掃頻OCT CASIA2測(cè)量白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體與術(shù)后人工晶狀體偏心和傾斜的相關(guān)性

唐玉玲 廖萱 譚青青 錢玖林 周桂梅 蘭長(zhǎng)駿

作者單位：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 川北醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)學(xué)院，南充 637000

人工晶狀體（IOL）的偏心和傾斜對(duì)其光學(xué)性能有負(fù)面影響，尤其是對(duì)于非球面、散光型和多焦點(diǎn)的IOL。IOL的偏心量是指IOL中心相對(duì)于視軸的位移量，傾斜度是IOL相對(duì)于視軸垂直的水平面的偏離角度。IOL的偏心和傾斜會(huì)導(dǎo)致像差增加，如彗差，從而降低視覺(jué)質(zhì)量。目前測(cè)量IOL偏心和傾斜的臨床研究相對(duì)更多，有關(guān)白內(nèi)障患者晶狀體偏心和傾斜的研究較少，同時(shí)根據(jù)白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體與術(shù)后IOL偏心和傾斜的相關(guān)性來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后IOL偏心和傾斜的研究則更少，且大部分研究需將測(cè)量獲得的圖像進(jìn)行二次處理才能得到偏心和傾斜的值，并以瞳孔軸作為參考軸。有研究使用IOL Master 700（德國(guó)Carl Zeiss公司）對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)前晶狀體與術(shù)后IOL的傾斜度和傾斜方向存在一定的相關(guān)性。同時(shí)有研究使用新型掃頻OCT CASIA2（日本Tomey公司）對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體和術(shù)后IOL的偏心和傾斜相關(guān)性進(jìn)行分析，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前晶狀體和術(shù)后IOL的偏心和傾斜均存在一定的相關(guān)性。CASIA2使用角膜地形軸作為測(cè)量偏心和傾斜的參考軸，Zhang等比較了IOL相對(duì)于角膜地形軸、瞳孔軸和光軸的偏心和傾斜，提出角膜地形軸是測(cè)量白內(nèi)障術(shù)后IOL偏心和傾斜的最佳參考軸，最接近于視軸。使用CASIA2測(cè)量值對(duì)國(guó)人白內(nèi)障術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體進(jìn)行相關(guān)性分析較為罕見(jiàn)，而IOL的偏心和傾斜與術(shù)前晶狀體的偏心和傾斜的相關(guān)性問(wèn)題值得更深入的探討。因此，本研究采用掃頻OCT CASIA2測(cè)量白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體和術(shù)后IOL的偏心和傾斜，評(píng)估二者之間的相關(guān)性，探討其臨床應(yīng)用前景。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為白內(nèi)障；②淚膜功能正常；③瞳孔直徑≥3 mm，20 mm＜眼軸長(zhǎng)度＜27 mm；④認(rèn)知能力正常，自愿接受本研究相關(guān)檢查并能按時(shí)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有可能降低視力的眼部病理或神經(jīng)病變，如眼外傷、晶狀體脫位、假性剝脫綜合征、青光眼或眼底病變等；②術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，如后囊膜破裂、中央連續(xù)環(huán)形撕囊不完整或嚴(yán)重的后囊混濁等；③術(shù)后眼壓＞21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④晶狀體混濁程度影響晶狀體偏心和傾斜測(cè)量者。

樣本量經(jīng)公式計(jì)算出至少需要樣本量96眼。連續(xù)納入2020年3—7月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的白內(nèi)障患者109例（157眼，右眼80眼，左眼77眼），其中男44例，女65例，年齡48～88（69.8±9.1）歲，眼軸長(zhǎng)度21.67～26.37（23.65±0.86）mm。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020ER030-1），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用相同的程序進(jìn)行。采用表面麻醉，10:30 方位2.4 mm透明角膜切口，注入黏彈劑，5.5～5.8 mm直徑連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸出晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入SN60WF IOL（美國(guó)Alcon公司），置換黏彈劑后，調(diào)整至IOL居中且襻位置在3點(diǎn)和9點(diǎn)，前房成形后水密角膜切口。

