一例貓膀胱結(jié)石伴有腎盂腎炎的診治

于叢爽，朱勝男，陳惠斌，馬玉芳*

（1.福建農(nóng)林大學(xué) 動(dòng)物科學(xué)學(xué)院（蜂學(xué)學(xué)院），福建 福州 350002；2.御寶貝寵物醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361015）

貓下泌尿道綜合征（Feline lower urinary tract disease，F(xiàn)LUTD）是指因尿道感染、飲食不當(dāng)、環(huán)境應(yīng)激等因素引起膀胱、尿道內(nèi)尿液飽和度上升，形成結(jié)晶或結(jié)石刺激泌尿道黏膜，甚至造成尿路堵塞的下泌尿道系統(tǒng)的一組癥候群[1]。臨床上以排尿困難、尿淋漓、血尿、嘔吐為特征，常見(jiàn)于中年、肥胖、絕育后的公貓，公貓因泌尿道較狹窄且存在轉(zhuǎn)折而多發(fā)此病[2-3]。FLUTD依據(jù)是否阻塞尿路分為阻塞型和非阻塞型[4]，阻塞型FLUTD常通過(guò)手術(shù)消石以疏通尿路，非阻塞型FLUTD常通過(guò)導(dǎo)尿法結(jié)合輸液療法以促進(jìn)毒素排出?，F(xiàn)對(duì)一例阻塞型FLUTD（膀胱結(jié)石）伴有腎盂腎炎的診治過(guò)程進(jìn)行論述，以期為臨床FLUTD進(jìn)展提供數(shù)據(jù)參考。

1 病例情況

一只1歲雄性英國(guó)短毛貓（銀漸層），體重4.00 kg，已絕育，驅(qū)蟲(chóng)免疫完全。主訴：病貓近日精神狀態(tài)不佳，食欲減退，體重下降；常做弓背舉尾的姿勢(shì)但無(wú)尿液排出，已有2 d未排尿；就診當(dāng)日在家中出現(xiàn)嘔吐貓糧、未進(jìn)食但吐出黃色液體的情況；來(lái)院前在其他醫(yī)院就診，曾口服阿莫西林克拉維酸鉀片、靜脈推注布托啡諾、皮下注射枸櫞酸馬羅匹坦以消炎、鎮(zhèn)痛、止吐。

2 臨床檢查

病貓?bào)w溫38.6 ℃、心率220次/min、呼吸36次/min；意識(shí)清醒，精神不佳；可視黏膜呈粉紅色；心音節(jié)律正常；觸診腹部膨大、高度緊張，膀胱充盈，腎臟大小無(wú)明顯異常。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

病貓左前肢頭靜脈采血用于血常規(guī)、血液生化檢查。

3.1 血常規(guī)檢查

檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，RBC、HGB、HCT指數(shù)稍有下降，提示機(jī)體存在貧血情況；EOS、LYM指數(shù)下降，提示機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)。

表1 豬腹瀉疾病鑒別診斷

3.2 血液生化檢查

檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，CREA指數(shù)稍有升高，是引起病貓惡心、嘔吐的重要因素，提示病貓腎臟功能受損。

表2 血液生化檢查

4 影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查提示病貓腎臟功能損傷程度，但判斷病貓腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化及尿路阻塞位置還需進(jìn)行影像學(xué)檢查。病貓仰臥保定，B型超聲波掃查其膀胱、腎臟的位置，檢查結(jié)果見(jiàn)圖1～5。結(jié)果顯示，病貓膀胱中度充盈，壁不光滑，腔內(nèi)可見(jiàn)大量強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方無(wú)回聲影像，提示膀胱內(nèi)結(jié)石、膀胱炎、尿路阻塞，如圖1所示；左側(cè)腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，腎盂未見(jiàn)擴(kuò)張（3.5 mm），如圖2、3所示；右側(cè)腎臟腎盂擴(kuò)張明顯（5.6 mm），提示腎盂腎炎，如圖4、5所示。圖6～8為復(fù)查結(jié)果。

圖1 膀胱

圖2 左側(cè)腎臟

圖3 左側(cè)腎盂

圖4 右側(cè)腎臟

圖5 右側(cè)腎盂

圖6 復(fù)查左側(cè)腎臟

圖7 復(fù)查右側(cè)腎臟

圖8 復(fù)查膀胱

5 結(jié)石分析檢查

手術(shù)取出結(jié)石后送至中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院分析檢查。檢測(cè)結(jié)果顯示95%為鳥(niǎo)糞石、5%為磷酸鈣。

