削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應(yīng)用

雷德會(huì) 鄒擁軍 張曉玲

[摘要]目的：探討削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果。方法：選擇筆者醫(yī)院2018年10月-2020年8月收治的足踝部軟組織損傷患者106例，按照治療方案分為兩組，對(duì)照組53例采用傳統(tǒng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織，觀察組53例采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織。比較兩組的治療總有效率，圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)區(qū)感覺(jué)功能，踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥，美觀效果滿意度。結(jié)果：觀察組總有效率略高于對(duì)照組，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后觀察組感覺(jué)功能S3+、S4的患者比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前兩組踝關(guān)節(jié)Kofoed量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組Kofoed評(píng)分均顯著升高，并且觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組、觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組美觀效果滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果滿意，能夠加速患者康復(fù)，并且更好地改善患者的術(shù)區(qū)感覺(jué)功能、踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，美觀效果滿意，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]軟組織損傷;足踝部;穿支皮瓣;移植;踝關(guān)節(jié);感覺(jué)功能

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622+.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）05-0045-04

Effects of Thinning Anterolateral Thigh Perforator Flap in the Soft Tissue Reconstruction of Ankle

LEI Dehui1，ZOU Yongjun2，ZHANG Xiaoling1

（1.Department of Foot，Ankle，Shoulder and Elbow;2.Department of Foot and Ankle Surgery，Panzhihua Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Panzhihua 617000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To discuss the therapeutic effect of thinning anterolateral thigh perforator flap in the soft tissue reconstruction of ankle. Methods 106 patients with soft tissue injury of foot and ankle who were admitted to our hospital from October 2018 to August 2020 were selected， they were divided into two groups according to the treatment plan， 53 patients in the control group used traditional anterolateral thigh perforator flap to repair and reconstruct the soft tissue of? foot and ankle，53 cases in the observation group used thinning anterolateral thigh perforator flap to repair and reconstruct the soft tissue of ankle. The total effective rate， operation time， hospitalization， wound healing time， sensory function of the operation area， ankle joint function， complications， aesthetic effect satisfaction of treatment between two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was slightly higher than that in the control group， but there was no significant difference between the groups （P>0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）， and the hospitalization time and wound healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The proportion of patients with sensory function S3+ and S4 in the observation group after operation was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the ankle Kofoed scale scores between the two groups before operation （P>0.05）， and the Kofoed scores in the two groups were significantly increased after operation， and the observation group was significantly higher than the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the control group and the observation group （P>0.05）. The satisfaction of aesthetic effect in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Thinning anterolateral thigh perforator flap in the soft tissue reconstruction of ankle has a satisfactory therapeutic effect， it can accelerate the patient’s recovery， and better improve the patient’s operative area sensory function and ankle joint function， with fewer complications and satisfactory aesthetic effects， it is worth promoting.

Key words： soft tissue injury; foot and ankle; perforator flap; transplantation; ankle; sensory function

