MEPS總分100分，分值越高表示關(guān)節(jié)功能越好。⑤兩組不良反應(yīng)(呼吸困難、皮膚瘙癢、面部潮紅)發(fā)生率。⑥兩組護(hù)理滿意度。護(hù)理結(jié)束后，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle Nursing Service Satisfaction Scale，NSNS)〔12〕評(píng)估，總分19～95分，19～37分為非常不滿意，38～56分為不滿意，57～75分為一般，76～94分為滿意，95分為非常滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療依從性比較

研究組治療依從性(94.87%)較對(duì)照組(74.36%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的治療依從性比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者的負(fù)性情緒比較

護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均較護(hù)理前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的負(fù)性情緒比較(分，

2.3 兩組患者的應(yīng)對(duì)方式比較

兩組護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后合理化評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后，兩組幻想、回避、自責(zé)評(píng)分較護(hù)理前降低，且研究組低于對(duì)照組，解決問(wèn)題、求助評(píng)分均較護(hù)理前提高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的應(yīng)對(duì)方式比較(分，

2.4 兩組患者的自我效能感及關(guān)節(jié)功能比較

護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后，兩組GSES、MEPS評(píng)分均較護(hù)理前升高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的自我效能感及關(guān)節(jié)功能比較(分，

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.6 兩組的護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度(92.31%)較對(duì)照組(71.79%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

RA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，已知與多種促炎性細(xì)胞因子密切相關(guān)，尤其是腫瘤壞死因子(Tumor necrosis factor，TNF)，可引起手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，多伴有關(guān)節(jié)外器官受累〔13〕。類克是一種TNF抑制劑，可有效阻斷RA患者體內(nèi)TNF-α與其受體結(jié)合，抑制TNF-α活性，降低TNF-α引起的炎癥反應(yīng)，從而有效緩解疾病癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度和機(jī)體功能，是防止RA患者關(guān)節(jié)破壞、預(yù)防殘疾的一線藥物。

相關(guān)研究指出，類克療效良好，但價(jià)格昂貴，且具有一定的不良反應(yīng)，部分患者治療期間負(fù)性情緒嚴(yán)重，治療依從性差，影響治療效果，生活質(zhì)量隨之下降〔14〕。且國(guó)外風(fēng)濕免疫科相關(guān)專家小組指出，RA對(duì)患者心理有巨大影響，多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁情緒，治療期間需全面加強(qiáng)患者心理需求和疾病的護(hù)理干預(yù)〔15〕。近年來(lái)，隨著醫(yī)院護(hù)理管理方法的不斷改進(jìn)，臨床護(hù)理服務(wù)治療也有較大提升，RA患者類克治療的常規(guī)護(hù)理越來(lái)越全面化、人性化，可取得良好護(hù)理效果，但仍有待提升空間。近年來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)管理模式在護(hù)理工作中的作用越來(lái)越受臨床重視，作為一種防御護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制，采用風(fēng)險(xiǎn)管理模式可組建合理、可靠的風(fēng)險(xiǎn)管理防御機(jī)制，可有效保障護(hù)理工作安全性，進(jìn)一步提高護(hù)理效果〔16〕。劉秀琳〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，將護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)管理防御機(jī)制融入手術(shù)室護(hù)理管理中可有效降低不良事件發(fā)生率，提高患者滿意度。朱曉華等〔18〕研究指出，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可加強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高患兒輸液依從性，有效降低頭皮靜脈輸液患兒風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。此外，優(yōu)質(zhì)護(hù)理可為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，是改善護(hù)理質(zhì)量的重要方法。本研究結(jié)果表明，基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在改善患者心理狀況及治療依從性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。分析其原因在于，負(fù)性情緒是影響患者健康行為的主要因素，此次研究充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，首先通過(guò)優(yōu)質(zhì)健康教育提高患者對(duì)RA及類克治療的認(rèn)知程度，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，讓患者認(rèn)識(shí)到自身疾病是可治愈的，有助于緩解其緊張、焦慮情緒〔19〕。治療過(guò)程中持續(xù)給予心理干預(yù)，可幫助患者保持良好治療心態(tài)，從而改善治療依從性。應(yīng)對(duì)方式是評(píng)估個(gè)體在應(yīng)激期間處理應(yīng)激情境、保持心理平衡的方法〔20〕。研究組護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月后消極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分得到進(jìn)一步降低，積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分顯著提高，且研究組關(guān)節(jié)功能改善效果更佳，提示患者心理狀況改善可有效改善其面對(duì)疾病問(wèn)題時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，治療依從性的提高則有助于改善治療效果，從而顯著提高關(guān)節(jié)功能。

類克治療具有一定不良反應(yīng)，如呼吸困難、面色潮紅、頭痛和皮疹，是患者停藥的主要原因〔21〕?；陲L(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)將可能發(fā)生的不良反應(yīng)提前告知患者，指導(dǎo)患者做好預(yù)防和處理不良反應(yīng)的準(zhǔn)備。對(duì)4例出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，通過(guò)調(diào)節(jié)滴數(shù)、吸氧、靜脈滴注抗過(guò)敏藥物等對(duì)癥處理，不良反應(yīng)均緩解消失，無(wú)患者出現(xiàn)終止治療，表明基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在保障患者持續(xù)接受有效治療方面具有良好效果。但本研究結(jié)果中研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，這可能在于本研究將輕微不良反應(yīng)、明顯不良反應(yīng)均納入不良反應(yīng)發(fā)生率內(nèi)。本研究還發(fā)現(xiàn)，基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能顯著提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，是一種易于患者接受的護(hù)理模式，可行性較高。需要強(qiáng)調(diào)的是，類克治療花費(fèi)較高，多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)方面壓力較大，且部分在治療初期治療效果不明顯，從而影響其治療積極性，因此在整個(gè)治療過(guò)程中加強(qiáng)類克治療方面的健康教育，治療過(guò)程中貫穿心理干預(yù)，引導(dǎo)患者堅(jiān)持接受治療，避免發(fā)生間斷性治療或終止類克治療影響治療效果。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)管理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，能顯著改善RA患者類克治療期間心理狀況、應(yīng)對(duì)方式及治療依從性，在保障治療持續(xù)進(jìn)行方面具有一定作用，且能提高治療效果及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突