急診腦卒中患者并發(fā)卒中相關性肺炎的危險因素分析

曾九華

【摘要】 目的：探討急診腦卒中患者并發(fā)卒中相關性肺炎（SAP）的危險因素。方法：以整群抽樣方式選擇2019年3月-2021年6月就診于贛州市人民醫(yī)院的96例急診腦卒中患者為研究對象，分析急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素。結果：急診腦卒中患者SAP發(fā)生率為47.92%（46/96）;并發(fā)SAP組年齡≥65歲、糖尿病、格拉斯哥昏迷（GCS）評分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應用呼吸機占比均高于未并發(fā)SAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組性別、吸煙史、腦卒中部位、高血壓、腦卒中史、腦卒中性質、預防性使用抗生素、使用鎮(zhèn)靜藥物比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;多因素分析顯示，年齡≥65歲[OR=3.548，95%CI（1.239，10.165）]、糖尿病[OR=2.972，95%CI（1.084，8.153）]、GCS評分<9分[OR=3.980，95%CI（1.699，9.322）]、鼻飼治療史[OR=6.988，95%CI（2.805，17.410）]、使用抑酸藥物[OR=11.839，95%CI（4.355，32.188）]、應用呼吸機[OR=5.529，95%CI（1.448，21.115）]是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素（P<0.05）。結論：急診腦卒中患者并發(fā)SAP與年齡、糖尿病、GCS評分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應用呼吸機有關。

【關鍵詞】 急診腦卒中 卒中相關性肺炎 糖尿病 鼻飼治療史 抑酸藥物

Analysis of Risk Factors for Stroke-associated Pneumonia in Patients with Acute Stroke/ZENG Jiuhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of stroke-associated pneumonia （SAP） in patients with acute stroke. Method： A total of 96 patients with acute stroke admitted to Ganzhou People’s Hospital from March 2019 to June 2021 were selected as the study subjects by cluster sampling method， and the risk factors of SAP in patients with acute stroke were analyzed. Result： The incidence of SAP in patients with acute stroke was 47.92% （46/96）; the proportions of age ≥65 years old， diabetes， Glasgow coma scale （GCS） score <9 points， history of nasal feeding treatment， use of acid-suppressing drugs， and use of ventilator in SAP group were higher than those in non-SAP group， with statistical differences （P<0.05）; there were no statistical differences between the two groups in gender， smoking history， stroke location， hypertension， stroke history， stroke nature， preventive use of antibiotics， and use of sedative drugs （P>0.05）; multivariate analysis showed that age ≥65 years [OR=3.548， 95%CI （1.239， 10.165）]， diabetes [OR=2.972， 95%CI （1.084， 8.153）]， GCS score <9 points [OR=3.980， 95%CI （1.699， 9.322）]， history of nasal feeding treatment [OR=6.988， 95%CI （2.805， 17.410）]， use of acid-suppressing drugs [OR=11.839， 95%CI （4.355， 32.188）]， use of ventilator [OR=5.529， 95%CI （1.448， 21.115）] was a risk factor for SAP in patients with acute stroke （P<0.05）. Conclusion： SAP in patients with acute stroke is related to age， diabetes， GCS score， history of nasal feeding， use of acid-suppressing drugs and use of ventilator.

[Key words] Acute stroke Stroke-associated pneumonia Diabetes History of nasogastric feeding Acid-suppressing drugs

