老年不穩(wěn)定型心絞痛患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的影響因素

聶鵬 梁宵 李浩

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000)

現(xiàn)階段，臨床對于老年不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)患者的治療仍以藥物治療、擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療等作為常用治療手段，均可有效恢復(fù)患者的心肌組織血流灌注，降低急性心肌梗死發(fā)生率，改善患者預(yù)后〔1〕。但有部分老年UAP患者接受擇期PCI治療后會發(fā)生心力衰竭，導(dǎo)致患者病情復(fù)雜程度和治療難度進(jìn)一步提高，PCI治療效果下降，增加病死風(fēng)險，預(yù)后欠佳〔2〕。因此，盡早明確影響老年UAP患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的相關(guān)因素，并及時實施合理干預(yù)，對降低PCI治療后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險至關(guān)重要。目前，臨床已開展有關(guān)急性心肌梗死患者PCI治療后發(fā)生心力衰竭的影響因素研究，且已證實年齡、糖尿病史等多個因素均可導(dǎo)致患者PCI治療后發(fā)生心力衰竭〔3,4〕。但上述因素能否也作為老年UAP患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的影響因素還尚不得知，具體影響因素及機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步探索、分析。本研究重點(diǎn)分析老年UAP患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受擇期PCI治療且治療后發(fā)生心力衰竭的50例老年UAP患者為觀察組，同期納入醫(yī)院接受擇期PCI治療且治療后未發(fā)生心力衰竭的50例老年UAP患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①UAP符合《內(nèi)科學(xué)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診；②心力衰竭符合《急慢性心力衰竭的診斷和治療指南》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)〔7〕心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級；④左心室射血分?jǐn)?shù)<40%；⑤患者病歷資料、影像學(xué)資料等完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、心肌炎等其他心臟疾病的患者；②既往有PCI治療史的患者；③造影劑、支架材料等過敏的患者；④有出血性傾向的患者；⑤合并惡性腫瘤的患者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.001)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1擇期PCI治療方法 全部患者接受擇期PCI治療，術(shù)前為患者實施阿司匹林、低分子肝素干預(yù)等常規(guī)治療。使用TERUMO公司的橈動脈穿刺套件，對患者經(jīng)橈動脈途徑穿刺行冠脈造影，并植入支架，術(shù)后常規(guī)實施雙聯(lián)抗血小板等冠心病二級預(yù)防治療。

1.2.2UAP患者擇期PCI治療后心力衰竭的判定方法 參照文獻(xiàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①PCI治療后心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)<50%；(2)PCI治療后出現(xiàn)呼吸急促、水腫加重、心率增快等癥狀；(3)B-型腦利鈉肽前體，低于75歲≥900 ng/L，高于75歲≥1 800 ng/L。

1.2.3基線資料調(diào)查方法 由研究人員設(shè)計基線資料調(diào)查問卷，翻閱患者病歷資料，記錄患者一般情況，內(nèi)容包括：(1)性別；(2)年齡；(3)合并糖尿病：參照指南進(jìn)行判定〔8〕；(4)合并高血壓：參照指南進(jìn)行判定〔9〕；(5)吸煙史：吸煙支數(shù)>3支/d，且持續(xù)時間>1年；(6)飲酒史：飲酒時間>1年，每次酒精攝入量>10 g；(7)預(yù)擴(kuò)張次數(shù)；(8)NYHA心功能分級；(9)胸痛時間。

1.2.4實驗室指標(biāo)檢測方法 全部患者于擇期PCI治療前1 d，采集清晨空腹靜脈血6 ml，共分為3支試管。(1)中性粒細(xì)胞：取1支試管樣本，使用長沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，1 500 r/min離心5 min，離心半徑10 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用日本Sysmxe公司的XE-2100全自動血液分析儀測定中性粒細(xì)胞水平。(2)血紅蛋白：經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理，3 000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用日本希森美康XS-800i血細(xì)胞分析儀測定血紅蛋白水平。(3)D-二聚體(D-D)：經(jīng)離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以3 500～4 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，取血漿層待檢。使用XE-2100全自動血液分析儀測定D-D水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組實驗室指標(biāo)水平對比 觀察組合并糖尿病占比、中性粒細(xì)胞、D-D水平均明顯高于對照組，血紅蛋白水平明顯低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組一般資料與實驗室指標(biāo)水平比較

