點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合超分子水楊酸治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變

劉伊亮 周聰 賀琪 石全

[摘要]目的：原發(fā)性皮膚淀粉樣變現(xiàn)有的治療方案中，沒有一種是可以確保有效或療效足夠令人滿意的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床亟待探求療效良好且副作用小的理想治療方法。方法：對2例原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者予點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合30%超分子水楊酸治療2個(gè)療程。結(jié)果：2例患者在治療2個(gè)療程后中均表現(xiàn)出良好的臨床效果，在治療后1個(gè)月內(nèi)皮膚逐漸修復(fù)，3個(gè)月內(nèi)隨訪無明顯不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。結(jié)論：點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合超分子水楊酸可能是治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變的一種有效方法，值得對其遠(yuǎn)期療效及機(jī)制行進(jìn)一步的臨床研究。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性皮膚淀粉樣變;苔蘚狀淀粉樣變;點(diǎn)陣CO2激光;激光;水楊酸;治療

[中圖分類號]R751.05? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）05-0026-03

Successful Treatment of Primary Cutaneous Amyloidosis by Fractional

CO2 Laser Combined with Supramolecular Salicylic Acid

LIU Yiliang1，2，ZHOU Cong3，HE Qi1，2，SHI Quan1，2

（1.Deptartment of Dermatology，Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，Hubei，China;

2.Hubei Province Academy of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，Hubei，China;3.Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430060，Hubei，China）

Abstract： Objective Among the available therapeutic options for primary cutaneous amyloidosis， none of them is the gold standard which can ensure the effective or satisfactory curative effect. It is urgent to explore the ideal treatment method with good curative effect and little side effect in clinic. Methods Two patients with primary cutaneous amyloidosis were treated with fractional CO2 laser combined with 30% supramolecular salicylic acid for 2 courses. Results Two patients showed good clinical response after 2 courses of treatment. Their skin was repaired gradually within 1 month after treatment， and there was no obvious adverse reaction and recurrence within 3 months of follow-up. Conclusion Fractional CO2 laser combined with supramolecular salicylic acid may be an effective method for the treatment of primary cutaneous amyloidosis， and its long-term effect and mechanism are worthy of further clinical study.

Key words： primary cutaneous amyloidosis; lichen amyloidosis; fractional CO2 laser; laser; salicylic acid; treatment

原發(fā)性皮膚淀粉樣變（Primary cutaneous amyloidosis，PCA）是指在淀粉樣變中，淀粉樣蛋白沉積在既往正常的皮膚內(nèi)，但身體其他器官無受累的一類疾病，多發(fā)于中老年人。本病病程慢，反復(fù)發(fā)作，無自愈傾向，多伴有劇烈瘙癢，皮損部位常有色沉或色減，對患者的生活質(zhì)量及心理健康造成不良影響。目前已確認(rèn)有苔蘚狀淀粉樣變（Lichen amyloidosis，LA）、斑狀淀粉樣變（Macular amyloidosis，MA）、結(jié)節(jié)型皮膚淀粉樣變（Nodular amyloidosis，NA）、異色性皮膚淀粉樣變（Amyloidosis cutisdyschromica，ACD）等多種亞型，臨床以LA和MA最為常見，兩型關(guān)系密切，其組織病理學(xué)特征相似，可同時(shí)并存（稱混合型皮膚淀粉樣變/雙相型淀粉樣變），也可在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療較為困難，以對癥治療為主：如物理治療（如手術(shù)切除、冷凍、激光、皮膚消磨術(shù)、紫外線光療等），也可局部外用藥物治療（如糖皮質(zhì)激素類藥物、卡泊三醇、他克莫司等）或口服藥物治療（如維甲酸類、小劑量環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素等）[1]，盡管PCA存在多種治療方法，但目前臨床上仍沒有一種療法是可以確保有效或療效足夠令人滿意[2]，這給皮膚科醫(yī)師的臨床治療帶來挑戰(zhàn)，促使臨床醫(yī)生不斷探尋治療PCA的最佳方案。在此，本文報(bào)道2例采用點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合超分子水楊酸成功治療PCA的病例，以期為臨床治療PCA提供思路。

