基于CPIS的用藥指導(dǎo)對(duì)細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者用藥時(shí)間及DDDs的影響

劉娜 種琦 董洪婧 (滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277599)

臨床中，肺炎為常見(jiàn)病及多發(fā)病，尤其是重癥肺炎，心肌損害、呼吸衰竭及酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，病情危重，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因〔1〕。臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)是根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)、生理學(xué)及影像學(xué)等數(shù)據(jù)制作而成的評(píng)分工具，不僅可用于肺炎診斷，還可對(duì)肺炎患者病情程度及治療效果進(jìn)行評(píng)估〔2,3〕?？咕幬锸侵匕Y肺炎常用治療藥物，不過(guò)隨著臨床中抗菌藥物廣泛使用，部分病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，促進(jìn)了多重耐藥菌產(chǎn)生及繁殖〔4〕。由于缺乏原始數(shù)據(jù)、治療指南、快速變化的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)及批準(zhǔn)的抗生素適應(yīng)證和給藥指南，目前多藥耐藥菌感染引起的重癥肺炎其治療相對(duì)復(fù)雜〔5〕。本研究分析了基于CPIS的用藥指導(dǎo)對(duì)細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者用藥時(shí)間及用藥頻度(DDDs)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取滕州市中心人民醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：②經(jīng)病原菌鑒定，病原菌為細(xì)菌；③臨床資料齊整；④在進(jìn)行病原菌鑒定前均未接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肺栓塞、肺水腫或者心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②藥物性肺損傷性或者病毒、真菌引起的重癥肺炎；③伴有其他嚴(yán)重感染性疾病者；④嚴(yán)重心肝腎等臟器官功能障礙、凝血功能障礙者；⑤存在語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能或者交流障礙者。將2019年1月至2020年3月收治的40例作為對(duì)照組，將2020年4月至2021年6月收治的40例作為CPIS組。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后接受詳細(xì)檢查，包括影像學(xué)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢測(cè)及細(xì)菌培養(yǎng)等。對(duì)照組給予常規(guī)抗菌藥物治療，主要是由主治醫(yī)生結(jié)合患者病情，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物進(jìn)行治療。CPIS組以CPIS作為參考，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。治療前患者接受CPIS評(píng)估，CPIS共包括6項(xiàng)內(nèi)容，分別為痰液或氣管吸取物培養(yǎng)、X線胸片浸潤(rùn)影、氣體交換指數(shù)、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫，采取3級(jí)(0～2分)評(píng)分法，滿分為12分，得分越高表示患者肺部感染越嚴(yán)重〔7〕。對(duì)于CPIS在5分及以上的患者，則給予抗菌譜廣、耐酶的第3代頭孢類抗菌藥物進(jìn)行治療，治療3 d后再次進(jìn)行CPIS，如果患者CPIS在5分以下則于2 d后繼續(xù)進(jìn)行CPIS，仍然在5分以下則停用抗菌藥物治療。

1.3療效評(píng)價(jià) 治療2 w后，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)〔8〕，痊愈：治療后患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀均恢復(fù)正常；顯效：治療后患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀有一項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：治療后患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀有一定改善，但均未恢復(fù)正常；無(wú)效：治療后患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床癥狀無(wú)改善或者加重、死亡；總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、抗菌藥物應(yīng)用情況、細(xì)菌清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間。(1)抗菌藥物應(yīng)用情況及住院時(shí)間：記錄兩組抗菌藥物應(yīng)用種數(shù)、應(yīng)用時(shí)間、DDDs及住院時(shí)間，DDDs=總用藥量/限定日劑量，DDDs越高，表示應(yīng)用越廣泛。(2)細(xì)菌清除率：參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)〔9〕，包括完全清除、假設(shè)清除、未清除、替換及再感染，完全清除率=完全清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組抗菌藥物應(yīng)用情況及住院時(shí)間比較 CPIS組抗菌藥物應(yīng)用種數(shù)、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、DDDs及住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組抗菌藥物應(yīng)用情況及住院時(shí)間比較

2.2兩組細(xì)菌清除率比較 治療2 w后，CPIS組細(xì)菌清除率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組細(xì)菌清除率比較(n，n=40)

2.3兩組臨床療效比較 治療2 w后，CPIS組總有效率(90.00%，痊愈17例、顯效12例、有效7例、無(wú)效4例)明顯高于對(duì)照組(72.50%，痊愈11例、顯效10例、有效8例、無(wú)效11例；χ2=4.021,P=0.045)。