足踝部軟組織損傷是脛距關(guān)節(jié)、跗間關(guān)節(jié)及其周?chē)能浗M織（韌帶、肌腱鞘）正常解剖位置發(fā)生微小變化而引起的以疼痛、跛行為癥狀的疾病，包括踝骨、跟骨等組織的骨性損傷，還包括跟腱損傷等軟組織損傷[1]。足踝部承擔(dān)的生理功能及各部位特殊的解剖，一旦受損可能導(dǎo)致足踝部出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動(dòng)困難，影響人體正常的站立、行走等，進(jìn)而影響足踝部乃至整個(gè)下肢動(dòng)能，需要積極治療，否則嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[2-3]。足踝部的皮膚較菲薄，皮下軟組織少，發(fā)生軟組織損傷后的創(chuàng)面常伴有肌腱及骨組織等外露，容易感染壞死，通常都需要皮瓣移植術(shù)修復(fù)，以恢復(fù)損傷區(qū)的外觀和功能[4-5]。有研究提示隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，穿支皮瓣越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床并得到醫(yī)患認(rèn)可，但因游離皮瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、顯微技術(shù)要求也高，處理不當(dāng)容易發(fā)生皮瓣臃腫、皮瓣壞死[6]。因此如何更好地進(jìn)行足踝部軟組織重建一直是研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)，也正是基于此本研究探討削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2018年10月-2020年8月收治的足踝部軟組織損傷患者106例，采用傳統(tǒng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織的53例作為對(duì)照組，采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織的53例作為觀察組。對(duì)照組中男性29例，女性24例;年齡24～57歲，平均（43.9±4.0）歲;車(chē)禍外傷22例，墜落傷18例，絞傷7例，其他6例;病程2～31 h，平均（7.2±2.3）h。觀察組中男性27例，女性26例;年齡25～56歲，平均（44.1±4.3）歲;車(chē)禍外傷24例，墜落傷19例，絞傷6例，其他4例;病程2～29 h，平均（7.0±2.6）h。兩組患者的一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②符合第9版《外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];③均在發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行足踝部軟組織修復(fù);④知情同意研究?jī)?nèi)容且所需臨床資料齊全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎疾病;②凝血功能異?；颊?③各種原因?qū)е碌慕涣髡系K患者;④?chē)?yán)重皮膚病或過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織。受區(qū)常規(guī)徹底清創(chuàng)，患者進(jìn)行全身麻醉，切除損傷和壞死組織時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)、血管，分離脛前、后動(dòng)脈及隱靜脈，準(zhǔn)備吻合血管，探查血管情況，借助超聲檢查定位穿支血管，根據(jù)皮瓣修復(fù)設(shè)計(jì)情況，以穿支血管為蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、保留部分筋膜的情況下逆行切取皮瓣，需要維持蒂部2 cm、長(zhǎng)5 cm并且均帶皮橋2 cm，夾閉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性后轉(zhuǎn)移皮瓣，肝素鈉生理鹽水灌注，將皮瓣降支主干動(dòng)脈與脛前、后動(dòng)脈吻合，放置引流，受區(qū)縫合，包扎其余創(chuàng)面，修復(fù)完成，回病房后保持溫度適宜，監(jiān)測(cè)皮瓣術(shù)區(qū)情況，常規(guī)術(shù)后體位和功能鍛煉幫助患者康復(fù)。

1.3.2 觀察組：采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織。在對(duì)照組操作基礎(chǔ)上增加皮瓣削薄處理步驟，以皮瓣周緣為起點(diǎn)處理至穿出點(diǎn)附近，穿出點(diǎn)周?chē)霃?.5 cm區(qū)域的脂肪給予保留、以防穿支受損，借助顯微鏡進(jìn)行皮瓣削薄，確定皮瓣血運(yùn)良好后進(jìn)行斷蒂，注意在徹底止血后再進(jìn)行皮瓣供區(qū)闊筋膜修復(fù)，供區(qū)創(chuàng)口不能直接縫合時(shí)可取對(duì)側(cè)大腿刃厚皮片進(jìn)行移植修復(fù)，完成修復(fù)后對(duì)植皮區(qū)進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.4 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：3個(gè)月后比較兩組的圍術(shù)期指標(biāo)情況，治療總有效率，術(shù)區(qū)感覺(jué)功能，踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥，美觀效果滿意度。

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)情況：記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.4.2 療效及判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定療效，顯效為皮瓣成活率>95%，創(chuàng)面完全愈合，肢體功能正常;有效為皮瓣成活率80%～95%，創(chuàng)面部分愈合，肢體功能有所恢復(fù);無(wú)效為皮瓣成活率<80%，創(chuàng)面部分差，肢體功能無(wú)變化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術(shù)區(qū)感覺(jué)功能：S0級(jí)為神經(jīng)感覺(jué)區(qū)域功能完全無(wú)感覺(jué);S1級(jí)為深痛覺(jué)恢復(fù);S2級(jí)為觸覺(jué)、淺痛覺(jué)少部分恢復(fù);S3級(jí)為觸覺(jué)痛覺(jué)恢復(fù)且無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象;S3+級(jí)為兩點(diǎn)分辨覺(jué)少部分恢復(fù);S4級(jí)為感覺(jué)功能正常[9]。

1.4.4 踝關(guān)節(jié)功能：踝關(guān)節(jié)功能Kofoed評(píng)分量表包括疼痛（50分）、功能（30分）、活動(dòng)度（20分），總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明踝關(guān)節(jié)功能越好[10]。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況及發(fā)生率。