1.2.2 CASIA2檢查 所有受檢者均行白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后常規(guī)檢查。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者使用CASIA2進(jìn)行檢查。晶狀體測(cè)量采用Pre-op Cataract模式，IOL測(cè)量采用Post-op Cataract模式?；颊咴跈z查前均休息5 min，測(cè)量時(shí)注視固視燈；檢查者獲取測(cè)量圖像，確認(rèn)后保存，直接獲取晶狀體和IOL偏心量、偏心方向、傾斜度及傾斜方向等參數(shù)（見(jiàn)圖1）。在白內(nèi)障術(shù)前對(duì)患者散瞳前和使用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本Santen公司）散瞳后的晶狀體分別進(jìn)行連續(xù)3次的測(cè)量，在白內(nèi)障術(shù)后1周時(shí)，再對(duì)患者散瞳前和散瞳后的IOL分別進(jìn)行連續(xù)3次的測(cè)量。

圖1.白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體和術(shù)后IOL的3D效果A：術(shù)前晶狀體的3D效果；B：術(shù)后IOL的3D效果。IOL的光軸（黃色虛線）和視線（藍(lán)色虛線）由內(nèi)置軟件自動(dòng)生成。R，曲率半徑；Front R，晶狀體前表面的曲率半徑；Rs，陡峭軸曲率半徑；Rf，平坦軸曲率半徑；Back R，晶狀體后表面的曲率半徑；Tilt，傾斜；Decent，偏心；LT，晶狀體厚度；LEDia，晶狀體赤道直徑；IOL，人工晶狀體Figure 1.3D effects of preoperative crystalline lens and postoperative IOL in cataract patients.A:3D effects of preoperative crystalline lens in cataract patients;B:3D effects of postoperative IOL in cataract patients.IOL's optical axis (yellow broken line)and line of sight (blue broken line) are automatically generated by built-in software.R,radius of curvature;Front R,radius of curvature of the anterior surface of the lens;Rs,radius of steep axial curvature;Rf,radius of curvature of flat axis;Back R,radius of curvature of posterior surface of crystalline lens;LT,lens thickness;Le-dia,equatorial diameter of lens;IOL,crystalline lens.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

自身對(duì)照研究。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型定量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)證實(shí)其符合正態(tài)分布，以表示。采用配對(duì)

t

檢驗(yàn)比較晶狀體和IOL偏心和傾斜均數(shù)的差異；患者術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體偏心和傾斜的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以0＜

r

＜0.4為低度相關(guān)、0.4≤

r

＜0.7 為中度相關(guān)、0.7 ≤

r

≤1.0 為高度相關(guān)（均

P

＜0.05）。計(jì)算相關(guān)系數(shù)時(shí)，對(duì)3 次測(cè)量結(jié)果使用矢量分析方法（參照Holladay等的方法）得到矢量的平均值。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CASIA2測(cè)量白內(nèi)障患者晶狀體、IOL的偏心和傾斜量

白內(nèi)障患者晶狀體散瞳前偏心為（0.217±0.112）mm，傾斜為（5.017±1.422）°；IOL偏心為（0.245±0.136）mm，傾斜為（5.144±1.345）°。晶狀體散瞳后偏心為（0.220±0.110）mm，傾斜（5.310±1.645）°；IOL偏心為（0.250±0.145）mm，傾斜（5.437±1.646）°。晶狀體和IOL散瞳前后偏心的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=-0.64,

P

=0.525;、

t

=-1.39,

P

=0.167），傾斜的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=-0.79,

P

=0.434;

t

=-0.473,

P

=0.637）。

2.2 白內(nèi)障患者術(shù)后IOL偏心、傾斜與術(shù)前晶狀體的相關(guān)性

分別于術(shù)前術(shù)后測(cè)量白內(nèi)障患者雙眼。

散瞳前，右眼術(shù)后IOL偏心量和術(shù)前晶狀體無(wú)相關(guān)性（

r

=-0.03,

P

=0.793）；術(shù)后IOL偏心軸向（

r

=0.48,

P

＜0.001）、傾斜度（

r

=0.53,

P

＜0.001）、傾斜軸向（

r

=0.36,

P

=0.002）與術(shù)前晶狀體的相同指標(biāo)分別呈正相關(guān)性。散瞳后，白內(nèi)障患者術(shù)后IOL偏心量與術(shù)前晶狀體呈弱相關(guān)性（