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.024

腦卒中是成年人致殘的首要原因，也是我國第一死亡原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點[1]。部分急診腦卒中患者會發(fā)生卒中相關性肺炎（SAP），進而影響神經功能恢復，可使病情進一步加重，延長住院天數(shù)，醫(yī)療費用和家庭護理費用相應增加[2-3]。SAP與急診腦卒中患者的神經功能恢復不良、死亡率增加關系密切，分析急診腦卒中患者并發(fā)SAP相關危險因素，有助于臨床早期識別高?；颊撸皶r制訂相應的防治措施干預，對于預防SAP發(fā)生具有重要意義。本研究對就診于贛州市人民醫(yī)院的96例急診腦卒中患者臨床資料進行統(tǒng)計分析，探討急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素，旨在為今后護理對策制訂提供參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以整群抽樣方式選擇2019年3月-2021年6月就診于贛州市人民醫(yī)院的96例急診腦卒中患者為研究對象。納入標準：腦卒中符合《中國腦血管疾病分類2015》內診斷標準[4];腦卒中發(fā)病后72 h內入院;病歷資料完整。排除標準：肺結核;腦卒中發(fā)病前存在肺部感染;既往有慢性支氣管炎病史;肺不張;入院24 h內死亡者;肺栓塞;肺部腫瘤;非感染性肺間質病。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 以調查問卷方式收集入組患者資料，如吸煙史（1包/d，且持續(xù)2年以上）、糖尿病、鼻飼治療史、性別、腦卒中部位、高血壓、年齡、腦卒中史、格拉斯哥昏迷（GCS）評分、腦卒中性質、預防性使用抗生素、使用抑酸藥物、應用呼吸機、使用鎮(zhèn)靜藥物、SAP發(fā)生情況等。依據(jù)《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》中相關標準判斷患者是否發(fā)生SAP[5]。

1.3 調查問卷的質量控制 （1）設計階段查閱國內外大量參考文獻并結合有關專家的意見，嚴格遵循問卷設計原則和方法設計、修改問卷。（2）為確保數(shù)據(jù)資料的科學性和真實性，調查人員用統(tǒng)一指導與詳細告知患者或家屬調查目的、意義、保密性等，征得其同意后發(fā)放問卷，原則上由患者獨立填寫問卷，對于無法填寫者，可由調查人員逐一閱讀，按照患者或家屬回答代填寫。問卷當場回收，剔除重復或遺漏等不合格問卷，雙人核對后錄入Excel數(shù)據(jù)庫，匯總資料，實施整理。共發(fā)放問卷97份，有效回收96份，有效回收率為98.97%（96/97）。

1.4 觀察指標 分析急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急診腦卒中患者并發(fā)SAP現(xiàn)狀 急診腦卒中患者SAP發(fā)生率為47.92%（46/96）。

2.2 急診腦卒中患者并發(fā)SAP的單因素分析 將46例并發(fā)SAP患者設為并發(fā)SAP組，將其余50例患者設為未并發(fā)SAP組。并發(fā)SAP組年齡≥65歲、糖尿病、GCS評分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應用呼吸機占比均高于未并發(fā)SAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組性別、吸煙史、腦卒中部位、高血壓、腦卒中史、腦卒中性質、預防性使用抗生素、使用鎮(zhèn)靜藥物比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 急診腦卒中患者并發(fā)SAP的多因素分析 以并發(fā)SAP為應變量，單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標為自變量進行賦值，具體如下，年齡（<65歲=0，≥65歲=1）、糖尿?。o=0，有=1）、GCS評分（≥9分=0，<9分=1）、鼻飼治療史（無=0，有=1）、使用抑酸藥物（無=0，有=1）、應用呼吸機（無=0，有=1）。多因素分析顯示：年齡≥65歲、糖尿病、GCS評分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應用呼吸機是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

SAP是急診腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與腦卒中后吞咽困難、腦卒中誘導的免疫機制、神經源性肺水腫等因素有關，可引起住院時間延長、醫(yī)療費用增加等，是導致患者死亡的高危因素[6-7]。臨床應針對SAP發(fā)生的相關危險因素制訂干預措施，以改善患者預后。