1.4.6 美觀效果滿意度：醫(yī)院自制打分表讓患者以無(wú)記名形式提交?？偡?00分，≥90分為非常滿意、60～89分為基本滿意，<60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療效果：觀察組、對(duì)照組的總有效率分別為96.2%、92.5%，觀察組略高于對(duì)照組，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)：兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)區(qū)感覺(jué)功能：術(shù)后觀察組感覺(jué)功能S3+、S4的患者比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 踝關(guān)節(jié)功能：治療前兩組踝關(guān)節(jié)Kofoed量表評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組Kofoed評(píng)分均較治療前顯著升高，并且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥：對(duì)照組出現(xiàn)肌疝1例、嚴(yán)重瘢痕1例、感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，觀察組僅感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.260，P>0.05）。

2.6 美觀效果滿意度：觀察組美觀效果滿意度為94.3%，顯著高于對(duì)照組的79.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3? 討論

足踝面積雖小，卻涵蓋脛腓骨內(nèi)外踝基底部以遠(yuǎn)的所有骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱及足內(nèi)外肌、血管、神經(jīng)等，在身體姿勢(shì)、站立行走、跑步時(shí)將身體重量轉(zhuǎn)移至足部這一過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，能夠保持身體穩(wěn)定度[11-12]。足踝部軟組織缺損大部分由于暴力損傷所致，如車(chē)禍或高處墜落傷、擠壓傷等，本研究中病例多為車(chē)禍外傷、墜落傷、絞傷導(dǎo)致。踝部軟組織損傷后骨、肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織暴露，單純植皮不能滿足上述重要解剖結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)，此外足踝部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、又是關(guān)節(jié)區(qū)，如治療效果不滿意會(huì)嚴(yán)重影響足踝部功能，正確的治療方案非常關(guān)鍵[13-15]。

本研究中將削薄股前外側(cè)穿支皮瓣與傳統(tǒng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)重建足踝部軟組織進(jìn)行比較，雖然在總有效率、并發(fā)癥上未體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，但削薄股前外側(cè)穿支皮瓣方法住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短，而且并未因操作增加了削薄步驟而明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，削薄股前外側(cè)穿支皮瓣方法術(shù)后感覺(jué)功能S3+、S4的患者比例增加，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Kofoed評(píng)分及美觀效果滿意度更高。可能與股前外側(cè)穿支皮瓣可切取面積大并且血運(yùn)豐富，而且不損傷主要血管，可覆蓋上至頭頂、下至足底的所有創(chuàng)面，并以多種形式參與多個(gè)器官的修復(fù)與再造，植皮存活率高有關(guān)[16-17]。楊聰林[18]的研究以30例足踝部軟組織缺損患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的臨床效果理想，治療優(yōu)良率更高，安全性高，外形良好;趙廣躍等[19]也有研究顯示根據(jù)足踝部的解剖特點(diǎn)及功能要求采用削薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損，所有皮瓣完全成活，均未行靜脈移植或二次探查，并且皮瓣覆蓋區(qū)外形美觀，無(wú)臃腫，無(wú)皮瓣壞死發(fā)生，足踝部功能恢復(fù)滿意。以上研究均支持本研究結(jié)果，但只對(duì)削薄股前外側(cè)穿支皮瓣的治療結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，而本研究中還將傳統(tǒng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)方法作為對(duì)照，結(jié)果更具有說(shuō)服力，值得參考借鑒。現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)生活質(zhì)量的要求更高，在修復(fù)目標(biāo)區(qū)域功能的同時(shí)，將外觀損傷降到最低、實(shí)現(xiàn)美容修復(fù)也是重點(diǎn)。削薄股前外側(cè)穿支皮瓣后在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的缺陷，能夠有效避免皮瓣臃腫，有效提升皮瓣存活率，保證療效、安全性的前提下顯著改善了美觀效果[20-21]。但在操作過(guò)程需要注意皮瓣切開(kāi)順序，先內(nèi)后外，而且要保留皮瓣穿支血管周?chē)熃钅ひ苑乐辜○?，削薄時(shí)還要注意適當(dāng)保留供區(qū)、保護(hù)血管不受損傷，削薄完成后密切觀察血運(yùn)。

綜上所述，削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的治療效果滿意，能夠加速患者康復(fù)，并且更好地改善患者的術(shù)區(qū)感覺(jué)功能、踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，美觀效果滿意，值得推廣。

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[收稿日期]2021-01-18

本文引用格式：雷德會(huì)，鄒擁軍，張曉玲.削薄股前外側(cè)穿支皮瓣在足踝部軟組織重建中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：45-48.