r

=0.26,

P

=0.024），術(shù)后IOL偏心軸向（

r

=0.34,

P

=0.004）、傾斜度（

r

=0.56,

P

＜0.001）、傾斜軸向（

r

=0.36,

P

=0.002）與術(shù)前晶狀體相同指標(biāo)分別呈正相關(guān)性。見(jiàn)圖2—5。散瞳前，左眼術(shù)后IOL偏心量與術(shù)前晶狀體無(wú)相關(guān)性（

r

=0.18,

P

=0.129），術(shù)后IOL傾斜度與術(shù)前晶狀體呈中等強(qiáng)度相關(guān)性（

r

=0.44,

P

＜0.001），術(shù)后IOL偏心軸向（

r

=0.62,

P

＜0.001）和傾斜軸向（

r

=0.91,

P

＜0.001）與術(shù)前晶狀體相同指標(biāo)分別呈較強(qiáng)相關(guān)性。散瞳后，術(shù)后IOL偏心量與術(shù)前晶狀體無(wú)相關(guān)性（

r

=0.07,

P

=0.572）；術(shù)后IOL偏心軸向（

r

=0.64,

P

=0.010）、傾斜度（

r

=0.55,

P

＜0.001）、傾斜軸向（

r

=0.93,

P

＜0.001）與術(shù)前晶狀體別呈較強(qiáng)的正相關(guān)性。見(jiàn)圖2—5。

3 討論

正常狀態(tài)下，雙眼的自然晶狀體均向顳下方偏心0.07～0.12 mm，向顳下方傾斜5.1°～5.3°。本研究表明，晶狀體及IOL均有約0.2 mm的偏心和5°的傾斜，晶狀體和IOL的偏心和傾斜在散瞳后均大于散瞳前，偏心的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傾斜的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chen等研究表明，IOL的偏心和傾斜在散瞳前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；考慮為部分患者白內(nèi)障混濁過(guò)重，注視差，測(cè)量時(shí)偏倚較大，且OCT晶狀體圖像輪廓可能不清晰，數(shù)據(jù)重復(fù)性差。Lu等研究發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度和前房深度與晶狀體傾斜度均呈負(fù)相關(guān)；Wang等則發(fā)現(xiàn)青光眼患者或可疑房角關(guān)閉患者眼軸長(zhǎng)度更短，前房深度更淺，同時(shí)晶狀體厚度更厚，晶狀體前表面曲率更大，均可能導(dǎo)致其晶狀體相較于正常者晶狀體更易出現(xiàn)傾斜。柴茜楠等體外實(shí)驗(yàn)表明，偏心主要會(huì)使非球面IOL彗差增加。Holladay等研究表明，非球面IOL的偏心小于0.4 mm，傾斜小于7°，其視覺(jué)質(zhì)量才會(huì)優(yōu)于球面IOL的視覺(jué)質(zhì)量，否則IOL的偏心和傾斜可能會(huì)限制、抵消或改變非球面IOL的優(yōu)點(diǎn)。

IOL植入眼內(nèi)后不可避免地存在一定程度的偏心和傾斜，功能性IOL特別是多焦點(diǎn)人工晶狀體（Multifocal intraocular lens,MIOL）對(duì)IOL在眼內(nèi)的位置要求更高，如果術(shù)前能夠判斷術(shù)后IOL的位置，則有助于指導(dǎo)IOL的選擇，同時(shí)也有利于預(yù)判術(shù)后患者可能出現(xiàn)的視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題，便于術(shù)前與患者和家屬溝通。因此，有必要進(jìn)行白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體與術(shù)后IOL偏心和傾斜的相關(guān)性研究。

