細(xì)節(jié)管理在血液透析患者中的應(yīng)用

梅倩

海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科血透室，上海 200003

各種慢性腎病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)果是慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)，由腎功能和結(jié)構(gòu)受損各種因素引起，其病情復(fù)雜、癥狀多樣、治療困難，且預(yù)后不佳〔1〕。隨著當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加劇，CRF維持性血液透析患者的數(shù)量在不斷增加〔2〕。血液透析期間的強(qiáng)化護(hù)理管理可以顯著改善患者的生活質(zhì)量,大大提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。細(xì)節(jié)管理是一種新型的護(hù)理模式，使患者能夠樹(shù)立正確的觀念，對(duì)疾病有科學(xué)而系統(tǒng)的理解，消除不良情緒并以積極的態(tài)度做出反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。同時(shí)，細(xì)節(jié)管理模式是一種以標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果和管理為指導(dǎo)的護(hù)理方法，具有較高的安全性〔5〕。通過(guò)在透析前、透析中和透析后的詳細(xì)管理，護(hù)理工作更具針對(duì)性，具有可預(yù)測(cè)性和可行性〔6〕。本文擬探討細(xì)節(jié)管理在血液透析患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院收治的于腎內(nèi)科行血液透析治療的尿毒癥患者100例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為A組和B組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情較穩(wěn)定，血液透析治療>3個(gè)月；②患者知情同意且接受隨訪，隨訪期間存活。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他器官嚴(yán)重疾病者，②治療依從性差者，③精神障礙史患者。為了避免組間差異，其中A組為2018年1～12月予常規(guī)護(hù)理，B組2019年1～12月在此基礎(chǔ)上予細(xì)節(jié)管理。患者年齡36～67歲，平均(42.0±6.3)歲。兩組患者的一般資料(包括年齡、性別、身高、體重、病程、一般狀況、治療方案、家庭條件、婚姻狀況、透析時(shí)間長(zhǎng)短等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

