呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險影響的前瞻性隊列研究

劉 杰，郭 超

（北京大學(xué)人口研究所，北京 100871）

第六次和第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010 年到2020 年，我國65 周歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龔?.87%上升至18.70%，人口老齡化加深加劇[1-2]。而新冠肺炎暴發(fā)以來，人們愈發(fā)重視以肺炎為代表的呼吸系統(tǒng)疾病對人體健康的影響。呼吸系統(tǒng)疾病作為我國中老年人患病率前5 位之一的慢性疾病[3]，不僅已是造成老年人死亡的主要原因之一[4]，而且隨著老年人數(shù)量的增加，給老年人身心健康造成的累積影響也會持續(xù)加深。已有相關(guān)研究指出，患某些慢性疾病可加劇老年人死亡[5]，但其追蹤時間過短，且暫無專門探究呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險影響的研究，特別是缺少異質(zhì)性分析，無法提示應(yīng)重點干預(yù)的人群。為此，本研究基于2008-2018 年“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey, CLHLS）共 4 次縱向數(shù)據(jù)，構(gòu)造前瞻性隊列以分析呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡的影響，為關(guān)注患呼吸系統(tǒng)疾病對老年人健康的影響和探討如何延長患病老年人壽命提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

CLHLS 調(diào)查覆蓋全國23 個省、市、自治區(qū)，860多個縣、縣級市或區(qū)，對全國老年人口具有一定的代表性。CLHLS 調(diào)查經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查，所有受訪對象均簽署了知情同意書，調(diào)查具體研究設(shè)計與實施方案參見文獻(xiàn)[6]。

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究以CLHLS 2008 年基線調(diào)查中≥65歲老年人為研究對象。此外，CLHLS調(diào)查項目組在評估數(shù)據(jù)質(zhì)量時提示研究者105 歲以上超高齡老人的呈報信息可能有偏[6]，因此，本研究剔除≥105 歲的研究對象。對關(guān)鍵變量數(shù)據(jù)清洗和缺失值剔除后最終納入分析對象12 946 人（圖1）。

圖1 隊列人群篩選流程Fig.1 Process of the cohort population screening

1.2 基線調(diào)查

以2008 年調(diào)查時年齡在[65,105）區(qū)間內(nèi)的老年人為基線人群構(gòu)造前瞻性隊列，調(diào)查內(nèi)容包括研究對象的基本人口特征、生活習(xí)慣和慢性疾病患病情況?；救丝谔卣靼ㄐ詣e、年齡、民族、在婚與否、居住地類型、教育程度、家庭年收入以及居住安排。生活習(xí)慣包括是否吸煙、是否經(jīng)常飲酒以及是否經(jīng)常鍛煉。2013 年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告顯示，中老年人慢性病患病率高發(fā)的前5 位疾病即高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病和呼吸系統(tǒng)疾病。因此，本研究中納入考量的慢性疾病具體包括經(jīng)醫(yī)院確診是否患有高血壓、是否患有糖尿病、是否患有心臟病、是否患有中風(fēng)及腦血管疾病、是否患有呼吸系統(tǒng)疾?。òㄖ夤苎?、肺氣腫、哮喘病或肺炎）。CLHLS 中對慢性疾病患病情況的測量和調(diào)查結(jié)果具有較高的可靠性并已在既往相關(guān)研究中得到驗證[6-7]。

暴露因素：按是否經(jīng)醫(yī)院確診患有呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行分組，以“未患呼吸系統(tǒng)疾病”老年人作為非暴露組，“患呼吸系統(tǒng)疾病”作為暴露組。此外，研究還依據(jù)老年人自評呼吸系統(tǒng)疾病對其日常生活的影響程度分為4 個亞組：未患呼吸系統(tǒng)疾病、患呼吸系統(tǒng)疾病但對日常生活無影響、患呼吸系統(tǒng)疾病且有一點影響、患呼吸系統(tǒng)疾病且有很大影響，同樣以“未患呼吸系統(tǒng)疾病”老年人作為非暴露組，分析患呼吸系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病對日常生活的影響程度對老年人死亡風(fēng)險的影響。