本研究結(jié)果顯示，除偏心量外，不管是散瞳前還是散瞳后，偏心軸向、傾斜度和傾斜軸向術(shù)前晶狀體與術(shù)后IOL相同指標(biāo)均呈正相關(guān)。其中左眼傾斜軸向的相關(guān)性在散瞳前和散瞳后均較好，而傾斜度的相關(guān)性在散瞳前和散瞳后均呈中等強(qiáng)度相關(guān)；而測(cè)量右眼數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，傾斜度在散瞳前后均呈弱相關(guān)，傾斜軸向散瞳前后均呈中等強(qiáng)度相關(guān)。Hirnschall等采用IOLMaster 700測(cè)量62例奧地利白內(nèi)障患者62 眼術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體的傾斜度，發(fā)現(xiàn)二者的傾斜度之間存在較弱的相關(guān)性，傾斜軸向之間存在較好的相關(guān)性，與本研究結(jié)果較為一致。而Wang等同樣采用IOL Master 700測(cè)量65 例美國(guó)白內(nèi)障患者（65 眼），卻顯示白內(nèi)障患者術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體的傾斜度和傾斜軸向的相關(guān)性均較好。原因可能是Wang等的研究納入了更大的眼軸范圍（21.25～33.84 mm），且納入的長(zhǎng)眼軸病例數(shù)多于短眼軸，同時(shí)使用IOL Master 700 測(cè)量時(shí)未進(jìn)行散瞳后的測(cè)量，而本研究納入的眼軸范圍為21.67～26.37 mm，與Hirnschall等的眼軸范圍20.3～26.2 mm更為接近，故研究結(jié)果也更為相似。Chen等研究表明，IOL的偏心與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)，即眼軸越長(zhǎng)，IOL越易發(fā)生偏移；而傾斜卻與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，即眼軸越短，IOL越易發(fā)生傾斜。Lu等使用IOLMaster 700對(duì)眼軸長(zhǎng)度范圍為21.40～37.96 mm的晶狀體傾斜進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體的傾斜和眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，隨著眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)，傾斜度降低，同時(shí)在高度近視眼中，傾斜度會(huì)有更大的差異性，可能會(huì)由于懸韌帶的松弛導(dǎo)致更大的偏心和傾斜。

圖2.白內(nèi)障患者雙眼散瞳前后術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體偏心量的相關(guān)性散點(diǎn)圖A：右眼散瞳前；B：右眼散瞳后；C：左眼散瞳前；D：左眼散瞳后Figure 2.Scatter plot of correlation between crystalline lens and IOL decentration in binoculus.A:Right eye under non-mydriatic condition;B:Right eye under mydriatic condition;C:Left eye under non-mydriatic condition;D:Left eye under mydriatic condition.

圖3.白內(nèi)障患者雙眼散瞳前后術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體偏心軸向的相關(guān)性散點(diǎn)圖A：右眼散瞳前；B：右眼散瞳后；C：左眼散瞳前；D：左眼散瞳后Figure 3.Scatter plot of correlation between crystalline lens and IOL in the axis of decentration in binoculus.A:Right eye under non-mydriatic condition;B:Right eye under mydriatic condition;C:Left eye under non-mydriatic condition;D:Left eye under mydriatic condition.

圖4.白內(nèi)障患者雙眼散瞳前后術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體傾斜度的相關(guān)性散點(diǎn)圖A：右眼散瞳前；B：右眼散瞳后；C：左眼散瞳前；D：左眼散瞳后Figure 4.Scatter plot of correlation between crystalline lens and IOL tilt in binoculus.A:Right eye under non-mydriatic condition;B:Right eye under mydriatic condition;C:Left eye under non-mydriatic condition;D:Left eye under mydriatic condition.

圖5.白內(nèi)障患者雙眼散瞳前后術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體傾斜軸向的相關(guān)性散點(diǎn)圖A：右眼散瞳前；B：右眼散瞳后；C：左眼散瞳前；D：左眼散瞳后Figure 5.Scatter plot of correlation between crystalline lens and IOL in the axis of tilt in binoculus.A:Right eye under non-mydriatic condition;B:Right eye under mydriatic condition;C:Left eye under non-mydriatic condition;D:Left eye under mydriatic condition.

