護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生對(duì)緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度

梁思宇，鄭 瑩，葛 楠，曲 璇，李紅滟，王 巍，寧曉紅*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.老年醫(yī)學(xué)科； 3.腫瘤內(nèi)科；4.護(hù)理部;5.內(nèi)分泌科 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) 2014級(jí)，北京 100730)

緩和醫(yī)療/緩和醫(yī)療照護(hù)(palliative care)以終末期患者的癥狀控制為核心和基礎(chǔ)，同時(shí)關(guān)注患者及家屬在心理、社會(huì)、靈性層面上的痛苦，并通過(guò)控制癥狀和有效溝通來(lái)改善終末期患者及家屬的生活質(zhì)量[1]。緩和醫(yī)療的實(shí)施不僅能夠提高各疾病終末期患者的生活質(zhì)量，還能夠提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)終末期照料的積極性[2-5]。

然而，既往對(duì)緩和醫(yī)療實(shí)施滿(mǎn)意度的研究多是從醫(yī)務(wù)工作者或是從患者、患者家屬的視角出發(fā)。醫(yī)方和患方處于醫(yī)患關(guān)系的兩極，單從醫(yī)方或單從患方的角度評(píng)價(jià)緩和醫(yī)療實(shí)施的情況可能因立場(chǎng)不同而產(chǎn)生一定偏頗。調(diào)查學(xué)生對(duì)醫(yī)院和臨床環(huán)境的看法是了解臨床總體情況的重要手段[6-7]。護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生(護(hù)理實(shí)習(xí)生，nursing intern student)是臨床工作環(huán)境中重要的觀察者，調(diào)查學(xué)生對(duì)臨床及教學(xué)中緩和醫(yī)療實(shí)施的看法，不僅能夠相對(duì)客觀地了解照護(hù)的總體情況，還能反映出教育教學(xué)中的問(wèn)題，有助于打造更優(yōu)質(zhì)的臨床工作和教育環(huán)境。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣方法，納入北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理實(shí)習(xí)生126名進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。這些學(xué)生在調(diào)查時(shí)都正在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)，但未接受過(guò)緩和醫(yī)療系統(tǒng)培訓(xùn)。發(fā)放問(wèn)卷126份回收126份，不合格問(wèn)卷0份，有效126份，其中男生7名，女生119名，平均年齡為(20.6±0.8)周歲。研究對(duì)象愿意參與本研究。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具：本研究采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家審定問(wèn)卷的編排布局、各個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)容以及詞語(yǔ)表達(dá)的準(zhǔn)確性，從表達(dá)方式、語(yǔ)義、問(wèn)卷的實(shí)際意義等方面加以完善。基本信息主要包括性別、年齡、民族、宗教信仰、接觸緩和醫(yī)療經(jīng)歷、近期親屬離世經(jīng)歷。調(diào)查學(xué)生接觸緩和醫(yī)療經(jīng)歷使用問(wèn)題“你是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)緩和醫(yī)療”，調(diào)查近期親屬離世經(jīng)歷使用問(wèn)題“過(guò)去5年是否有家人因疾病去世”?；卮稹笆恰保瑒t認(rèn)為存在這一經(jīng)歷。緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)是研究者針對(duì)終末期患者溝通與癥狀控制的基本技能設(shè)計(jì)的分級(jí)題，評(píng)估在與終末期患者和家屬的溝通、與終末期患者和家屬的困難談話(huà)、患者去世后對(duì)患者家屬的照顧、對(duì)終末期患者疼痛管理、疼痛應(yīng)對(duì)教育、疼痛以外的癥狀管理等方面的滿(mǎn)意度，共9個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，非常滿(mǎn)意計(jì)5分，滿(mǎn)意計(jì)4分，不確定計(jì)3分，不滿(mǎn)意計(jì)2分，非常不滿(mǎn)意計(jì)1分。

1.2.2 資料收集：采用問(wèn)卷調(diào)查法，在征得護(hù)理實(shí)習(xí)生所就讀的學(xué)校及本人同意情況下，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行調(diào)查，要求獨(dú)立作答。調(diào)查對(duì)象以無(wú)記名方式自填問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷126份，回收有效問(wèn)卷126份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般特征

研究對(duì)象的年齡范圍為20～21歲，其中94.4%(119/126)為女性，92.1%(116/126)為漢族。84.1%(106/126)表示曾接觸過(guò)緩和醫(yī)療。41.3%(52/126)近期經(jīng)歷親屬離世。

2.2 問(wèn)卷信效度

問(wèn)卷KMO值0.82，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(χ2=924.0688，P<0.001)。問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.93，各因子Cronbach’s α系數(shù)為0.92～0.93，各因子相關(guān)系數(shù)為0.67～0.85。

2.3 緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀滿(mǎn)意度

所有條目中，對(duì)終末期患者疼痛管理滿(mǎn)意度最高，63.5%(80/126)的學(xué)生表示滿(mǎn)意；溝通方面，分別有47.6%(60/126)和46.0%(58/126)的學(xué)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員與終末期患者家屬的日常溝通和困難談話(huà)表示滿(mǎn)意，34.1%(43/126)和35.7%(45/126)的學(xué)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員與患者的日常溝通和困難談話(huà)表示滿(mǎn)意，患者去世后僅有33.3%(42/126)的學(xué)生對(duì)患者家屬的照顧滿(mǎn)意(表1)。