6 綜合診斷

主訴病貓食欲不佳、嘔吐、排尿困難，臨床檢查腹圍增大、膀胱充盈，實(shí)驗(yàn)室檢查提示機(jī)體貧血、慢性炎癥反應(yīng)、腎臟功能受損，影像學(xué)檢查提示膀胱內(nèi)結(jié)石、右側(cè)腎盂擴(kuò)張，最終診斷為阻塞型FLUTD（膀胱結(jié)石）伴有腎盂腎炎。

7 治療

7.1 手術(shù)治療

7.1.1術(shù)前麻醉 病貓術(shù)前禁食8 h、禁水6 h，對(duì)其右前肢頭靜脈埋入留置針（24G），靜脈推注布托啡諾（0.5 mg/kg，2.0 mg）用于鎮(zhèn)痛消炎，靜脈推注丙泊酚（5 mg/kg，20 mg）用于誘導(dǎo)麻醉，選擇適宜管型對(duì)病貓進(jìn)行氣管插管，3%異氟烷吸入麻醉并維持麻醉深度，使用乳酸鈉林格注射液（LRS）靜脈恒速滴注。

7.1.2手術(shù)通路 待病貓進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)后，將其行仰臥保定。術(shù)部除毛，5%碘酊噴灑消毒、75%酒精脫碘重復(fù)2次。將大小適宜的創(chuàng)巾覆蓋于已消毒的手術(shù)區(qū)，露出手術(shù)部位，使用手術(shù)刀沿腹白線切開(kāi)皮膚可見(jiàn)充盈的膀胱，顏色、彈性均無(wú)異常，術(shù)者用食指、拇指將膀胱從創(chuàng)口翻出，放置于溫?zé)?.9% Nacl潤(rùn)濕的無(wú)菌紗布上，使用手術(shù)刀從膀胱背側(cè)切開(kāi)膀胱，用無(wú)菌無(wú)齒鑷將結(jié)石取出，待結(jié)石清理完全后，為病貓安置導(dǎo)尿管。

7.1.3安置導(dǎo)尿管 將病貓繼續(xù)行仰臥保定，輕揉陰莖約2 min后向上方及后方拉直，使用潤(rùn)滑劑將無(wú)菌導(dǎo)尿管水推法插入，可見(jiàn)導(dǎo)尿管前、中段明顯有結(jié)晶沉積于管壁，反復(fù)多次使用溫?zé)岬?.9% Nacl從導(dǎo)尿管打入膀胱再抽出。保障尿路通暢后，使用Cushing縫合、Lembert縫合分2層縫合膀胱，并從創(chuàng)口還回腹腔，結(jié)節(jié)縫合皮膚，結(jié)節(jié)縫合固定導(dǎo)尿管。

7.2 藥物治療

住院期間每日治療方案如下：

氨芐西林鈉（30 mg/kg，120 mg）+Nacl（0.9%，0.6 ml），靜脈推注，一日兩次，用于抗菌消炎。

布托啡諾（0.2 mg/kg，0.8 mg），靜脈推注，一日兩次，用于鎮(zhèn)痛、消炎。

乳酸鈉林格溶液+CoB 1 ml，靜脈滴注（20 ml/h），一日一次，用于調(diào)節(jié)機(jī)體水鹽代謝、預(yù)防脫水。LRS用量根據(jù)機(jī)體每日代謝維持量、導(dǎo)出/排出尿量、飲水量計(jì)算，即LRS（ml）=體重（kg）×50 ml/kg+昨日導(dǎo)出/排出尿量（ml）－昨日飲水量（ml）。

甲硝唑（10 mg/kg，40 mg），靜脈滴注，一日一次，用于預(yù)防厭氧菌感染。

氯化銨（尿痛舒）100 mg，口服，一日兩次，用于酸化尿液、溶解結(jié)石、保持尿道通暢。

枸櫞酸馬羅匹坦注射液（1 mg/kg，4 mg），皮下注射，一日一次，用于止吐，病貓不再嘔吐則停止使用。

7.3 飲食調(diào)控

提供冠能成年期貓泌尿道健康全價(jià)處方糧。其中蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)配比均衡易消化，能夠促進(jìn)尿液生成，降低尿液的不飽和度，從而預(yù)防結(jié)石產(chǎn)生，保持泌尿道通暢。

提供充足潔凈的水源。尿閉引起體內(nèi)毒素蓄積，腎臟功能抑制，飲水量的增加可以加速機(jī)體循環(huán)代謝、促進(jìn)毒素排出，還能夠降低尿液中礦物質(zhì)濃度從而預(yù)防泌尿道結(jié)石生成。

