股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能及本體感覺(jué)平衡能力的影響

王玥 朱晨

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院(合肥市第二人民醫(yī)院)骨科，安徽 合肥 230032；2中國(guó)科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽省立醫(yī)院骨科)

髖部骨折主要包括粗隆間骨折和股骨頸骨折，以中老年為高發(fā)群體，隨著患者年齡增長(zhǎng)其骨強(qiáng)度逐漸下降進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，股骨脆性升高，使得髖部骨折概率明顯增加〔1〕。髖部骨折致殘率與致死率極高，不僅會(huì)降低老年患者生活質(zhì)量，還能夠威脅患者生命安全，故有必要對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行積極有效的治療〔2〕。手術(shù)治療是髖部骨折的首選治療方案，其中人工髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定是兩種常用術(shù)式〔3〕；前者包括全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要通過(guò)將人工假體安裝于骨折處以模擬人體生理髖臼與股骨頭，從而替代病變髖關(guān)節(jié)，最終達(dá)到促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的〔4〕。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定是目前最常用的內(nèi)固定術(shù)式，該術(shù)式不僅具有防旋和加壓效果，還可減輕對(duì)患者股骨近端組織的剝離，從而有效預(yù)防股旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生，最終有利于患者術(shù)后恢復(fù)〔5〕。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定具體應(yīng)選擇哪種治療方案，尚需根據(jù)患者骨折移位的具體情況及患者對(duì)治療方案的耐受程度決定。本研究擬分析股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)、髖關(guān)節(jié)功能及本體感覺(jué)平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片檢查、傷病史及臨床表現(xiàn)等確診為髖部骨折；②初次接受手術(shù)治療；③患者簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性骨折者；②嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③精神障礙者；④無(wú)法配合完成平衡測(cè)試與訓(xùn)練者。采用系統(tǒng)抽樣法將患者分為內(nèi)固定組和關(guān)節(jié)置換組，每組49例。內(nèi)固定組男24例，女25例；年齡62～85歲，平均(73.5±5.5)歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間1～8 d，平均(4.83±1.60)d；骨折部位：轉(zhuǎn)子間骨折27例，股骨頸骨折22例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓19例。關(guān)節(jié)置換組男30例，女19例；年齡60～88歲，平均(74.0±6.9)歲；受傷后至手術(shù)時(shí)間2～9 d，平均(5.02±1.78)d；骨折部位：轉(zhuǎn)子間骨折29例，股骨頸骨折20例；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病16例，高血壓15例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法 內(nèi)固定組采用股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定治療：①患者取仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，于患者大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端行一縱行切口，并靠近內(nèi)緣處傳入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針擴(kuò)髓，并插入合適長(zhǎng)度的主釘，于X線機(jī)下觀察以保證位置滿意；②在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，并使導(dǎo)針位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)0.5～1.0 cm位置，直至到達(dá)髓腔；③根據(jù)患者具體情況選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，鎖定螺旋刀片，擰入尾帽，鎖定遠(yuǎn)端螺釘，沖洗傷口，縫合。關(guān)節(jié)置換組采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：①患者取仰臥位，全麻或硬膜外麻醉，墊高患肢髖部，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前后外側(cè)作一切口，于大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)將部分臀中肌剝離，切除前關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸和髖臼外緣；②取出股骨頭，保留股骨距(約1 cm)，徹底清理髖臼邊緣，并置入合適的人工假體；③全髖關(guān)節(jié)置換者置入相應(yīng)髖臼，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位，確認(rèn)關(guān)節(jié)松緊度良好后沖洗并縫合傷口。術(shù)后進(jìn)行抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，術(shù)后3 d拔除引流裝置，術(shù)后1～3 w視患者情況指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)與方法 ①圍術(shù)期指標(biāo)值評(píng)估：計(jì)算患者術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量；②骨折恢復(fù)情況觀察：患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間；③髖關(guān)節(jié)評(píng)分表(Harris)評(píng)分〔6〕：術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較隨訪6、12個(gè)月時(shí)兩組Harris評(píng)分，包括疼痛、功能、畸形程度和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)維度，各維度得分分別為0～44分、0～47分、0～4分和0～5分，滿分100分，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后6、12個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；④Berg平衡量表評(píng)分〔7〕：該量表包括14個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目得分0～4分，總分56分，分?jǐn)?shù)<40分提示患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高表明患者平衡功能越好；⑤本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo)評(píng)估：術(shù)后12個(gè)月，采用Tecnobody PK254P 平衡康復(fù)系統(tǒng)(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行評(píng)估，患者以A1A5作為中心軸保持左右對(duì)稱站立姿勢(shì)，并將雙側(cè)足弓最高點(diǎn)置于A3A5軸上，囑咐患者將上肢自然垂放于身體兩側(cè)，并昂首挺胸平視前方，測(cè)試患者在睜眼狀態(tài)下的壓力中心(COP)，連續(xù)測(cè)試30 s，通過(guò)軟件靜態(tài)穩(wěn)定性模塊得到COP相關(guān)參數(shù)，包括X軸COP(XCOP)、Y軸COP(YCOP)、前后標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、左右SD、平均運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)面積；⑥并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組并發(fā)癥(切口感染、內(nèi)置物松動(dòng)、深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)固定組術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)后引流量明顯少于關(guān)節(jié)置換組(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組骨折恢復(fù)情況比較 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；內(nèi)固定組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間明顯長(zhǎng)于關(guān)節(jié)置換組(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折恢復(fù)情況比較