A組采用常規(guī)護(hù)理，具體包括：入院指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)生命體征，并發(fā)癥預(yù)防等。B組在A組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用細(xì)節(jié)管理，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，討論并制定護(hù)理干預(yù)措施和評(píng)估指標(biāo)，并提交給專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施，包括：①透析前護(hù)理：血液透析前，護(hù)理人員應(yīng)注意選擇彈性良好、粗而直的血管進(jìn)行穿刺。一些患有終末期糖尿病腎病的患者尚未了解血液透析治療。為了改善血液透析治療患者的協(xié)調(diào)性，護(hù)士應(yīng)根據(jù)晚期腎病患者的病情解釋其發(fā)病機(jī)理、常見(jiàn)并發(fā)癥和血液透析治療方法。在血液透析治療過(guò)程中，護(hù)理人員需要注重對(duì)穿刺血管的管理，盡可能地一次性成功穿刺，以減輕終末期腎病患者的痛苦〔7〕。②健康教育：向患者解釋有關(guān)疾病的知識(shí)，并以各種易于理解的方式向患者及其家屬解釋其原理、目的、治療、危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。讓家人積極配合患者護(hù)理和相關(guān)治療。組織患者參加健康知識(shí)講座，并使用不同的教學(xué)方法使患者能夠正確治療疾病。③心理管理：大多數(shù)患者在長(zhǎng)期血液透析下會(huì)有不同程度的不良情緒，依從性差且態(tài)度消極。在此基礎(chǔ)上，護(hù)理人員應(yīng)為患者提供適當(dāng)?shù)男睦碜稍?，使患者充分了解血液透析?duì)疾病發(fā)展的重要性，消除不良情緒，并積極配合護(hù)理和治療。護(hù)理人員應(yīng)盡快與患者溝通，了解其不良情緒的具體情況，并從家人那里了解患者的家庭環(huán)境，然后進(jìn)行咨詢工作。首先，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的治療水平，減輕疾病引起的恐懼，減輕患者的身心負(fù)擔(dān)。每周透析不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了他們的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。護(hù)士必須耐心、細(xì)致、和諧地為患者講解，對(duì)存在不良心理狀態(tài)的患者進(jìn)行及時(shí)的糾正。護(hù)士和患者之間建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者保持健康的心態(tài)并增加治療的依從性。④透析中細(xì)節(jié)管理：穿刺血管時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嘗試一次成功穿刺，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)最好不要在同一血管上，以免影響血液循環(huán)。護(hù)理人員應(yīng)注意保護(hù)患者的血管，告訴患者不要大力移動(dòng)瘺管部位，以防休息時(shí)壓迫四肢內(nèi)側(cè)，并確保瘺管皮膚清潔。護(hù)理人員在患者進(jìn)行血液透析過(guò)程中，必須注意觀察患者是否不舒服，存在異常情況需要及時(shí)處理〔8〕。⑤透析后細(xì)節(jié)管理：為防止血液透析后出現(xiàn)高血壓和血管并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)消除患者的疑慮，耐心地解釋血液透析后發(fā)生高血壓的原因，建議患者改變不良習(xí)慣，采取正確的飲食方式，并正確生活休息，嚴(yán)格控制患者的血壓水平。護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者按照醫(yī)生的指示及時(shí)服藥，并與醫(yī)生合作進(jìn)行降壓治療。護(hù)理人員應(yīng)防止患者發(fā)展為低血壓，提醒患者控制體重，防止迅速增重的情況發(fā)生。⑥出院指導(dǎo)：要求主管護(hù)士為患者實(shí)施出院教育和用藥指導(dǎo)。解釋服用相關(guān)藥物的目的，教患者學(xué)習(xí)如何判斷瘺管是否通暢；局部瘺管穿刺后的正確治療會(huì)引起局部出血，血腫和炎癥；避免進(jìn)行任何會(huì)影響四肢循環(huán)的手術(shù)；囑患者經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，應(yīng)適當(dāng)服用降壓藥以確保血液供應(yīng)，否則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺栓塞和閉塞。⑦飲食護(hù)理：囑患者盡量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，如多食雞蛋、瘦肉、牛奶等。可添加少量植物蛋白，如豆腐。進(jìn)食易于消化、清淡且易于排便的食物。避免油膩、辛辣食物，少食多餐，選擇低鹽、低脂、低膽固醇的食物。引導(dǎo)患者限制鹽的攝入量，并保持水和電解質(zhì)的平衡。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理后1個(gè)月比較兩組的自我效能感，采用一般自我效能量表(General Efficacy Scale，GSES)評(píng)估兩組患者干預(yù)后的自我效能情況。該量表采用4分制，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～4分。得分越高、自我效能感越強(qiáng)。②護(hù)理后1個(gè)月比較兩組護(hù)理后患者生活質(zhì)量情況，采取生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(QOL-C30)來(lái)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包含軀體功能評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、社會(huì)功能評(píng)分和情緒功能評(píng)分。每個(gè)項(xiàng)目為4個(gè)維度。滿分為100分，分值高生存質(zhì)量佳。③護(hù)理后1個(gè)月比較兩組抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)的評(píng)分情況。該表為應(yīng)激反應(yīng)抑郁和焦慮的相關(guān)指標(biāo)。隨訪1個(gè)月時(shí)發(fā)放調(diào)查評(píng)分表對(duì)兩組進(jìn)行比較，所有隨訪表均回執(zhí)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SDS評(píng)分>72分為嚴(yán)重，63～72分為中度，53～62分為輕度，<53分為無(wú)；SAS評(píng)分>70分為嚴(yán)重，60～69分為中度，51～59分為輕度，<50分為無(wú)。④護(hù)理后1個(gè)月比較兩組醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量表(Medical Coping Measurement Questionnaire,MCMQ) 評(píng)分情況。該表共20道題，內(nèi)容包括面對(duì)、回避、屈服，對(duì)其應(yīng)對(duì)情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。⑤護(hù)理后1個(gè)月采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)對(duì)兩組患者自我護(hù)理能力進(jìn)行比較。內(nèi)容包括自我護(hù)理概念、自護(hù)責(zé)任感等內(nèi)容，共43個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分為172分。得分高自我護(hù)理能力強(qiáng)。⑥護(hù)理后1個(gè)月患者來(lái)醫(yī)院復(fù)查的兩組患者進(jìn)行疾病知識(shí)認(rèn)知調(diào)查。采用該院自制調(diào)查量表根據(jù)健康教育的內(nèi)容進(jìn)行設(shè)定。包括導(dǎo)管自我保健、飲食、日?；顒?dòng)、皮膚護(hù)理等健康教育內(nèi)容，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題為1～5分，分?jǐn)?shù)高則知識(shí)掌握程度好。45～50分為掌握，35～45分為了解，<35分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的GSES評(píng)分比較

