經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查的階梯式培訓模式

周智恩，梁 震，嚴維剛，周 毅，左宇志，石冰冰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

前列腺癌(prostate cancer, PCa)的發(fā)病率在歐美國家所有惡性腫瘤中位居首位，病死率位居第二[1]。隨著生活水平的提升、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及老齡人口的占比增加，中國PCa的發(fā)病率及病死率也逐漸升高[2]。前列腺活組織檢查(活檢術(shù))(prostate biopsy, PB)是臨床診斷PCa的金標準。目前主要有經(jīng)直腸途徑穿刺和經(jīng)會陰途徑穿刺兩種方式，兩者均在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下進行。以往的研究表明，兩種方式的陽性率差別無統(tǒng)計學意義[3]。 然而在手術(shù)安全性方面，經(jīng)會陰穿刺活檢可顯著降低膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生率，因此已在很多地區(qū)開展[4]。北京協(xié)和醫(yī)院從2003年開始在國內(nèi)率先開展了經(jīng)會陰途徑PB，迄今已完成近萬例手術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗[5]，每年在全國定期開展PB培訓班，吸引了全國各地的同道前來學習。為了使學員能夠快速掌握手術(shù)技巧，盡可能減少并發(fā)癥，進一步縮短學習曲線，本科室進行階梯式培訓模式(stepped teaching model)的可行性研究，以期獲得更好的培訓效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科參加PB培訓班的40名醫(yī)師學員，隨機分為實驗組和對照組兩組，每組20名學員。兩組學員既往均無PB相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗，工作經(jīng)驗及學歷水平?jīng)]有顯著差別。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)培訓模式進行教學。帶教教師示范PB手術(shù)完整流程，學員觀摩。 在實施手術(shù)的過程中，帶教教師會向?qū)W員講述手術(shù)的要點、難點及注意事項，然后指導(dǎo)他們進行模擬訓練，最終讓學員自主完成手術(shù)的全過程。

實驗組采用階梯式培訓模式進行教學。教學方案如下：1)授課：首日進行PB相關(guān)專題講座，內(nèi)容包括：①經(jīng)直腸超聲圖像識別、PB手術(shù)技巧、前列腺解剖學特點及穿刺點位置分布等；②設(shè)備講解：了解并熟悉經(jīng)直腸超聲及前列腺一次性活檢裝置、模板和穿刺架的基本使用方法、使用規(guī)范、方法及注意事項。2)實踐操作教學：次日學員重復(fù)觀看學習帶教老師的具體操作步驟，并使用數(shù)碼設(shè)備進行錄制。3)梳理回顧：將手術(shù)流程分為4步：①患者截石位，置入經(jīng)直腸超聲探頭，將探頭固定在穿刺架上；②術(shù)區(qū)消毒鋪巾，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉(麻醉區(qū)域包括會陰部皮下至前列腺尖部包膜下)；③將定位模板固定在穿刺架上；④使用一次性活檢裝置在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下通過定位模板完成PB。第3天上午則為回顧與整理，由帶教老師通過視頻錄像完成對上述4個步驟的講解、歸納，下午學員在老師的指導(dǎo)下逐步練習具體操作。4)獨立完成操作：最后4 d學員反復(fù)熟練鞏固直至獨立完成操作。期間學員之間可交流心得體會，操作較為流暢、規(guī)范的學員也可以進行示范。

1.3 觀察指標

1周后，對兩組學員進行考評，包括是否能規(guī)范、流暢地獨立完成操作，并記錄完成操作時間。然后讓學員完成教學滿意度問卷調(diào)查，反饋教學滿意度。問卷包括學習效果、教學新穎程度、教學設(shè)計滿意度及總體滿意度4個方面。每個項目從不滿意到非常滿意評分分別記為0～5分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 教學效果對比

前列腺活組織檢查(PB)實踐操作測試中，實驗組20名學員中有18名學員能獨立、規(guī)范、熟練地完成該操作，而對照組只有12名，實驗組獨立完成操作人數(shù)占比高于對照組(P<0.01)。實驗組的平均操作時間為(30.05±4.08)min，對照組為(39.20±6.28)min，實驗組明顯少于對照組(P<0.01)(表1)。