2.3兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 內(nèi)固定組術(shù)后6、12個(gè)月Harris評(píng)分〔(72.05±9.48)分、(70.47±9.13)分〕明顯低于關(guān)節(jié)置換組〔(88.21±13.66)分、(87.03±13.51)分，P<0.05〕。內(nèi)固定組術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯低于關(guān)節(jié)置換組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能變化比較〔n(%)，n=49〕

2.4兩組berg平衡量表評(píng)分比較 兩組術(shù)前Berg平衡量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6、12個(gè)月明顯升高(P<0.05)，且內(nèi)固定組術(shù)后12個(gè)月明顯高于關(guān)節(jié)置換組(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組Berg平衡量表評(píng)分比較分)

2.5兩組本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo)值比較 兩組XCOP、YCOP、左右SD、前后運(yùn)動(dòng)速度、左右運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度及運(yùn)動(dòng)面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，內(nèi)固定組前后SD明顯小于關(guān)節(jié)置換組(P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組本體感覺(jué)平衡功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.6兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 內(nèi)固定組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于關(guān)節(jié)置換組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.689，P=0.101)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)，n=49〕

3 討 論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提升，關(guān)節(jié)置換技術(shù)及內(nèi)固定物亦在不斷完善，其中人工髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定是兩種常用的手術(shù)治療方案〔8〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效而重要的方法，可有效減輕患者髖部疼痛，矯正畸形，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量〔9〕。對(duì)老年髖部骨折患者而言，盡早進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于改善髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少手術(shù)部位脫位，恢復(fù)血液供應(yīng)〔10〕。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不適用于髖關(guān)節(jié)感染及因嚴(yán)重心肺疾病以致無(wú)法耐受手術(shù)者〔11〕。股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定具有如下優(yōu)勢(shì)，(1)其操作更加便捷，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，且不會(huì)影響患者股骨頭血運(yùn)，故能夠有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；(2)螺旋刀片具有較大表面積，有助于提高刀片錨合力，從而增加穩(wěn)定性；(3)主釘長(zhǎng)短不一，使得操作人員在進(jìn)行插入操作時(shí)更加便捷〔12,13〕。但股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定并不適用于粉碎性骨折患者〔14〕。本研究結(jié)果表明兩種術(shù)式治療老年髖部骨折均具有一定療效，二者各具優(yōu)勢(shì)。股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定以螺旋刀片進(jìn)行固定，能夠增加穩(wěn)定性及抗旋能力，且髓內(nèi)釘尖端設(shè)有凹槽，使得手術(shù)操作更加便捷，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口總長(zhǎng)度有利于減少術(shù)中出血量。黃金承等〔15〕指出，服骨近端防旋髓內(nèi)釘與半髖置換均可有效治療高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但服骨折端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。一項(xiàng)Meta分析〔16〕也表明，與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療相比，股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但首次負(fù)重時(shí)間長(zhǎng)，兩組并發(fā)癥比較無(wú)顯著差異。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符。但本研究結(jié)果提示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折有助于提升患者髖關(guān)節(jié)功能。但陳俊名等〔17〕認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后Harris功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮原因可能與本研究所納入樣本數(shù)量有限、隨訪時(shí)間較短有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致所得結(jié)果存在一定偏倚。李安瀾等〔18〕報(bào)道亦表明，股骨近端防旋髓內(nèi)釘與半髖關(guān)節(jié)置換均是治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的有效方法，且一期選擇半髖關(guān)節(jié)置換治療能夠取得更理想的臨床效果。具體分析，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者術(shù)后早期下地活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)患肢髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

另外，本研究結(jié)果提示股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定治療老年髖部骨折術(shù)后平衡能力優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。分析原因，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可能導(dǎo)致部分本體感受器缺失，而股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定對(duì)患者骨折處周圍軟組織損傷相對(duì)較小，故內(nèi)固定治療后患者平衡能力更加理想。故人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后需加強(qiáng)前后方向平衡訓(xùn)練，以提高患者平衡功能，預(yù)防跌倒。股骨近端髓內(nèi)釘不僅保留了Gamma釘?shù)亩瘫?、減少運(yùn)動(dòng)、滑動(dòng)壓縮等優(yōu)點(diǎn)，而且增加了抗旋轉(zhuǎn)螺釘，顯著提高了斷裂端的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮和抗拉強(qiáng)度，增加了斷裂端的穩(wěn)定性，還提高了軸承端力的均勻性，尤其適用于骨量不足的老年患者〔19〕。相比較而言，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，是內(nèi)固定治療預(yù)后差、預(yù)期壽命短的粉碎性骨折的首選治療方法〔20〕。故股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折均能夠獲得較滿意的臨床效果。本研究不足與缺陷之處：所納入的樣本數(shù)量有限，且為單中心研究，從而降低了結(jié)論的可靠性；隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步分析。今后的工作開(kāi)展有待納入更多樣本數(shù)量并進(jìn)行多中心研究，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)行更加深入的科學(xué)探究。

綜上，股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定治療老年髖部骨折術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，切口總長(zhǎng)度較短，患者術(shù)后平衡能力較好，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折有助于提升患者髖關(guān)節(jié)功能，股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均可作為治療老年髖部骨折的方法，但臨床尚需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式。