干預(yù)后B組GSES評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的GSES評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者的QOL-C30評(píng)分比較

護(hù)理后A組各項(xiàng)QOL-C30評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的QOL-C30評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者的SDS及SAS評(píng)分比較

護(hù)理后A組SDS及SAS評(píng)分高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的SDS及SAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者的MCMQ評(píng)分比較

護(hù)理后的B組面對(duì)評(píng)分高于A組，回避及屈服評(píng)分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的MCMQ評(píng)分比較(分，

2.5 兩組患者的ESCA量表評(píng)分比較

護(hù)理后A組ESCA量表評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的ESCA量表評(píng)分比較(分，

2.6 兩組患者的知識(shí)掌握程度比較

B組知識(shí)掌握程度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的知識(shí)掌握程度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 CRF的護(hù)理

CRF主要治療方法是血液透析，在實(shí)施詳細(xì)管理的過(guò)程中，首先要加深護(hù)理人員對(duì)疾病的了解，從而利用專業(yè)知識(shí)向患者進(jìn)行分析和解釋，減輕患者的壓力，增強(qiáng)治療的信心〔9〕。其次，在CRF護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)宣教，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，總結(jié)常見(jiàn)并發(fā)癥的原因，從而制定護(hù)理策略，采取更加合理有效的方法來(lái)改善。而且這種治療方法往往需要很長(zhǎng)的時(shí)間，在治療過(guò)程中，患者較易出現(xiàn)不適癥狀，所以要求護(hù)理人員提高專業(yè)知識(shí)以及職業(yè)素養(yǎng)來(lái)為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)〔10〕。

3.2 細(xì)節(jié)管理

細(xì)節(jié)管理是指識(shí)別、分析、補(bǔ)充、完善、擴(kuò)展的護(hù)理路徑模式，而不是實(shí)施管理策略，這可以提高整體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理工作本身是一項(xiàng)相對(duì)苛刻的工作〔11-12〕。在實(shí)踐中，如果要做好護(hù)理工作，就必須加強(qiáng)詳細(xì)的管理，可以大大提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。細(xì)節(jié)管理是一種新型的護(hù)理措施。其主要護(hù)理方向是規(guī)范管理。在特定的護(hù)理工作中，可以精確到每個(gè)細(xì)節(jié)，以確?；颊攉@得更詳細(xì)的護(hù)理服務(wù)〔13〕。

3.3 細(xì)節(jié)管理的應(yīng)用可提高CRF透析患者的自我效能感

護(hù)理人員在護(hù)理工作中根據(jù)CRF患者的具體情況，有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，并通過(guò)合理的方式緩解患者的不良情緒，可以有效提高患者的自我保健水平和能力。由于患有晚期腎病的患者經(jīng)常伴有焦慮、抑郁、絕望和其他不良心理，因此本研究護(hù)理人員需要為患者提供必要的心理護(hù)理，向患者介紹血液透析的作用和優(yōu)勢(shì)，并與患者進(jìn)行溝通，掌握患者情緒不良的主要原因。本研究結(jié)果表明細(xì)節(jié)管理通過(guò)合理的護(hù)理指導(dǎo)提高了患者的治療信心，從而提高了患者的自我效能感。

3.4 細(xì)節(jié)管理的應(yīng)用可提高CRF透析患者的生活質(zhì)量

細(xì)節(jié)管理對(duì)透析患者的心理負(fù)擔(dān)有明顯的作用，在此基礎(chǔ)上通過(guò)健康教育以及對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的社會(huì)支持，來(lái)提高患者的自我護(hù)理能力，本研究結(jié)果得出B組患者在護(hù)理后自我護(hù)理能力明顯優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的A組患者，患者自我護(hù)理能力的提高也可以大大地提高自我效能感，從而提高了生活質(zhì)量。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，這與國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究結(jié)果相似〔14〕。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理可以有效改善透析患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突