1? 病例資料

1.1 病例1：某男，81歲。主因“雙側(cè)小腿起疹瘙癢2年”于筆者科室就診，兩年前起無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢起疹瘙癢，曾予以依巴斯汀片（蘇迪）口服，復(fù)方氟米松乳膏及青鵬軟膏等外擦，梅花針扣刺皮損處等治療，瘙癢均未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓?jīng)常反復(fù)搔抓，皮損逐漸增多加重，自覺瘙癢劇烈，門診以“皮膚淀粉樣變”收治入院。既往有高血壓病史6年余，家族史無特殊。皮膚科檢查：雙側(cè)小腿見片狀分布形狀不規(guī)則的干燥粗糙的暗紅色斑塊，上覆密集綠豆至粟米大小淡褐色半球形丘疹，不融合，表面蠟樣光澤，角化過度，質(zhì)較硬，皮膚增厚伴有色素沉著。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比8.30%，紅細(xì)胞3.11×1012個(gè)/升，血紅蛋白102.0 g/L;免疫功能：免疫球蛋白A 4.75 g/L，補(bǔ)體C3 0.78 g/L;肝腎功能：白蛋白36.8 g/L，白球比1.08，前白蛋白0.18，高密度脂蛋白膽固醇1.14 mmol/L，尿酸492 μmol/L，腎小球?yàn)V過率75.9 ml/min;心肺功能：D二聚體2.31 mg/L;尿糞常規(guī)、電解質(zhì)、總IgE等檢驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常;胸部X線片、肝膽脾腹多普勒彩超檢查未見明顯異常。皮損組織病理檢查示：角化過度，棘層和顆粒層肥厚真皮乳頭層淀粉樣物質(zhì)沉積。臨床診斷：原發(fā)性皮膚淀粉樣變（LA）。

1.2 病例2：某女，67歲。主因“軀干、四肢起疹瘙癢30余年”于筆者科室就診，30余年前起無明顯誘因自雙小腿開始出現(xiàn)群集丘疹，伴明顯瘙癢，抓破后結(jié)痂，逐漸蔓延至軀干和雙上肢，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、心慌、乏力及行動(dòng)受限等特殊不適，自覺皮損灼熱感，曾于湖北省人民醫(yī)院、上海當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不詳）等多院就診，診斷為“皮膚淀粉樣變”。局部皮損曾行冷凍治療，可有好轉(zhuǎn)，但病情易反復(fù)，近1月雙腿皮損瘙癢加重，自覺周身劇癢，門診以“皮膚淀粉樣變”收治入院。既往有糖尿病病史6年余，目前血糖控制可，家族史無特殊。皮膚科檢查：雙下肢可見密集分布粟粒至綠豆大小淡褐色堅(jiān)實(shí)丘疹，呈半球形，互不融合，表面角化過度粗糙質(zhì)硬，覆少許鱗屑，部分皮損表面抓破結(jié)痂;前胸部、肩背部、雙上肢伸側(cè)及腰臀連接處見散在分布的直徑1～3 mm大的褐色斑疹，部分融合成片，輕中度瘙癢。輔助檢查：血尿糞常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、心肺功能、ESR、CRP等結(jié)果未見明顯異常;胸部X線片、肝膽脾腹多普勒彩超檢查未見明顯異。皮損組織病理檢查示：真皮乳頭層淀粉樣蛋白沉積，剛果紅和結(jié)晶紫染色陽性。臨床診斷：原發(fā)性皮膚淀粉樣變（LA+MA）。

2? 治療方法

2.1 病例1：患者的總病程較短、病變部位較局限（主要呈環(huán)狀分布于雙下肢的膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)之間的區(qū)域），診斷為LA，采用點(diǎn)陣激光聯(lián)合30%超分子水楊酸治療后增厚皮損基本恢復(fù)平整，療效理想。