1.3 隨訪調(diào)查

調(diào)查項目組分別于2011 年、2014 年以及2018 年對基線調(diào)查老年人群進(jìn)行隨訪以獲得老年人當(dāng)時的各項情況（死亡老年人的死亡信息由家屬填報）。隊列人群的生存時間計算方式為：從2008 年調(diào)查入組開始，直至其死亡或到其最后一次隨訪為止。本研究將2018 年調(diào)查結(jié)束時仍存活以及2014 年和2018 年隨訪失訪的老年人標(biāo)記為刪失。此外，應(yīng)用生存分析的方法進(jìn)行研究，2011 年第2 次隨訪時失訪的老年人需剔除，因為從基線調(diào)查開始，只有在第2 次隨訪時未失訪的對象才至少有1 次結(jié)局信息（即生存或死亡）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用Stata 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，基于生存分析的研究方法探討呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險的影響。使用頻數(shù)和百分比對各變量進(jìn)行描述分析，使用中位數(shù)與四分位數(shù)間距描述老年人的生存時間，使用生存分析中的Log-rank分析檢驗各變量對老年人死亡風(fēng)險的影響差異，使用Kaplan-Meier圖譜繪制展示患呼吸系統(tǒng)疾病與否老年人的存活時長（Survival time），使用Cox 比例風(fēng)險模型，調(diào)整受訪者基線時的基本人口特征、生活習(xí)慣和慢性疾病患病情況，分析老年人患有呼吸系統(tǒng)疾病以及自評生活受呼吸系統(tǒng)疾病的影響程度對其死亡風(fēng)險影響，并比較性別差異和不同年齡組差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

12 946 名老年人中，女性 7 295 人（56.35%），男性5 651 人（43.65%），基線時年齡分布情況為：65～79 歲組為 3 575 人（27.61%），80～94 歲組 5 933 人（45.83%），95～104 歲組3 438 人（26.56%）。

隨訪結(jié)束時，全隊列共8 895 名老年人死亡，4 051 名老年人存活，死亡率為68.71%?；€人群的各項特征中，經(jīng)過Log-rank檢驗發(fā)現(xiàn)性別、年齡、民族、婚否、居住地類型、教育程度、家庭年收入、居住安排及是否吸煙、經(jīng)常飲酒、經(jīng)常鍛煉、患高血壓、患糖尿病、患心臟病、患呼吸系統(tǒng)疾病均與老年人的死亡風(fēng)險相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 基線研究對象暴露因素描述性分析Tab. 1 Descriptive analysis of exposure factors of baseline subjects(n=12 946)

續(xù)表

2.2 患呼吸系統(tǒng)疾病對不同老年人死亡速率的影響

患呼吸系統(tǒng)疾病的老年人死亡速率快于未患呼吸系統(tǒng)疾病的老年人（χ2=23.71，P＜0.001）。自評患有呼吸系統(tǒng)疾病對日常生活影響程度較大，則患病老年人的死亡速率較快（χ2=36.95，P＜0.001，圖2）。

圖2 不同組老年人患呼吸系統(tǒng)疾病情況的生存曲線分析（n＝12 946）Fig.2 Survival curve analysis of the elderly with different statuses of respiratory diseases (n=12 946)