2.4 親人離世經(jīng)歷和接觸緩和醫(yī)療經(jīng)歷對(duì)緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀滿(mǎn)意度的影響

有親人離世經(jīng)歷的護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)終末期照護(hù)的滿(mǎn)意度顯著低于沒(méi)有這一經(jīng)歷的學(xué)生(P<0.01)，在各條目上，除了對(duì)疼痛管理的滿(mǎn)意度差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，過(guò)去5年有家人因疾病去世組對(duì)其余溝通和癥狀控制的滿(mǎn)意度顯著低于沒(méi)有這一經(jīng)歷的學(xué)生。接觸過(guò)緩和醫(yī)療的護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)終末期照料的滿(mǎn)意度顯著低于沒(méi)有接觸過(guò)的學(xué)生(P<0.001)，在所有關(guān)于癥狀控制和醫(yī)患溝通上的滿(mǎn)意度，曾接觸過(guò)緩和醫(yī)療學(xué)生的滿(mǎn)意度均顯著低于沒(méi)有這一經(jīng)歷的學(xué)生(表2)。

3 討論

既往對(duì)緩和醫(yī)療環(huán)境的研究多是從醫(yī)務(wù)工作者或是從患者、患者家屬的視角出發(fā)。本研究創(chuàng)新性地選取了護(hù)理實(shí)習(xí)生這一特殊群體，從醫(yī)患關(guān)系中相對(duì)客觀的一個(gè)維度調(diào)查中國(guó)緩和醫(yī)療實(shí)施的基本情況。調(diào)查學(xué)生對(duì)醫(yī)院和臨床環(huán)境的看法是了解臨床總體環(huán)境的重要手段[6]。這是因?yàn)閷W(xué)生可能會(huì)避諱自己、同齡人和教師所表現(xiàn)出的不專(zhuān)業(yè)行為，但當(dāng)對(duì)周?chē)h(huán)境進(jìn)行評(píng)論時(shí)，這種警惕性就會(huì)相對(duì)放低[6-7]。因此，調(diào)查護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)緩和醫(yī)療實(shí)施的滿(mǎn)意情況，能夠反映出緩和醫(yī)療在臨床環(huán)境中的普及和執(zhí)行情況。

表1 緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀滿(mǎn)意度評(píng)分Table 1 Satisfaction score for palliative care

表2 親人離世經(jīng)歷和接觸緩和醫(yī)療經(jīng)歷對(duì)緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀滿(mǎn)意度的影響Table 2 Death of relatives and knowledge of palliative care effected the satisfaction with palliative

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理實(shí)習(xí)生已經(jīng)擁有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但又未經(jīng)緩和醫(yī)療理論系統(tǒng)培訓(xùn)，能夠從緩和醫(yī)療和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上代表中國(guó)大部分護(hù)理院校培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生對(duì)緩和醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀的看法。在調(diào)查中，護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)患者去世后的家屬支持滿(mǎn)意度是最低的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)地關(guān)注家屬，幫助家屬表達(dá)哀傷情緒，正視親人的離世[8-9]。對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的調(diào)查顯示患者去世后醫(yī)務(wù)人員對(duì)家屬的支持滿(mǎn)意度較低，反映出的是臨床工作和教育中哀傷關(guān)懷和辭世教育的普遍缺位[9]。

緩和醫(yī)療在臨床中實(shí)施的滿(mǎn)意度可能受到多種因素的影響。近期的親屬離世經(jīng)歷以及既往接觸過(guò)緩和醫(yī)療影響護(hù)生對(duì)緩和醫(yī)療實(shí)施的滿(mǎn)意度。這可能是因?yàn)閷?duì)親屬離世有著新鮮記憶的學(xué)生，能夠更好地體會(huì)終末期患者和家屬的感受，而接觸過(guò)緩和醫(yī)療的學(xué)生，了解了更好的終末期照料理念，這些經(jīng)歷都有助于學(xué)生用批判性的精神看待目前的臨床工作。見(jiàn)實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)環(huán)境能夠影響醫(yī)務(wù)工作者的臨床工作模式[10-12]。良好的醫(yī)療氛圍能為臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生及護(hù)理實(shí)習(xí)生提供更優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助成長(zhǎng)為更優(yōu)秀的未來(lái)醫(yī)務(wù)工作者。

本研究也存在一定局限性，護(hù)理實(shí)習(xí)生代表了臨床環(huán)境中利益沖突可能性較低的一方，但難免由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足而欠缺癥狀識(shí)別和管理相關(guān)的知識(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)緩和醫(yī)療照護(hù)現(xiàn)狀滿(mǎn)意度較低，一方面提示護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)目前終末期照料具有一定批判性思考能力，另一方面也提示緩和醫(yī)療在臨床工作和臨床教學(xué)中的不足。如能及時(shí)收集學(xué)生的意見(jiàn)，在臨床工作中改進(jìn)緩和醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容，在教學(xué)中增加緩和醫(yī)療的理論教學(xué)和實(shí)踐，將有助于打造更優(yōu)質(zhì)的臨床和教學(xué)環(huán)境。