2.2 病例2：患者的雙腿至踝部皮損分布密集，質(zhì)硬、干燥粗糙，瘙癢劇烈，且因長期搔抓，有部分形成苔蘚樣斑塊，診斷為LA，采用點(diǎn)陣激光配合30%超分子水楊酸聯(lián)合治療。該患者肩背、腰臀部及雙上肢處皮損經(jīng)長期糖皮質(zhì)激素類藥物外擦及冷凍等治療后，目前呈成群的1～3 mm大的褐色斑疹，部分融合成片，輕中度瘙癢，臨床診斷考慮MA，僅予30%超分子水楊酸治療。

2.3 點(diǎn)陣激光聯(lián)合30%超分子水楊酸治療具體操作如下：2例患者均在清潔皮損部位后，予5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司，10克/支）涂抹雙腿，以保鮮膜封包30 min，測試麻醉生效后，常規(guī)消毒，采用奇致ML-2030CI 點(diǎn)陣CO2激光治療機(jī)，選擇點(diǎn)陣掃描模式，根據(jù)皮損不同形態(tài)設(shè)置參數(shù)（點(diǎn)陣間距為0.4～0.7 mm，掃描圖形為矩形、正方形及圓形，光斑直徑為5～15 mm，激光輸出形式為脈沖式，微脈沖能量為50～90 mJ）。

激光治療術(shù)后，治療部位可見與掃描圖形一致的淡黃色薄痂，基底淡紅、表面干燥、無滲血滲液等，保持皮損干燥清潔，患處涂抹夫西地酸乳膏（奧絡(luò)，香港澳美制藥 5 g：0.1 g）預(yù)防感染。次日起，開始每隔1～2 d予1次30%超分子水楊酸（博樂達(dá)，上海瑞志醫(yī)藥科技有限公司）治療，持續(xù)1周，具體操作：以純凈水清潔皮損后，將水楊酸凝膠均勻涂抹于皮損部位，持續(xù)輕柔按摩5～10 min，保持其處于濕潤狀態(tài)，觀察皮損處出現(xiàn)紅斑、白霜反應(yīng)后，停留5 min，再以清水擦去藥物，囑患者配合外擦醫(yī)用保濕劑緩解干燥不適。

以上治療1周為1療程，2例患者經(jīng)2個(gè)療程的治療后，皮損較入院前均明顯消退，訴瘙癢明顯減輕。出院1個(gè)月后進(jìn)行門診復(fù)查，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪患者恢復(fù)情況。

3? 隨訪結(jié)果

2例患者術(shù)后皮膚逐漸修復(fù)，無瘢痕形成、皮損加重及色素沉著等不良反應(yīng)發(fā)生，且訴在經(jīng)激光照射的組織周圍、未接觸激光的較薄或丘疹分布較稀疏的皮損部位也出現(xiàn)了皮損消退現(xiàn)象，偶有局部起疹瘙癢不適時(shí)，自行予以止癢藥物外擦可控制，皮損無明顯復(fù)發(fā)加重情況。2例患者治療及恢復(fù)情況見圖1～2。

4? 討論

近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用不同類型的激光（如點(diǎn)陣CO2激光、脈沖染料激光、鉺：YAG激光及調(diào)Q ND：YAG激光等）治療PCA均取得了一定療效，其不良反應(yīng)較小，無一例報(bào)道瘢痕形成，僅少數(shù)幾例病例報(bào)道色素沉著[3]。也有新報(bào)道指出，在已應(yīng)用于治療PCA的幾種激光中，點(diǎn)陣CO2激光的療效是最好的，且優(yōu)于其他物理治療[4-6]。但據(jù)相關(guān)臨床觀察[7]和臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)點(diǎn)陣激光治療后的LA患者仍存在皮損易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前有學(xué)者[8]報(bào)道，在激光術(shù)后聯(lián)合外用藥物治療PCA可提高療效、減少復(fù)發(fā)。因此筆者嘗試在激光術(shù)后24 h內(nèi)即對患者予以30%超分子水楊酸聯(lián)合治療，取得了較為理想的效果，分析原因如下：

