緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合宮縮抑制劑對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響

嚴(yán)津晶　尹保民

【摘要】 目的：分析比較不同緊急處理方案對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響。方法：選擇2020年10月-2021年3月珠海市婦幼保健院產(chǎn)科收治的68例診斷為宮頸機(jī)能不全的患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。觀察組采用使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合阿托西班治療。對(duì)照組采用不使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合阿托西班治療。比較兩組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、終止妊娠時(shí)間、早產(chǎn)發(fā)生率及流產(chǎn)發(fā)生率等妊娠結(jié)局情況;比較兩組新生兒結(jié)局，包括Apgar評(píng)分、新生兒體重、新生兒住院時(shí)間及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間和終止妊娠時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組早產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組、新生兒體重大于對(duì)照組，新生兒住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組新生兒不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療可明顯改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 宮頸機(jī)能不全 緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 宮頸球囊 宮縮抑制劑 妊娠結(jié)局

Effect of Emergency Cervical Cerclage Combined with Uterine Contraction Inhibitor on Pregnancy Outcome of Patients with Cervical Incompetence/YAN Jinjing， YIN Baomin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： -110

[Abstract] Objective： To analyze and compare the influence of different emergency treatment schemes on pregnancy outcome of patients with cervical incompetence. Method： A total of 68 patients diagnosed as cervical incompetence admitted to the Obstetrics Department of Zhuhai Maternal and Child Health Hospital from October 2020 to March 2021 were selected as the research objects， and they were randomly divided into observation group （n=34） and control group （n=34）. The observation group was treated with emergency cervical cerclage with cervical water bag combined with Atosiban. The control group was treated with emergency cervical cerclage without cervical water bag combined with Atosiban. The pregnancy outcomes such as pregnancy extension time， pregnancy termination time， incidence of premature delivery and incidence of abortion were compared between the two groups. The neonatal outcomes of the two groups were compared， including Apgar score， neonatal weight， neonatal hospitalization time and adverse events. Result： The prolongation time and termination time of pregnancy in the observation group were longer than those in the control group （P<0.05）; the incidence of premature delivery in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）; there was no significant difference in the incidence of abortion between the two groups （P>0.05）; the Apgar score of newborns in the observation group was higher than that in the control group， the weight of newborns was greater than that in the control group， and the hospitalization time of newborns in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of neonatal adverse events in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Emergency cervical cerclage with cervical water bag combined with uterine contraction inhibitor can significantly improve the pregnancy outcome of patients with cervical dysfunction， which is worthy of clinical application.

[Key words] Cervical incompetence Emergency cervical cerclage Cervical balloon Uterine contraction inhibitor Pregnancy outcome

First-author’s address： Zhuhai Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.026

