心肌復(fù)極異常心電圖表現(xiàn)與cTnI及sCD40L的關(guān)系

買力旦木·艾克拜 迪麗努爾·買買提江 王妍嫣

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖室，新疆 烏魯木齊 835000)

冠心病(CHD)是臨床上常見的心血管疾病，在非正常死因中其死亡率居于首位〔1〕。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活方式的改變，CHD發(fā)病率和死亡率逐漸增加，老年人群尤其明顯〔2,3〕。CHD預(yù)后的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)，但臨床目前所采用的冠狀動(dòng)脈造影價(jià)格昂貴，且為有創(chuàng)檢查，未能受到患者廣泛接受，故高效無創(chuàng)的CHD診斷方法一直備受推崇〔4,5〕。心電圖(ECG)是臨床上診斷CHD最無創(chuàng)、應(yīng)用最廣泛的方法〔6〕。CHD患者常因病理改變而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化(AS)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞而處于心肌缺血狀態(tài)，而持續(xù)的心肌缺血會(huì)引發(fā)心肌復(fù)極出現(xiàn)異常，ECG表現(xiàn)為T波、ST段等的異常變化；另外，心肌細(xì)胞得不到血液供養(yǎng)會(huì)明顯受損，嚴(yán)重者發(fā)生凋亡〔7,8〕。故心肌ECG的異常復(fù)極與CHD導(dǎo)致的AS及心肌功能可能存在一定的聯(lián)系。本研究引入心肌功能常用指標(biāo)肌鈣蛋白(cTn)I及與AS斑塊形成有關(guān)的可溶性CD40配體(sCD40L)進(jìn)行研究，探討CHD患者心肌復(fù)極異常ECG與血清cTnI、sCD40L的關(guān)系，以期找到CHD發(fā)生及病變早期預(yù)測的方法。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取2018年1月至2020年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受治療的CHD患者186例納入實(shí)驗(yàn)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔9〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者有氣促、胸悶、乏力且伴心絞痛等典型癥狀；③入院時(shí)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重器官功能不全者；②近期手術(shù)史或有炎癥損傷者；③患有惡性腫瘤及感染性疾病者；④患有其他心臟病者。根據(jù)CHD不同分類，可將實(shí)驗(yàn)組分為3個(gè)亞組，分別為穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組87例、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組60例及急性心肌梗死(AMI)組39例。另從同期來醫(yī)院體檢的健康人中隨機(jī)抽取100名納入對照組。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，取得了研究對象的書面同意。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集 收集并記錄研究對象性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血壓(高血壓例數(shù)、收縮壓及舒張壓)、既往史、吸煙史等基本信息。

1.2.2ECG檢測 通過MECG-300心電工作站(購自：北京麥迪克斯科技有限公司)測定患者ECG。操作時(shí)，患者處于靜息狀態(tài)和仰臥位姿勢，為確保數(shù)據(jù)的一致性，操作均由一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)立完成，并由兩名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行測定結(jié)果判定，其意見一致則可確定。判定標(biāo)準(zhǔn)〔10〕：(1)ST段異常：與基線相比，ST段持續(xù)抬高或下移超過0.12 s；(2)T波異常(低平、倒置或高尖)：主要導(dǎo)聯(lián)為R波時(shí)，如果T波的振幅明顯比R波低，則判定為T波低平；當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)顯示異常且T波電壓不足0 mV，則可判定T波倒置；當(dāng)T波四肢導(dǎo)聯(lián)超過0.5 mV或胸壁導(dǎo)聯(lián)超過1.0 mV即為T波高尖。此外，Tp-Te間期指的是T波頂峰到T波終末的間隔時(shí)間。

1.2.3血液指標(biāo)檢測 清晨空腹條件下，采集所有患者靜脈血5 ml，轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，取上層血清，待測。采用熒光免疫雙抗體夾心法檢測cTnI水平，所用儀器為 VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀(法國梅里埃)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清sCD40L表達(dá)水平，試劑盒購于上海撫生實(shí)業(yè)有限公司。同時(shí)采集所有患者靜脈血送往檢驗(yàn)科，檢測患者三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸、糖化血紅蛋白(HbA1c)等參數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 實(shí)驗(yàn)組的女性比例、年齡、吸煙人數(shù)、CHD家族史、糖尿病及高血壓比例、血壓(收縮壓和舒張壓)、TC、TG及HbA1c均顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組BMI、HDL、LDL及尿酸無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2各組ECG比較 各組ST段異常、T波異常及Tp-Te間期均具有顯著差異(P<0.05)。ST段異常發(fā)生率：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，組間均具有顯著差異(P<0.05)；T波異常發(fā)生率：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，組間均具有顯著差異(P<0.05)；Tp-Te間期比較：AMI組>SAP組>UAP組>對照組，組間比較，除UAP組和SAP組的Tp-Te間期差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P>0.05)，其他均具有顯著意義(P<0.05)。見表2。

2.3各組血清cTnI及sCD40L水平比較 各組血清cTnI及sCD40L水平具有明顯組間差異(P<0.05)，cTnI水平相比：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，sCD40L水平相比：AMI組>UAP組>SAP組>對照組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組ECG、血清cTnI及sCD40L水平比較

2.4不同ECG結(jié)果患者的血清cTnI及sCD40L水平 與ST段及T波正?；颊呦啾?，ST段及T波異常的患者具有明顯更高的血清cTnI及sCD40L水平(P<0.05)。見表3、表4。

