右美托咪啶用于日間眼底手術不同用藥方案的鎮(zhèn)靜效果

岳建英，李 銘，奚春花

(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 麻醉科，北京 100730)

眼底手術操作精細、刺激輕微，對全身影響小，需要患者良好的配合。日間手術要求患者術后快速恢復盡早離院，為此許多眼底手術在球后阻滯下完成來滿足術后盡早離院，但球后阻滯技術并不能完全消除手術刺激對患者的影響。研究顯示約90%行玻璃體切除術的眼病患者能看到手術器械甚至術者手指[1]，加重患者緊張，降低配合度。為了改善局麻患者的緊張情緒，提高舒適度和配合度，提升手術效果，由局麻完成的手術逐漸由鎮(zhèn)靜復合局麻來完成。結合北京同仁醫(yī)院已有的經(jīng)驗和既往研究結果[2]，本文研究了右美托咪啶不同給藥方案用于眼底手術鎮(zhèn)靜的效果，探討安全有效的眼底手術鎮(zhèn)靜方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象及一般資料

選取北京同仁醫(yī)院2020年6月至2021年3月間擬行日間局麻眼底手術的病例，預計手術時間小于2 h，年齡20～65歲。入選標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；體質指數(shù)(bone mass index,BMI)<30 kg/m2。排除標準：有嚴重神經(jīng)肌肉疾?。粐乐匦姆胃文I疾??；有精神疾病或聽力障礙等影響配合溝通的疾病；明確的相關藥物過敏史；有哮喘病史；睡眠呼吸暫?；颊?。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(批準文號:TRECKY 2021-183)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組:采用隨機數(shù)字表法將符合納排標準的患者隨機分兩組，每組25例。A組用藥方案：右美托咪啶負荷量0.7 μg/kg以及維持劑量0.5 μg/(kg·h)；B組用藥方案：負荷量咪唑安定1.5 mg，舒芬太尼5μg，維持劑量為右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)。

1.2.2 鎮(zhèn)靜方法:常規(guī)術前禁食禁水、無術前用藥，有高血壓糖尿病史等慢性內科疾病者的治療藥物持續(xù)到術晨或遵內科醫(yī)囑。入室后開放上肢靜脈，鼻導管吸純氧3L/min。A組給與右美托咪啶(鹽酸右美托咪啶注射液，規(guī)格2 mL∶200 μg，揚子江藥業(yè)有限公司)負荷量0.7 μg/mg持續(xù)10 min，之后右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注直至縫結膜時；B組靜脈給予咪唑安定(鹽酸咪唑安定注射液，規(guī)格1 mL∶5 mg，江蘇恩華藥業(yè)有限公司)1.5 mg、舒芬太尼5 μg(枸櫞酸舒芬太尼注射液，規(guī)格1 mL∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限公司)，同時持續(xù)輸注右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)直至縫結膜時。

1.2.3 監(jiān)測方法和評價指標:連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)、無創(chuàng)動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)和血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)，間斷進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]。鎮(zhèn)靜評分以盲法進行。在患者入室后5 min(T1)、給予鎮(zhèn)靜藥后5 min(T2)、球后阻滯后5 min(T3)、手術開始后15 min(T4)、手術開始后30 min(T5)、眼底激光操作時(T6)、手術結束時(T7)記錄上述數(shù)值。手術結束后對患者進行IOWA麻醉滿意度量表(ISAS)評分[4]和術者滿意度評價以及Aldrete評分[5]表來判斷患者是否可以直接返回病房。術者滿意度評價采用等級法：很滿意、一般滿意，不滿意。記錄術中不良事件：循環(huán)劇烈波動(血壓、心率下降或上升超過基礎值30%)、呼吸抑制(SPO2低于90%或呼吸頻率小于10次/min)、影響手術操作的意外體動以及過敏反應等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料的比較

兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級、手術時間在組間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 兩組各時間點血流動力學變化的比較

兩組患者MAP在手術不同時點進行比較，其中T3和T4時點，B組MAP明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T5至T7各時點B組MAP明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表2)。兩組患者HR在手術不同時點進行比較，其中T2及T3時點，B組心率明顯高于A組(P<0.001)(表3)。

2.3 兩組鎮(zhèn)靜水平的比較

兩組BIS值均表現(xiàn)先下降后上升，存在時間效應，即在組內與T1比較，T4-T6時點BIS值均明顯降低(P<0.01)。兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，即不存在分組效應(表4)。

兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行比較，B組T2、T4-T6時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于A組(P<0.05)(表5)。

2.4 患者滿意度及術者滿意度比較

手術結束后，B組患者麻醉滿意度IOWA評分更高(P<0.01)；兩組術者滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義(表6)。

表1 兩組患者一般資料和手術時間的比較Table 1 Demographic data and operation duration time of two groups

表2 兩組患者不同時點平均動脈壓的比較Table 2 MAP at different time points of two groups

表3 兩組患者不同時點心率的比較Table 3 HR at different time points of two groups

表4 兩組患者不同時點BIS值的比較Table 4 BIS value at different time points of two groups

表5 兩組患者不同時點Ramsay評分的比較Table 5 Ramsay score at different time points of two groups

表6 兩組患者麻醉滿意度(IOWA)評分和術者滿意度的比較

2.5 患者安全性比較

兩組患者術中及術后均無循環(huán)劇烈波動、呼吸抑制、過敏及體動影響手術操作等不良事件發(fā)生。手術結束后兩組患者的Aldrete評分均≥9，可直接返回病房。術中無不良事件發(fā)生。

3 討論

由于局麻眼底手術刺激輕微，但操作精細，意外體動可以導致手術失敗甚至致盲，我們認為局麻眼底手術的鎮(zhèn)靜水平以Ramsay評分≤3分最佳，滿足鎮(zhèn)靜減輕焦慮增加患者配合度的同時可以降低意外體動的發(fā)生。

本研究結果表明，低劑量咪唑安定復合舒芬太尼，右美托咪定持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單獨右美托咪啶鎮(zhèn)靜。而既往在重癥監(jiān)護病房(ICU)的鎮(zhèn)靜研究比較了咪唑安定與右美托咪啶鎮(zhèn)靜效果，結果顯示右美托咪定鎮(zhèn)靜優(yōu)于咪唑安定，譫妄發(fā)生率、蘇醒后再入睡率低、Ramsay評分明顯低于咪唑安定組[6]，這與ICU鎮(zhèn)靜時間較長及咪唑安定用量過大有關。

右美托咪啶具有中樞抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，單獨使用可滿足鎮(zhèn)靜止痛作用[7-8]。眼底手術時間短，需盡快達到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。右美托咪啶起效時間較慢，右美托咪定負荷量1 μg/kg輸注10 min，維持劑量0.3 μg/(kg·h)，約20～25 min后 Ramsay評分達4～5分。另有研究表明，單獨持續(xù)輸注右美托咪啶0.5 μg/(kg·h)至少需要15 min方可達到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[9]。在本研究中，右美托咪啶負荷量5 min后Ramsay評分明顯低于咪唑安定舒芬太尼復合右美托咪啶組，單獨應用右美托咪啶鎮(zhèn)靜起效較慢。咪唑安定靜脈注射約1 min達到鎮(zhèn)靜催眠，舒芬太尼起效在5 min內，鎮(zhèn)痛作用強度大。右美托咪啶與咪唑安定舒芬太尼復合使用，鎮(zhèn)靜止痛起效快且持久，術中Ramsay評分≤3分，避免過度鎮(zhèn)靜。本研究顯示，咪唑安定舒芬太尼復合右美托咪定，鎮(zhèn)靜止痛起效快，術中鎮(zhèn)靜深度較單獨右美托咪啶更加可控。

右美托咪啶可導致外周心血管系統(tǒng)的α2受體激動，出現(xiàn)部分患者顯著血壓升高和心率降低[10-11]。本研究中有2例患者在右美托咪啶負荷給藥后出現(xiàn)心率降低，小于50次/ min，舒張壓升高超過基礎值的30%。結果顯示，復合咪唑安定舒芬太尼鎮(zhèn)靜比單獨使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜，術中血流動力學更加平穩(wěn)。

本研究結果顯示，B組患者麻醉滿意度高于A組。單獨使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者滿意度偏低，主要表述為感覺困倦時被喚醒，與A組Ramsay評分較高有關。

綜上所述，在局麻眼底手術中，低劑量咪唑安定復合低劑量舒芬太尼負荷給藥，右美托咪定持續(xù)輸注維持鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單獨右美托咪啶負荷給藥并維持鎮(zhèn)靜。