3 討 論

重癥肺炎患者病情重，疾病進(jìn)展快，可以導(dǎo)致微循環(huán)障礙、呼吸衰竭、心力衰竭、休克及中毒性腦病等并發(fā)癥，如果不及時(shí)給予規(guī)范治療，會(huì)危及患者生命。尤其是老年患者，多合并冠心病等基礎(chǔ)疾病，從而增加了肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。研究指出，細(xì)菌是重癥肺炎患者主要致病菌，以銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬及肺炎克雷伯菌等為主，潛在病原體的多樣性增加了重癥肺炎治療難度〔11〕?？咕幬锸侵委熤匕Y肺炎的主要手段，在發(fā)病初始階段如果未正確給予抗菌物治療，可能會(huì)延誤患者治療時(shí)機(jī)，增加了嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響〔12〕。

隨著臨床中大劑量激素及廣譜抗菌藥物廣泛應(yīng)用，病原菌分布和耐藥性也出現(xiàn)了一定變遷，不僅造成經(jīng)驗(yàn)性治療效果不滿意，而且增加了多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，使得重癥肺炎治療難度加大〔13〕。臨床相關(guān)研究指出，相較于中青年重癥肺炎患者，老年肺炎患者病情重，臨床癥狀多不典型，結(jié)合患者病情給予規(guī)范使用抗菌藥物可明顯改善預(yù)后〔14〕。CPIS內(nèi)容包括痰液或氣管吸取物培養(yǎng)、X線胸片浸潤(rùn)影、氣體交換指數(shù)、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫，可評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度。趙浩天等〔15〕研究顯示，CPIS與重癥肺炎患者病情密切相關(guān)，若患者CPIS處于較高水平，則提示病情較重。

本研究結(jié)果說(shuō)明，相較于常規(guī)治療，基于CPIS的用藥指導(dǎo)可顯著減少細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用種數(shù)及DDDs，縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間?；贑PIS的用藥指導(dǎo)，可根據(jù)患者CPIS給予針對(duì)性治療，CPIS在5分以上時(shí)給予耐酶、廣譜抗菌藥物，然后根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果對(duì)抗菌藥物方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，從而優(yōu)化治療方案；當(dāng)患者CPIS在5分以下時(shí)，說(shuō)明患者病情逐漸減輕，則進(jìn)行動(dòng)態(tài)CPIS，進(jìn)一步指導(dǎo)用藥，逐步停止使用抗菌藥物。研究指出，臨床上對(duì)于重癥肺炎患者，是否給予抗菌藥物治療及使用何種抗菌藥物，往往是由主治醫(yī)生根據(jù)血常規(guī)、影像學(xué)等檢查結(jié)果及主觀判斷等決定，不過(guò)每位主治醫(yī)生主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，使得抗菌藥物應(yīng)用方案存在較大分歧，可能會(huì)出現(xiàn)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、種類過(guò)多等問(wèn)題〔16〕。

雖然抗菌藥物是治療重癥肺炎主要手段，但是抗菌藥物濫用卻提高了病原菌耐藥性，增加治療難度〔17〕。研究指出，基礎(chǔ)疾病、使用抗菌藥物、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、臟器損害及年齡與重癥肺炎患者預(yù)后密切相關(guān)，抗菌藥物濫用未提高治療效果，還增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)〔18，19〕。本研究結(jié)果說(shuō)明，相較于常規(guī)治療，基于CPIS的用藥指導(dǎo)可顯著提高細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者的臨床療效，縮短住院時(shí)間。CPIS包括癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等多個(gè)指標(biāo)及結(jié)果，可以在一定程度上了解患者肺部感染程度。在治療時(shí)，可以根據(jù)細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者CPIS用藥，有效避免了抗菌藥物濫用，從而有助于提高療效，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，基于CPIS的用藥指導(dǎo)，既可降低抗菌藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)，又可提高治療效果。不過(guò)對(duì)于老年重癥肺炎患者，要注意抗菌藥物對(duì)其肝腎功能的影響，尤其是存在肝腎功能障礙的患者，以確?；颊哂盟幇踩?/p>

綜上，相較于常規(guī)治療，基于CPIS的用藥指導(dǎo)可顯著減少細(xì)菌感染所致老年重癥肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用種數(shù)及DDDs，縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，并提高臨床療效及細(xì)菌清除效果，值得臨床重視。