宮頸機(jī)能不全是宮頸平滑肌松弛、宮頸口縮短而導(dǎo)致妊娠期間無(wú)法發(fā)揮子宮頸保護(hù)胎兒作用的一種疾病，目前宮頸口機(jī)能減弱的病因尚不明確[1]。孕婦妊娠期間如果出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，會(huì)因?qū)m頸口無(wú)法承受妊娠組織，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)[2]。有研究顯示，宮頸機(jī)能不全在妊娠期婦女中具有一定發(fā)病率，及時(shí)采取有效的治療干預(yù)措施對(duì)于延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局的作用十分關(guān)鍵[3]。宮頸環(huán)扎是宮頸機(jī)能不全最常用的治療手段，緊急宮頸環(huán)扎是指對(duì)孕前并未診斷宮頸機(jī)能不全，而在孕期篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短至3 cm以下或?qū)m口擴(kuò)展，羊膜囊已脫入頸管內(nèi)者施行的宮頸環(huán)扎術(shù)[4]，目前手術(shù)療效較為確切，但臨床開(kāi)展緊急宮頸環(huán)扎是否使用宮頸球囊還納水囊并未得到統(tǒng)一[5-6]。本研究采用使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合阿托西班治療宮頸機(jī)能不全患者，并與未使用宮頸球囊還納水囊的患者比較，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月-2021年3月在珠海市婦幼保健院產(chǎn)科孕期篩查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的68例宮口擴(kuò)張后確診為宮頸機(jī)能不全的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前未確診宮頸機(jī)能不全;（2）孕周為14～24周;（3）孕期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口擴(kuò)展，寬度>10 mm、宮頸長(zhǎng)度<3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、活動(dòng)性子宮出血等情況;（2）合并宮內(nèi)感染、先天因素導(dǎo)致子宮結(jié)構(gòu)異常;（3）合并嚴(yán)重妊娠疾病，如妊娠期高血壓等;（4）合并其他宮頸結(jié)扎手術(shù)禁忌證。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=34）和對(duì)照組（n=34）。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者和家屬對(duì)本次研究充分了解并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者入院24 h內(nèi)采用使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合阿托西班治療。具體方法如下，（1）術(shù)前0.5 h給予患者阿托西班（生產(chǎn)廠家：海南中和藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153257，規(guī)格：0.9 mL︰6.75 mg）沖擊治療1次，即將6.75 mg醋酸阿托西班注射液使用0.9%氯化鈉注射液5 mL充分混勻后緩慢靜脈推注，推注時(shí)間不低于5 min。（2）使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查、了解宮頸、胎兒胎盤(pán)等情況等，患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。②手術(shù)方法：患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取膀胱結(jié)石位，常規(guī)會(huì)陰及陰道消毒、鋪巾，使用陰道拉鉤充分暴露宮頸。用宮頸鉗鉗夾宮頸四周，在子宮頸與膀胱連接的前緣，鉗夾覆蓋在宮頸基層上膀胱溝處軟組織。如發(fā)現(xiàn)羊膜囊已凸入至宮頸內(nèi)口，則使用cook宮頸擴(kuò)張球囊回納羊膜囊。具體方法：先向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液5～10 mL，然后將球囊輕輕送入宮頸管內(nèi)，再向球囊緩慢注入0.9%氯化鈉注射液，直至球囊管凸起部位到達(dá)宮頸口內(nèi)，使得凸出的羊膜囊回納至宮腔內(nèi)。將可吸收縫線浸濕后進(jìn)行縫合，分別于子宮頸1點(diǎn)方向進(jìn)針，11點(diǎn)方向出針，于子宮頸10點(diǎn)處進(jìn)針，7點(diǎn)處方向出針，再于2點(diǎn)進(jìn)針，5點(diǎn)方向出針，于6點(diǎn)方向處打結(jié)。打結(jié)前調(diào)節(jié)縫線松緊度至宮頸口僅可容小拇指尖即可;使用球囊者打結(jié)前將球囊內(nèi)0.9%氯化鈉注射液緩慢抽出，邊抽出球囊邊打結(jié)。放置導(dǎo)尿管，手術(shù)完畢。要求進(jìn)針部位盡量接近宮頸內(nèi)口水平，進(jìn)針深度要求不突破黏膜層。③術(shù)后處理：預(yù)防或抑制宮縮，術(shù)后使用稀釋濃度為每5 mL包含37.5 mg醋酸阿托西班的注射溶液以300 μg/min的速度連續(xù)靜脈滴注3 h，隨后將滴速降低至100 μg/min繼續(xù)靜脈滴注持續(xù)45 h;密切關(guān)注患者體溫、陰道分泌物及有無(wú)腹痛等;囑患者采取臀高頭低位臥床休息，定時(shí)調(diào)整體位、被動(dòng)按壓下肢肌肉避免產(chǎn)生褥瘡及深靜脈血栓;出院后定期行B超監(jiān)測(cè)宮頸形態(tài)。④拆線時(shí)機(jī)：當(dāng)患者妊娠至37周或出現(xiàn)宮縮、宮內(nèi)感染、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)缺氧等任一不適合繼續(xù)妊娠情況時(shí)，即拆除宮頸縫線。預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療3 d。

1.2.2 對(duì)照組 患者入院24 h內(nèi)采用不使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合阿托西班治療。阿托西班使用方法同觀察組，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)還納羊膜囊的過(guò)程不使用還納水囊，使用紗布?jí)|入宮頸口后使用宮頸鉗緩慢還納，待納入后取出紗布襯墊，注意動(dòng)作輕柔避免破壞羊膜囊，余同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)比兩組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間、終止妊娠時(shí)間、早產(chǎn)發(fā)生率、宮內(nèi)感染發(fā)生率等妊娠結(jié)局情況。（2）對(duì)比兩組新生兒的Apgar評(píng)分、新生兒體重及新生兒住院時(shí)間。Apgar評(píng)分：在新生兒出生后立即對(duì)肌張力、脈搏、膚色、呼吸、刺激反射等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越低表示新生兒窒息越嚴(yán)重;新生兒住院時(shí)間為分娩當(dāng)日至出院當(dāng)日。（3）對(duì)比兩組新生兒不良事件（新生兒肺炎、呼吸窘迫、高膽紅素血癥等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）描述，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）描述，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間和終止妊娠時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組早產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒基本情況比較 觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組、新生兒體重大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組新生兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組新生兒不良事件發(fā)生情況比較 觀察組新生兒不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.221，P=0.040）。見(jiàn)表4。