Kimura等使用CASIA2評(píng)估日本白內(nèi)障患者術(shù)后IOL和術(shù)前晶狀體位置的相關(guān)性，在散瞳前和散瞳后，IOL與晶狀體的偏心量呈正相關(guān)，傾斜度有較強(qiáng)的正相關(guān)性。而本研究中，傾斜度的相關(guān)性較好，偏心量卻無(wú)顯著相關(guān)性。造成差異的原因可能有2個(gè)：一是Kimura等納入病例數(shù)較少，采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，故樣本量及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法存在差異，可能造成結(jié)果存在一定差異；二是2項(xiàng)研究均未對(duì)納入的白內(nèi)障患者的白內(nèi)障嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，不能評(píng)估2項(xiàng)研究的晶狀體混濁程度是否相似，該因素可能影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。

Gu等使用CASIA2對(duì)中國(guó)白內(nèi)障患者術(shù)后1周IOL和術(shù)前晶狀體偏心量和傾斜度的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后IOL的偏心與術(shù)前晶狀體的偏心量呈正相關(guān)，但相關(guān)性較弱；術(shù)后IOL與術(shù)前晶狀體的傾斜度呈較強(qiáng)的相關(guān)性。此研究未對(duì)偏心和傾斜的軸向進(jìn)行相關(guān)性分析，但其偏心量和傾斜度的相關(guān)性與本研究結(jié)果較為相似，偏心量的相關(guān)性弱，傾斜度的相關(guān)性較強(qiáng)。

IOL偏心和傾斜對(duì)功能性IOL的影響更大，尤其是MIOL。柴茜楠等體外實(shí)驗(yàn)表明，散光矯正型IOL對(duì)偏心的耐受性與非球面IOL相似，偏心主要會(huì)使彗差增加，散光和三葉草像差的增加較少。He等報(bào)道，MIOL的傾斜度越小，高階像差越小，視覺(jué)質(zhì)量越好；衍射型MIOL對(duì)瞳孔大小的依賴性較小，對(duì)Kappa角和偏心的包容性較高，但傾斜則無(wú)論方向如何，均會(huì)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量造成一定的影響。Zhu等研究則發(fā)現(xiàn)，IOL的傾斜與彗差具有較強(qiáng)的相關(guān)性，會(huì)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量造成一定的影響。故對(duì)選擇功能性IOL的白內(nèi)障患者，更應(yīng)注重患者術(shù)前晶狀體的偏心和傾斜，避免術(shù)后出現(xiàn)較大的偏心和傾斜值，對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量造成較大的影響。

CASIA2測(cè)量白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體的偏心和傾斜在一定程度上可以預(yù)測(cè)術(shù)后IOL的傾斜和傾斜方向，為臨床醫(yī)師術(shù)前選擇IOL類型有一定幫助，選擇更合適的IOL，避免一些類型的功能性IOL因?yàn)槠暮蛢A斜過(guò)大導(dǎo)致的視覺(jué)質(zhì)量下降和視覺(jué)干擾。根據(jù)白內(nèi)障術(shù)前晶狀體及術(shù)后IOL傾斜度及傾斜方向的正相關(guān)性，此研究具有較好的臨床意義，若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)晶狀體有明顯的偏心和傾斜時(shí)，則應(yīng)慎重向患者推薦功能性IOL，避免術(shù)后IOL的偏心和傾斜限制、抵消或改變功能性IOL的優(yōu)點(diǎn)。

除偏心量外，掃頻OCT測(cè)量白內(nèi)障患者術(shù)前晶狀體和術(shù)后IOL的偏心軸向、傾斜度和傾斜軸向均呈正相關(guān)，且傾斜軸向的相關(guān)性最好。在臨床工作中，醫(yī)師可根據(jù)白內(nèi)障術(shù)前晶狀體的偏心和傾斜在一定程度上估計(jì)術(shù)后IOL植入的位置，為患者選擇更合適的IOL。日常生活中，瞳孔大部分時(shí)間處于小瞳狀態(tài)，故小瞳狀態(tài)下的偏心和傾斜對(duì)臨床工作中IOL的選擇更具有指導(dǎo)意義，而小瞳下檢查也更易被患者接受和配合。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

唐玉玲：參與選題、設(shè)計(jì)，實(shí)施CASIA2 檢測(cè)，收集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)處理，撰寫(xiě)論文初稿。廖萱：指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)及研究實(shí)施，修改論文。譚青青：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析，修改論文。錢玖林：實(shí)施CASIA2檢測(cè)，收集數(shù)據(jù)。周桂梅：實(shí)施CASIA2檢測(cè)，收集數(shù)據(jù)。蘭長(zhǎng)駿：課題總體設(shè)計(jì)、資料的分析，修改論文