鄧毫斌等[8]研究顯示，年齡≥65歲、吞咽障礙、吸煙、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥10分、基礎肺部疾病、意識障礙、糖尿病、低蛋白血癥、心房纖顫與急性腦卒中相關性肺炎發(fā)生有關。本研究結果顯示，年齡≥65歲、糖尿病、GCS評分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應用呼吸機是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素，與上述研究結果相似。分析原因在于：（1）高齡患者生理性吞咽功能明顯減退，增加誤吸風險;且患者機體免疫功能明顯減退，呼吸道機械屏障作用削弱，黏膜清除分泌物和纖毛擺動能力、咳嗽反射靈敏度明顯降低，易并發(fā)SAP[9-10]。高齡患者多伴有肺間質水腫和肺纖維化，影響肺換氣功能，加上患者常合并呼吸、心血管、內分泌等多系統(tǒng)疾病，腦卒中患病后會大量釋放兒茶酚胺，易出現(xiàn)腦心綜合征，增加肺水腫、心力衰竭、呼吸道分泌物等，也會增加SAP發(fā)生可能性[11-12]。（2）糖尿病患者體內長期處于高血糖狀態(tài)，會影響紅細胞攜氧能力和變形性，加重肺部循環(huán)障礙，且高血糖會抑制白細胞的吞噬功能，影響抗體形成，機體免疫功能明顯降低，不利于細胞的清除和殺滅，高血糖還可為細胞生長、繁殖提供有利環(huán)境，易并發(fā)SAP[13-14]。腦卒中后應激反應可促使糖尿病患者分泌升糖激素，加重胰島素抵抗，增加控制機體血糖水平難度，且感染后控制難度較大，會延長患者住院時間。同時糖尿病可誘發(fā)肺部微血管病變，降低肺彌散功能，易引起呼吸道局灶性免疫功能缺陷，抵抗病原菌侵襲能力降低，增加SAP發(fā)生風險[15-16]。（3）昏迷者神經功能缺損相對嚴重，外周免疫功能下降，且中樞性呼吸功能受抑制，呼吸道保護反射、咳嗽反射與吞咽減弱，呼吸道內分泌物難以清除，易墜積形成肺炎而并發(fā)SAP[17]。（4）鼻飼會對食管上、下括約肌解剖完整性造成影響，降低舌咽肌內收反射敏感性，且胃管插入會影響食道下段括約肌關閉、收縮，進一步增加一過性食管下括約肌松弛頻率，均可增加誤吸、胃內容物返流可能性，增加SAP發(fā)生概率[18-19]。（5）臨床常使用抑酸藥物預防急診腦卒中患者發(fā)生應激性潰瘍，但抑酸藥物可降低胃液酸度，促使胃液殺菌能力下降，增強胃內革蘭陰性桿菌繁殖能力，易經胃逆蠕動在口腔部定植。而腦卒中患者多伴有咳嗽反射減弱或吞咽困難，經胃逆向蠕動細菌可反流至口咽，易被誤吸進入下呼吸道，增加SAP發(fā)生風險[20-21]。（6）呼吸機使用需建立人工氣道，破壞呼吸道的自然屏障，氣道防御功能明顯降低，為病原微生物的侵入和遷移提供通道，且氣道正常黏膜結構也會受到損傷，易導致肺水腫，排痰難度明顯增加，增加SAP發(fā)生可能性。

根據(jù)以上危險因素，可采取以下干預措施：（1）臨床加強營養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情選擇腸內營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。對于鼻飼者需定期檢查其位置，若患者存在胃癱、幽門梗阻、誤吸、食管反流等情況，可采用幽門后置管喂養(yǎng)，并抬高床頭30°～45°，避免誤吸，預防患者發(fā)生肺炎。若胃殘留量>100 mL時，可停止鼻飼治療，若持續(xù)>24 h，可改為鼻腸管鼻飼，縮短鼻飼治療時間。（2）定期清除患者口鼻腔和氣道內分泌物，且對于昏迷、咳嗽反射減弱者實施吸痰操作，確保氣道通暢，預防病原菌墜積而形成肺炎。（3）定期監(jiān)測血糖水平，遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，嚴格控制血糖水平在合理范圍內。（4）對于使用呼吸機患者可實施氣道濕化、氣囊壓力監(jiān)測、氣囊上滯留物吸引等處理，并定期消毒病房、加強無菌操作管理，預防病原菌定植，減少感染發(fā)生。

綜上所述，年齡≥65歲、糖尿病、GCS評分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應用呼吸機是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險因素。

參考文獻

[1]石彥杰，鄭惠，王二玲，等.ICU老年腦卒中患者卒中相關性肺炎危險因素以及單核細胞HLA-DR預測價值分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2018，17（1）：51-54.