2.2UAP患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的影響因素 將基線資料分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的變量作為自變量，糖尿病：1=有，0=無；中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、D-D均為連續(xù)變量，將UAP患者擇期PCI治療后心力衰竭發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)單項回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、中性粒細(xì)胞和D-D水平高均是UAP患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的危險因素(OR>1，P<0.05)；血紅蛋白水平高是UAP患者擇期PCI治療后發(fā)生心力衰竭的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2、表3。

表2 單因素Logistic回歸分析

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

擇期PCI治療雖可有效改善老年UAP患者的冠狀動脈狹窄，恢復(fù)患者的心肌血氧供應(yīng)，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，但仍有患者在接受PCI治療后出現(xiàn)心力衰竭，降低患者的PCI治療獲益，影響患者預(yù)后〔10〕。

研究證實，年齡、心肌梗死病史等是影響急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI治療后在院期間發(fā)生心力衰竭的危險因素，也可作為預(yù)測患者在院期間心力衰竭事件的指標(biāo)〔11〕。本研究結(jié)果可能原因為：(1)合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊唧w內(nèi)血糖水平持續(xù)性處于較高狀態(tài)，患者炎癥反應(yīng)加重，血管內(nèi)皮功能受損，炎癥因子和血小板極易在血管內(nèi)皮損傷部位聚集，繼而激活生長因子，加速冠狀動脈血管平滑肌細(xì)胞的增生和遷移，血管內(nèi)膜增生，極易引起動脈管腔狹窄，射血分?jǐn)?shù)下降，從而提高心力衰竭發(fā)生風(fēng)險〔12〕。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者在治療合并糖尿病的老年UAP患者時，積極控制血糖水平，保持良好的生活習(xí)慣，降低心力衰竭發(fā)生率。(2)中性粒細(xì)胞：研究指出，中性粒細(xì)胞在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用〔13〕。中性粒細(xì)胞高水平可引起動脈內(nèi)皮細(xì)胞黏附，促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)程，加速血栓形成，增加血管阻力，降低冠狀動脈擴(kuò)張，加重心肌缺血，從而引起心力衰竭〔14〕。并且，中性粒細(xì)胞還可釋放大量的氧自由基，促進(jìn)溶酶體酶和花生四烯酸等代謝產(chǎn)物的合成分泌，增加冠狀動脈阻力，進(jìn)一步提高心力衰竭發(fā)生率〔15〕。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者叮囑擇期PCI治療的老年UAP患者多飲水，飲食清淡，謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時用藥，以改善中性粒細(xì)胞水平，降低心力衰竭發(fā)生率。(3)D-D：D-D常用于判斷機(jī)體高凝及纖溶狀態(tài)，對血栓性疾病的早期判斷和療效評估具有重要意義〔16〕。D-D水平升高時，患者機(jī)體高凝狀態(tài)較為嚴(yán)重，繼而加重心肌組織的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌組織仍持續(xù)性缺血缺氧，引起心肌纖維化及左心室重構(gòu)，損傷心功能，增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險〔17〕。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)擇期PCI治療的老年UAP患者通過飲食、運(yùn)動鍛煉等方式降低D-D水平，改善血液高凝狀態(tài)，降低心力衰竭發(fā)生風(fēng)險。(4)血紅蛋白：血紅蛋白主要承擔(dān)將氧氣從肺部輸送至身體各個部位的作用，當(dāng)其水平降低時，機(jī)體缺氧狀態(tài)加重，心肌組織持續(xù)性缺氧，極易發(fā)生心肌微循環(huán)障礙，心肌組織受損，從而易引起心力衰竭〔18〕。對此，建議醫(yī)務(wù)工作者多指導(dǎo)擇期PCI治療的UAP患者進(jìn)食高熱量、高蛋白等食物，并可結(jié)合患者實際情況實施藥物和輸血治療，以提高血紅蛋白水平，降低心力衰竭發(fā)生率。

綜上，合并糖尿病、中性粒細(xì)胞和D-D水平高及血紅蛋白水平低均會提高老年UAP患者擇期PCI治療后心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)重視伴有上述因素患者的早期干預(yù)，以降低心力衰竭發(fā)生率，促進(jìn)良性預(yù)后。