點(diǎn)陣CO2激光是為傳統(tǒng)CO2激光機(jī)配備了一種特殊的治療手具，可將CO2激光的輸出形狀改變，使CO2激光作用于靶組織時(shí)變得更加溫和、安全，同時(shí)保留了傳統(tǒng)CO2激光良好的穿透性及凝固止血功能，它被認(rèn)為比傳統(tǒng)CO2激光更有效，更加精準(zhǔn)可控[9]。對于LA的治療，點(diǎn)陣激光可直接穿透至真皮層（研究發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白沉積于真皮上層[10-11]），在機(jī)體靶組織形成多個(gè)垂直的、柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，在瞬間氣化掉苔蘚樣皮損的同時(shí)光熱分解，使周圍組織也出現(xiàn)一些熱改變，未接觸激光區(qū)域會迅速重新填充被消融的組織柱，從而刺激機(jī)體再上皮化[12]，組織內(nèi)膠原細(xì)胞排列新生，使患處皮膚立即展開修復(fù)，這可能可以解釋本研究2例患者均出現(xiàn)未接觸激光區(qū)域的皮損也逐漸好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，同時(shí)因點(diǎn)陣形成的微孔間距較小，在修復(fù)時(shí)上皮細(xì)胞的爬行距離較短，皮膚恢復(fù)也較快[13]。而激光照射后在皮膚形成的通透性微孔，也可增加后續(xù)水楊酸藥物的到達(dá)深度及吸收率。

水楊酸是一種歷史悠久，具有抗炎、剝脫角質(zhì)等作用，臨床廣泛應(yīng)用于各種與角化異常和炎癥有關(guān)疾病的護(hù)理和治療的經(jīng)典成分[14]，臨床已有研究報(bào)道[15]使用超分子水楊酸聯(lián)合阿維A治療PCA取得一定療效，但口服阿維A副作用較大。本研究中2例患者因長期的搔抓刺激，患處皮膚會出現(xiàn)角化異常，皮膚屏障破壞，色素沉著等情況，超分子水楊酸具有良好的角質(zhì)剝脫及雙向角質(zhì)調(diào)節(jié)作用，可改善異常的角質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使增厚的皮膚組織變薄，又可促進(jìn)健康角質(zhì)層的建立及受損皮膚屏障的修復(fù)[16]。同時(shí)它也具有良好的抗炎能力和廣譜殺菌特性[17-18]，可預(yù)防患者大面積激光術(shù)后的皮膚感染，并可有效緩解瘙癢癥狀。關(guān)于水楊酸抗炎止癢的機(jī)制，目前普遍認(rèn)為與其能夠影響花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）的級聯(lián)反應(yīng)有關(guān)，AA存在于生物的細(xì)胞膜上，細(xì)胞膜受到刺激后，在環(huán)氧酶等的作用下生成前列腺素、白三烯等物質(zhì)激活炎癥因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起血管通透性增加、皮膚瘙癢等癥狀，水楊酸在此過程中可抑制前列腺素合成達(dá)到抗炎止癢作用[16-18]。

在本研究中，筆者紀(jì)錄了不同嚴(yán)重程度的PCA患者可以通過點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合超分子水楊酸治愈。2例患者在患病之后，都嘗試了多種治療方式，但均未取得滿意療效，予以點(diǎn)陣激光聯(lián)合水楊酸治療2個(gè)療程后，病情明顯緩解，且在隨訪過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。據(jù)筆者所知，這是第一個(gè)紀(jì)錄點(diǎn)陣激光聯(lián)合超分子水楊酸治療PCA成功的報(bào)道。本方案治療結(jié)果令人滿意，可避免長期使用激素制劑或口服藥物等帶來的不良反應(yīng)及副作用，但目前仍需大樣本量的調(diào)查及更長的觀察周期以進(jìn)一步研究其機(jī)制及遠(yuǎn)期療效。

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[收稿日期]2020-12-02

本文引用格式：劉伊亮，周聰，賀琪，等.點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合超分子水楊酸治療原發(fā)性皮膚淀粉樣變[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：

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