3 討論

宮頸機(jī)能不全是引起孕婦晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的重要原因之一[7]。宮頸機(jī)能不全的治療目前主要采用宮頸環(huán)扎術(shù)或?qū)m縮抑制劑等方法，其目的主要是延長(zhǎng)孕周以降低流產(chǎn)、胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高新生兒存活率，降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前臨床采取何種手術(shù)方式延長(zhǎng)妊娠，尤其是對(duì)于本次妊娠前無(wú)宮頸機(jī)能不全相關(guān)病史，但在孕期常規(guī)產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全且羊膜囊已突入宮頸管內(nèi)患者，是否使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)存在較大爭(zhēng)議[9-11]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)雖然應(yīng)用于臨床已有一定時(shí)間，但其療效仍然具有爭(zhēng)議[12]。為了分析對(duì)比不同緊急處理方案對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響，本研究采用使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑方法治療宮頸機(jī)能不全患者，并與不使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑進(jìn)行比較。本研究結(jié)果提示緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合宮縮抑制劑方法可以明顯改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局，值得在臨床上加以推廣應(yīng)用。

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)中聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可以通過(guò)球囊回納羊膜囊，優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中胎膜破裂，造成胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)，具有較高的安全性，但球囊擴(kuò)張對(duì)于實(shí)施手術(shù)者的手法技巧具有一定的要求，為避免人工性宮頸擴(kuò)張的發(fā)生，實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生需認(rèn)真結(jié)合陰道超聲結(jié)果應(yīng)用球囊擴(kuò)張[13-14]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)通過(guò)手術(shù)的方式人為增加了宮頸管的張力，恢復(fù)了羊膜囊正常位置和宮頸口的屏障作用及保護(hù)作用，有效組織了宮頸口的縮短及擴(kuò)張，能夠進(jìn)一步發(fā)揮承擔(dān)妊娠后期孕囊重量的作用[15]。宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全唯一的手術(shù)方式，對(duì)于延長(zhǎng)患者孕周、提高新生兒成活率具有積極作用[16]。有研究認(rèn)為，宮頸機(jī)能不全是由先天性子宮結(jié)構(gòu)異常、人工流產(chǎn)術(shù)后、宮內(nèi)感染等多種原因引起[17]，但導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)則與孕婦子宮異常宮縮有密切關(guān)系。妊娠期子宮異常收縮會(huì)加速子宮頸口的擴(kuò)張及縮短，從而直接導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)，大大降低新生兒成活率[17-18]。阿托西班是一種人工合成的肽類(lèi)物質(zhì)，是宮縮抑制劑的代表藥物之一，作為一種β2受體激動(dòng)劑具有良好的解痙作用，在產(chǎn)科治療異常宮縮具有較為廣泛的應(yīng)用，阿托西班進(jìn)入人體后可以與子宮肌層的β2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶從而，降低細(xì)胞外鈣離子濃度，發(fā)揮降低子宮平滑肌收縮的作用，達(dá)到保胎延長(zhǎng)孕周的作用[19-20]。因此，在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)基礎(chǔ)上有效抑制子宮異常收縮，對(duì)于延長(zhǎng)孕周、提高新生兒成活率具有十分重要的意義。本次研究表明，采用使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑的觀察組妊娠延長(zhǎng)時(shí)間和終止妊娠時(shí)間均顯著長(zhǎng)于不使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑的對(duì)照組，觀察組早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者流產(chǎn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組、新生兒體重大于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組新生兒住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;且觀察組新生兒不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。充分說(shuō)明了使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑通過(guò)有效延長(zhǎng)患者孕期，可以極大程度改善新生兒成活率，明顯降低由于發(fā)育不良引起的不良事件發(fā)生率。

綜上所述，使用宮頸球囊還納水囊的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑治療宮頸機(jī)能不全孕婦效果理想，可以顯著延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高新生兒身體素質(zhì)，降低由于發(fā)育不良引起的不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-01-13） （本文編輯：占匯娟）