表3 不同ST段情況患者的血清cTnI及sCD40L水平

表4 不同T波情況血清cTnI及sCD40L水平

3 討 論

CHD本質(zhì)上是因?yàn)榛颊甙l(fā)生AS，使得血管堵塞或狹窄，由此引發(fā)的供血不足，最終導(dǎo)致心肌功能障礙及器質(zhì)性病變；如不積極治療和干預(yù)，對患者的身心都會(huì)造成傷害，許多患者因此患上焦慮癥〔10，11〕，故篩選風(fēng)險(xiǎn)因素對于CHD的防治意義非常。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)〔12，13〕，喜歡吸煙、經(jīng)常熬夜的人群具有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；肥胖、高齡及高血壓、糖尿病并發(fā)癥等也是CHD發(fā)病高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)CHD女性發(fā)病高于男性，與覃策等〔12〕研究結(jié)果一致，但CHD是否具有性別差異仍有待更新一步研究予以確認(rèn)；未發(fā)現(xiàn)患者的BMI存在明顯差異，可能與所納入樣本數(shù)有關(guān)，也可能存在地域方面的差異影響?？傊绊慍HD發(fā)病的因素很多，這也提示臨床應(yīng)更加關(guān)注有不良生活習(xí)慣、并發(fā)癥及高齡患者。盡管CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影，但ECG作為CHD患者診斷的重要方法，較冠狀動(dòng)脈造影操作更加簡便，兼具經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，得到諸多患者及臨床研究者的廣泛認(rèn)可〔14，15〕。通常將心肌復(fù)極結(jié)束后出現(xiàn)的電機(jī)械表現(xiàn)歸為心肌復(fù)極異常，如ST段、T波及QT間期異常等，而CHD患者心肌細(xì)胞損傷的病理表現(xiàn)為ECG上ST-T段改變；ST段抬高或壓低可提示心肌缺血情況，與心血管疾病病死率有關(guān)；T波可反映ECG期限，其異常與心肌梗死有關(guān)；QT間期反映心臟復(fù)極整體離散程度，其異常主要與心律有關(guān)〔10，16〕。因此，通過評價(jià)心肌復(fù)極異常心電圖，可以評估患者心肌缺血及損傷情況，依此判斷病變程度。郭長茍〔17〕以多個(gè)心電圖參數(shù)進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)ST段、T波等均可用于CHD患者心力衰竭的預(yù)后情況評估。本研究中，結(jié)果與既往研究結(jié)果相符，說明心肌復(fù)極異常ECG可用于CHD的早期診斷。cTnI是調(diào)控肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白鈣介導(dǎo)相互作用的調(diào)節(jié)蛋白，在心臟中表現(xiàn)為特定基因的產(chǎn)物，cTnI在心肌細(xì)胞收縮中的重要作用突出表現(xiàn)在其亞型突變可導(dǎo)致心肌肥厚和擴(kuò)張型心肌病及與突發(fā)性心臟死亡和心力衰竭相關(guān)的疾病，目前，cTnI作為心肌損傷或壞死的標(biāo)志物已被廣泛研究〔18，19〕。正常情況下，cTnI只存在于心肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，一旦病變導(dǎo)致其細(xì)胞膜破裂時(shí)，cTnI便可釋放入血，此時(shí)可檢測到血清cTnI水平明顯增加，且隨著心肌病變加深，cTnI釋放越多；cTnI還兼具高敏感性的特點(diǎn)，因此，cTnI可用于CHD患者心肌缺血及危險(xiǎn)程度的檢測〔20〕。本研究中隨病變程度增加，血清cTnI水平表現(xiàn)出遞增趨勢，這與上述結(jié)論相符。另外，本研究還提示血清中cTnI水平升高與心肌復(fù)極異常存在一定的關(guān)聯(lián)，二者都可反饋心肌缺血及病變程度，二者聯(lián)合評估，對于CHD更具診斷價(jià)值。sCD40L是內(nèi)皮功能障礙和AS的典型生物標(biāo)志物，它是腫瘤壞死因子(TNF)-α超家族的成員。sCD40L在血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、活化T細(xì)胞和血小板上表達(dá)，并刺激發(fā)揮多種促炎癥和促AS功能；sCD40L水平在AS患者血清表達(dá)高，提示sCD40L在炎癥、微血管功能障礙、AS形成和進(jìn)展中起關(guān)鍵作用〔21〕。本研究中，血清sCD40L水平隨病變程度增加也表現(xiàn)出遞增趨勢，可能是CHD病變刺激血小板集聚及T細(xì)胞活化，導(dǎo)致循環(huán)中的sCD40L增加，提示sCD40L可用于CHD的早期病變預(yù)測。本研究還提示sCD40L的增加與心肌復(fù)極異常亦存在一定的關(guān)聯(lián)，同樣可聯(lián)合應(yīng)用于CHD早期診斷。綜上，CHD可表現(xiàn)為心肌復(fù)極異常、血清cTnI及sCD40L水平升高，三者存在一定的相關(guān)性，可聯(lián)合進(jìn)行CHD患者早期診斷及病變程度的評估。但由于關(guān)于ECG與血清cTnI及sCD40L關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少，且本研究納入病例相對較少，其具體機(jī)制有待更進(jìn)一步研究予以確認(rèn)。