表1 兩組的教學效果對比Table 1 Comparison of teaching effect of the two groups

2.2 教學滿意度對比

實驗組學員對各項教學滿意度的評分分別為(4.60±0.60)、(4.55±0.51)、(4.60±0.50)、(4.60±0.50) 分,均明顯高于對照組的(3.45±0.51)、(3.50±0.51)、(3.45±0.51)、(3.55±0.51)分(P<0.01)(表2)。

3 討論

前列腺癌(PCa)的預(yù)后與其初診時的臨床分期密切相關(guān)。歐洲泌尿外科學會PCa診療指南指出，高危PCa患者進展或轉(zhuǎn)移的風險更大，病死率更高[6]。因此，在早期階段發(fā)現(xiàn)PCa對患者的預(yù)后至關(guān)重要。中國的PCa患者初診即為轉(zhuǎn)移性PCa的比例高達30%[7]，遠高于歐美水平，導(dǎo)致很多患者延誤診治。因此在中國普及前列腺穿刺技術(shù)有助于中國PCa整體診治水平的提升。

目前北京協(xié)和醫(yī)院的PB為門診局麻手術(shù)，均在患者清醒狀態(tài)下進行，因此給臨床教學制造了難度，使得學員的學習周期延長。另外，PB的操作步驟較為繁瑣，而且有較多的注意事項[8]，使得學員在學習中易出現(xiàn)操作不規(guī)范、不流暢等問題。以往的傳統(tǒng)教學模式存在以下不足：1)學員前期未接觸PB相關(guān)操作，對前列腺穿刺的各個步驟和操作流程缺乏整體認識；2)缺乏從理論到實際的過渡，操作中往往丟三落四，容易出現(xiàn)挫敗感；3)學員缺乏前期逐步的訓練積累過程，在實踐操作時由于直接面對清醒狀態(tài)下的患者，容易因為心情過度緊張使手術(shù)難以順利完成；4)教學過程中學員與教學老師難以隨時溝通，存在醫(yī)療隱患，可能影響患者的術(shù)中配合，從而引發(fā)并發(fā)癥和醫(yī)患糾紛。

階梯式教學策略的理論依據(jù)是由美國心理學家Asher提出的[9]。他認為學習就像兒童學母語要經(jīng)歷3個階段：第一階段為語言灌輸階段；第二階段為理解能力初步形成階段；第三階段為語言自我發(fā)展階段。依據(jù)這一理論，階梯式教學法在耳鼻喉科、消化科、口腔頜面外科、泌尿外科的教學中已獲得良好效果，并逐步開始于各大教學醫(yī)院普及[10-13]。

本研究嘗試將階梯式教學法應(yīng)用于前列腺穿刺的教學中，針對不同階段學員因材施教，實施不同的教學策略，讓學員在每個環(huán)節(jié)都目標明確，掌握操作細節(jié)。在逐步學習早期階段，學員們往往可以完成相關(guān)知識和經(jīng)驗的積累，因此到下一個階段時，可以相對容易地鞏固知識、解決問題。經(jīng)過相同時間1周的學習培訓后，90%的實驗組學員(18/20)能獨立進行手術(shù)，而對照組只有60%(12/20)。同時調(diào)查問卷顯示，實驗組學員對4個方面的教學滿意度評分均高于對照組，提示該培訓流程深受學員的歡迎，顯著提高了學習興趣和效率，說明階梯式教學模式在前列腺穿刺培訓中應(yīng)用可有效提高教學效果，增強學員的學習興趣，并提升教學滿意度。

總之，本研究總結(jié)并提出的PB階梯式培訓模式可以規(guī)避傳統(tǒng)教學模式帶來的潛在醫(yī)患糾紛風險，并能充分調(diào)動學員的興趣和積極性，同時教學過程循序漸進，可以使復(fù)雜的學習過程簡單化，縮短學習周期，有助于受訓學員快速、高效地掌握前列腺穿刺手術(shù)技能，值得推廣。

表2 兩組的教學滿意度評分對比Table 2 Comparison of teaching satisfaction score of the two groups