2.3 患呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險的影響

與未患呼吸系統(tǒng)疾病的老年人相比，患呼吸系統(tǒng)疾病使老年人的死亡風(fēng)險增加22%（HR=1.22，95%CI：1.14～1.30，表2）。進(jìn)一步分析顯示，罹患呼吸系統(tǒng)疾病但認(rèn)為患病對自身日常生活無影響的老年人死亡風(fēng)險雖然增加了10%（HR=1.10，95%CI：0.90～1.35），但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；患呼吸系統(tǒng)疾病且認(rèn)為其對自身日常生活有一點影響的老年人死亡風(fēng)險增加了 18%（HR=1.18，95%CI：1.09～1.29）；患呼吸系統(tǒng)疾病且認(rèn)為其對自身日常生活有較大影響的老年人死亡風(fēng)險增加了31%（HR=1.31，95%CI：1.18～1.46）。呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度與老年人死亡風(fēng)險呈劑量反應(yīng)關(guān)系（P＜0.001，圖3）。

圖3 患呼吸系統(tǒng)疾病對日常生活的影響與老年人死亡風(fēng)險的劑量反應(yīng)關(guān)系（n＝12 946）Fig. 3 Dose response relationship between the impact of respiratory diseases on daily life and the risk of death in the elderly (n=12 946)

2.4 患呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險影響的異質(zhì)性分析

性別異質(zhì)性分析結(jié)果顯示（表2），患呼吸系統(tǒng)疾病使老年男性和老年女性的死亡風(fēng)險分別增加32%（HR=1.32，95%CI：1.21～1.45）和 11%（HR=1.11，95%CI：1.01～1.23），在全樣本模型中加入患呼吸系統(tǒng)疾病與否和性別的交互項后，結(jié)果顯示交互項通過顯著性檢驗（P=0.024），即相比患呼吸系統(tǒng)疾病的老年女性，同樣患病的老年男性死亡速率更快。

不同年齡組異質(zhì)性分析結(jié)果顯示（表2），患呼吸系統(tǒng)疾病使65～79歲組和80～94歲組老年人的死亡風(fēng)險分別增加 49%（HR=1.49，95%CI：1.26～1.76）和21%（HR=1.21，95%CI：1.11～1.33），而未顯著加速95～104 歲組老年人的死亡風(fēng)險（HR=1.09，95%CI：0.97～1.23）。同樣在全樣本模型中加入患呼吸系統(tǒng)疾病與否和年齡組的交互項后，結(jié)果顯示交互項也均通過顯著性檢驗（P均＜0.05），即呼吸系統(tǒng)疾病對低齡老年人死亡風(fēng)險影響更大。

表2 呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險影響的分析結(jié)果Tab. 2 Analysis results of the impact of respiratory diseases on the risk of mortality in the elderly

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，調(diào)整其他混雜因素后，患呼吸系統(tǒng)疾病顯著增加65 歲以上老年人死亡的風(fēng)險，特別是患病對其日常生活影響越大，患病老年人的死亡風(fēng)險越大，這與國內(nèi)外同類研究結(jié)論一致[5,8]。包括支氣管炎、肺氣腫、哮喘以及肺炎等在內(nèi)的呼吸系統(tǒng)疾病，其本身具有不可逆特征[9-10]，而本身抵抗力較低的老年病患受其影響更深，且隨著時間的推移，慢阻肺患者的支氣管會日漸狹窄直至最后肺實質(zhì)喪失，因呼吸衰竭而死[11]。慢阻肺已成為我國排名第3 的死因疾病[12]，但針對性治療效果并不樂觀，如一項研究結(jié)果顯示我國中老年慢阻肺患者呼吸康復(fù)治療的治療率僅0.8%～2.5%[13]。因此，由于疾病本身特殊性以及醫(yī)療水平有待發(fā)展，相較未患呼吸系統(tǒng)疾病的老年人，呼吸系統(tǒng)疾病老年患者的死亡速率可能加快。此外，基礎(chǔ)性疾病纏身的老年人易同時患多種慢性病[14]，而呼吸系統(tǒng)承擔(dān)著人體的供氧功能，當(dāng)呼吸不暢，甚至是呼吸困難時，則因其他共病而進(jìn)一步受損的可能性更高，從而可能加速死亡進(jìn)展。