[2]高正偉，歐陽萍，趙婧，等.腦卒中相關性肺炎的危險因素分析及早期預警評分對病人預后的預測價值[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2019，17（20）：3208-3211.

[3]呂喆，李峰，孫偉，等.中老年卒中相關性肺炎危險因素分析及病原菌分布[J].臨床誤診誤治，2018，31（5）：77-82.

[4]中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦血管疾病分類2015[J].中華神經科雜志，2017，50（3）：168-171.

[5]中國卒中學會急救醫(yī)學分會，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會卒中學組，中國老年醫(yī)學學會急診醫(yī)學分會，等.卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）[J].中國急救醫(yī)學，2019，39（12）：1135-1143.

[6]楊艷麗，羅國剛，丁強萌.卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的相關性關系[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2019，17（23）：3823-3825.

[7]王瑜元，趙娟，白玉龍.腦卒中住院康復患者卒中相關性肺炎危險因素分析[J].華西醫(yī)學，2019，34（5）：509-514.

[8]鄧毫斌，伍大華.急性腦卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].卒中與神經疾病，2018，25（5）：583-585，589.

[9]徐秋霜.老年腦卒中相關性肺炎（SAP）的病原菌特點及其危險因素分析[J].卒中與神經疾病，2017，24（4）：338-341.

[10]項美玲，譚九根，謝建平，等.卒中相關性肺炎的病原學特點及危險因素分析[J].浙江醫(yī)學，2019，41（8）：772-775，779.

[11]崔穎.老年急性缺血性卒中相關性肺炎的易患因素及其對預后的影響[J].浙江醫(yī)學，2017，39（13）：1116-1117.

[12]孫悅，陳義彤，李星，等.缺血性卒中相關性肺炎危險因素分析[J].中國卒中雜志，2021，16（4）：366-370.

[13]賀玉婷，吳波.卒中相關性肺炎的危險因素研究[J].華西醫(yī)學，2021，36（5）：638-642.

[14]孔玉明，李治璋，岳蘊華.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者并發(fā)卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].中風與神經疾病雜志，2021，38（8）：693-695.

[15]肖孝勇，黃振華，劉志豪，等.卒中相關性肺炎患者臨床特征及危險因素的回顧性研究[J].熱帶醫(yī)學雜志，2019，19（1）：50-54.

[16]李海燕，戴繽，沈光莉，等.急性腦出血并發(fā)相關性肺炎的臨床特點及危險因素分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（3）：274-277.

[17]南鶴，黃丹.老年腦卒中相關性肺炎患者的病原菌分布現(xiàn)狀危險因素及護理措施[J].國際護理學雜志，2021，40（15）：2745-2747.

[18]張麗潔，丁勝，薇薇，等.卒中相關性肺炎的危險因素分析[J].徐州醫(yī)科大學學報，2019，39（6）：442-446.

[19]陽競，胡海.腦卒中相關性肺炎患者多重耐藥菌感染病原學特點與相關因素分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2018，17（13）：1400-1403.

[20]秦付繞，魏小然，王田田.卒中相關性肺炎致病危險因素分析及護理干預[J].臨床心身疾病雜志，2018，24（2）：203-205.

[21]任向利，任向杰，白玉，等.卒中相關性肺炎臨床特點及危險因素分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2021，33（1）：44-48.

（收稿日期：2021-12-22） （本文編輯：占匯娟）