8 預(yù)后

治療期間每日監(jiān)測(cè)3次體溫、心率、呼吸，均處于正常范圍，排便正常。食欲情況：第1 d未自主進(jìn)食，第2～5 d少量自主進(jìn)食，第5 d起不再嘔吐，第6 d起食欲恢復(fù)、自主進(jìn)食。排尿情況：第1～3 d導(dǎo)出尿液分別呈血紅色、鮮紅色、粉紅色；第4 d拆除導(dǎo)尿管，尿量正常，排出尿液為正常大團(tuán)狀，呈淡粉色；第5 d起，尿量正常，排出尿液為正常大團(tuán)狀，呈淡黃色。

復(fù)查情況：分別于治療第2 d、第5 d、第8 d復(fù)查血常規(guī)（表1）、血液生化（表2），每日復(fù)查超聲，左側(cè)腎盂始終未見(jiàn)擴(kuò)張，右側(cè)腎盂未進(jìn)一步擴(kuò)張。第8 d復(fù)查各指標(biāo)均處于正常范圍，超聲復(fù)查雙側(cè)腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)良好，如圖6、7所示；膀胱修復(fù)較好，膀胱壁光滑，如圖8所示；病貓痊愈出院，預(yù)后良好。出院30 d后回訪，主訴病貓情況良好。病貓貧血、腎盂腎炎由膀胱結(jié)石、尿路阻塞所引起，故手術(shù)消石、尿路通暢后血常規(guī)指標(biāo)、腎臟超聲影像逐漸恢復(fù)正常。

9 討論

主訴病貓近日排尿困難、嘔吐、體重下降，臨床檢查病貓腹圍增大、膀胱充盈，初步判斷為阻塞型FLUTD。血常規(guī)檢查顯示RBC、HGB、HCT和EOS、LYM下降，表明機(jī)體存在貧血和慢性炎癥；血液生化檢查顯示CREA稍有升高，揭示病貓嘔吐的原因，提示腎臟功能損傷；影像學(xué)B型超聲波檢查顯示膀胱內(nèi)強(qiáng)回聲影像、右側(cè)腎盂擴(kuò)張；結(jié)石分析結(jié)果為鳥(niǎo)糞石/磷酸鈣=19/1。綜上所述，最終診斷為阻塞型FLUTD（膀胱結(jié)石）伴有腎盂腎炎。

鳥(niǎo)糞石和草酸鈣為貓泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)結(jié)石[5]。本例貓所患為鳥(niǎo)糞石，屬堿性結(jié)石，可溶性高，尿液pH＜6.5利于溶解，pH＞6.8利于形成，泌尿道處方糧可將尿液pH控制于6.0～6.4范圍內(nèi)，搭配藥物氯化銨（尿痛舒）酸化尿液，能夠有效預(yù)防鳥(niǎo)糞石形成。而草酸鈣屬酸性結(jié)石，可溶性低，尿液pH對(duì)草酸鈣結(jié)石影響甚微，故通過(guò)藥物和飲食調(diào)節(jié)尿液pH值是預(yù)防結(jié)石的重要方法，能夠有效預(yù)防鳥(niǎo)糞石形成且不會(huì)增加草酸鈣生成風(fēng)險(xiǎn)。

FLUTD嚴(yán)重危害貓泌尿道健康，發(fā)病率約占臨床病例的10%，且阻塞型FLUTD占比28.75%[6-7]。對(duì)于阻塞型FLUTD當(dāng)前以手術(shù)消石為主，并輔以藥物酸化尿液、合理飲食控制尿液pH值，從而預(yù)防結(jié)石形成、保障尿路通暢。氯化銨（尿痛舒）等西藥用于貓泌尿道疾病的治療有良好成效，但存在易產(chǎn)生耐藥性、刺激胃腸道反應(yīng)、治標(biāo)而不治本的問(wèn)題。中醫(yī)治療小動(dòng)物泌尿道問(wèn)題有良好前景，中獸醫(yī)認(rèn)為FLUTD屬淋證，中藥方劑金匱腎氣丸、六味地黃丸、八正散、縮泉丸、排石湯應(yīng)用于犬、貓泌尿系統(tǒng)疾病均取得良好成效[8]；有學(xué)者為患貓口服自擬八正湯結(jié)合針灸療法治療FLUTD取得明顯成效[9]。因此，中西醫(yī)結(jié)合療法有望提高泌尿道疾病治愈率、降低復(fù)發(fā)率[10]。