此外，研究結(jié)果顯示，患呼吸系統(tǒng)疾病對老年男性死亡風(fēng)險的影響比老年女性大，其對較低齡老年人的影響也高于高齡老年人。這與基于2004-2018 年中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)分析慢性病影響的結(jié)果相一致，該結(jié)果顯示當(dāng)前及未來，我國男性年齡標(biāo)化死亡率均高于女性[15]，其他疾病患病情況差異及其對死亡影響的性別異質(zhì)性結(jié)論泛見于同類研究[16-17]。而李婧辰等[18]的研究發(fā)現(xiàn)相較中老年女性，慢性呼吸系統(tǒng)疾病癥狀更顯著高發(fā)于中老年男性，這將愈發(fā)加重老年男性在該情況下的劣勢。而在年齡異質(zhì)性方面，國外針對慢性支氣管炎的研究也發(fā)現(xiàn)，其與老年男性死亡年齡存在顯著的負(fù)相關(guān)性[19]，且其對低齡老年人死亡風(fēng)險影響更大，患早發(fā)型慢性支氣管炎老年人患者的病史長，健康狀況差，死亡年齡小[20]，相同研究結(jié)論同樣呈現(xiàn)在針對患哮喘以及肺炎等老年患者的研究中[21-22]。因此，本研究結(jié)果提示，注意患呼吸系統(tǒng)疾病對死亡的影響應(yīng)從低齡老年人開始著手進(jìn)行疾病干預(yù)與健康管理，獲得的健康回報可能更大。

基于研究發(fā)現(xiàn)，在新冠疫情影響下社會各界應(yīng)格外關(guān)注老年人的呼吸系統(tǒng)疾病患病情況，并細(xì)分人群進(jìn)行及時的健康和營養(yǎng)干預(yù)以及心理支持。雖然疾病不可逆，但是通過合理以及適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，不同呼吸系統(tǒng)疾病患者均可能在一定程度上獲益，使其生命延長[23]。

相比以往構(gòu)建前瞻性隊列探究慢性病對老年人死亡影響的研究[5]，本研究的追蹤時間更長，排除的偶然因素更多，也能更合理地評估呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡風(fēng)險的影響。得益于專注探討呼吸系統(tǒng)疾病，本研究也能更豐富地進(jìn)行異質(zhì)性分析，相關(guān)結(jié)論可為今后在臨床上關(guān)注重點風(fēng)險人群、集中相關(guān)資源提供一定參考。

但本研究也存在一定局限性。首先，呼吸系統(tǒng)疾病是包括支氣管炎、肺氣腫、哮喘病或肺炎等一系列發(fā)病于氣管、支氣管、肺部及胸腔等部位疾病的總和，囿于數(shù)據(jù)限制無法對各個細(xì)分疾病進(jìn)行細(xì)致探討。其次，CLHLS 未詢問老年人患呼吸系統(tǒng)疾病的次數(shù)，因此本次研究對于多次患病、且患病嚴(yán)重程度不一老年人的分析不足。此外，研究也未能探討老年人多病共存狀況及其他慢性疾病與呼吸系統(tǒng)疾病一同影響老年人死亡風(fēng)險的交互效應(yīng)，期待后續(xù)研究補足。

綜上所述，呼吸系統(tǒng)疾病對老年人死亡的加速效應(yīng)，及效應(yīng)的性別差異及年齡差異需引起社會各界高度重視。在疾病轉(zhuǎn)型和老齡化的大背景下，慢性疾病已成為阻礙我國老年人健康水平提升的關(guān)鍵因素，老年人“活得長”了，但想讓他們“活得好”還需持續(xù)努力。帶病生存已是老年人的生活常態(tài)，特別是呼吸系統(tǒng)疾病影響著老年人的一呼一吸，因此提示大眾包括呼吸系統(tǒng)疾病在內(nèi)的慢性病對老年人健康的影響，提高知曉率，以延長患病老年人特別是男性患病老年人和低齡患病老年人的生命，具有深刻的現(xiàn)實意義。