左心房/左心耳自發(fā)顯影的臨床特征及與左心房?jī)?nèi)徑的關(guān)系

吳 燕 ，馬望歌 ，2，寧菲菲 ，高 立 ，文 雯 ，周 娟 ，2

（1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710061；2. 陜西省分子心臟病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710061）

左心房/左心耳（left atrial and left atrial appendage, LA/LAA）自發(fā)顯影是心房顫動(dòng)（房顫）患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（trans-esophageal echocardiography, TEE）中常見(jiàn)的聲學(xué)特征，反映血栓前狀態(tài)，是血栓形成和心源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。盡管LA/LAA 自發(fā)顯影目前不認(rèn)為是房顫消融手術(shù)絕對(duì)禁忌證，但仍是抗凝治療的適應(yīng)證，早期預(yù)測(cè)及識(shí)別LA/LAA 自發(fā)顯影具有重要臨床意義[2]。研究顯示，LA/LAA 自發(fā)顯影與相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、心力衰竭等）、心房重構(gòu)、炎癥等密切相關(guān)[3-4]。而相較于TEE 檢查，經(jīng)胸心臟超聲在臨床中更為方便且無(wú)創(chuàng)。因此，本研究分析非瓣膜性心房顫動(dòng)（nonvalvular atrial fibrillation, NVAF）患者LA/LAA自發(fā)顯影的臨床特征及其與經(jīng)胸心臟超聲檢查中相關(guān)參數(shù)的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床中房顫患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)的判斷、進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查的應(yīng)用及抗凝治療的決策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2019 年11 月-2021 年1 月收治的262 例擬行房顫消融手術(shù)治療的NVAF 患者作為研究對(duì)象，所有患者均完成經(jīng)胸心臟超聲及TEE 檢查，其中男性155 例（59.16%），女性107 例（40.83%），年齡26～86 歲。根據(jù)TEE 檢查結(jié)果分為對(duì)照組及自發(fā)顯影組。NVAF診斷符合2020 年歐洲房顫管理指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心臟瓣膜病或進(jìn)行過(guò)心臟瓣膜置換術(shù)或瓣膜成形術(shù)；②未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥；③急性冠狀動(dòng)脈綜合征；④腦卒中急性期；⑤嚴(yán)重肝、腎功能障礙。

1.2 臨床資料的收集

詳細(xì)記錄所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、房顫類型（陣發(fā)性或非陣發(fā)性）、合并疾病（包括心力衰竭、高血壓、糖尿病、卒中、血管疾?。┑取７款澭ㄋㄈｋU(xiǎn)評(píng)估采用CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)（充血性心衰、高血壓、年齡≥75 歲、糖尿病、卒中、血管疾病、年齡 65～74 歲、女性）[2]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集患者入院后首次血液生化指標(biāo)，包括氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal (NT)-prohormone B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit, HCT）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count, PLT）、血小板壓積（platelet distributing width, PCT）、游離甲狀腺素（free thyroxine, FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine, FT3）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）、D-二聚體等指標(biāo)。

1.4 心臟超聲檢查

通過(guò)經(jīng)胸心臟超聲檢查，在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期前后徑（end-diastolic diameter of left ventricular, LVEDD）、左心室收縮末期前后徑（end-systolic diameter of left ventricular, LVESD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF），其中LAD 測(cè)量時(shí)相為收縮末期，取樣線垂直于主動(dòng)脈根部長(zhǎng)軸，測(cè)量主動(dòng)脈后壁至心房后壁內(nèi)膜之間的距離。LA/LAA 自發(fā)顯影定義為TEE 檢查時(shí)可見(jiàn)相應(yīng)部位出現(xiàn)旋渦狀運(yùn)動(dòng)的煙霧狀回聲[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以表示，采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布時(shí)以M（P25,P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析LA/LAA 自發(fā)顯影的影響因素。采用ROC 曲線評(píng)價(jià)LAD 對(duì)LA/LAA自發(fā)顯影的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LA/LAA 自發(fā)顯影組與對(duì)照組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

LA/LAA 自發(fā)顯影的NVAF 患者中，非陣發(fā)性房顫所占比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自發(fā)顯影組CHA2DS2-VASc 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血液生化指標(biāo)中，自發(fā)顯影組NT-proBNP 水平較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在年齡、性別、PT、INR、APTT、FIB、D-二聚體、HCT、PLT、PCT、FT4、FT3、TSH的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較Tab. 1 Comparison of clinical characteristics and laboratory indexes between patients with or without LA/LAA spontaneous echo contrast

2.2 LA/LAA 自發(fā)顯影組與對(duì)照組經(jīng)胸心臟超聲指標(biāo)的比較

經(jīng)胸心臟超聲指標(biāo)中，自發(fā)顯影組LAD、LVEDD 及LVESD 顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自發(fā)顯影組LVEF 顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者經(jīng)胸心臟超聲指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of transthoracic echocardiogram parameters between patients with or without LA/LAA spontaneous echo contrast ［M（P25，P75）］

2.3 LA/LAA 自發(fā)顯影的影響因素二元logistic 回歸分析情況

以房顫類型、CHA2DS2-VASc評(píng)分、LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP、D-二聚體、HCT、PLT、TSH為自變量，以LA/LAA自發(fā)顯影為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示非陣發(fā)性房顫、CHA2DS2-VASc評(píng)分、LAD、LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP是LA/LAA 自發(fā)顯影的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表3）。

表3 LA/LAA 自發(fā)顯影的影響因素的二元Logistic 回歸分析情況Tab. 3 Univariate Logistic regression analysis for assessing determinants of LA/LAA spontaneous echo contrast

2.4 LA/LAA 自發(fā)顯影的影響因素多元Logistic回歸分析情況

以LA/LAA 自發(fā)顯影為因變量，納入房顫類型、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、LAD、LVEDD、LVESD 及 EF值進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：非陣發(fā)性房顫（OR=2.451；95%CI：1.260～4.766；P＜0.05）、CHA2DS2-VASc 評(píng)分（OR=1.236；95%CI：1.023～1.494；P＜0.05）及LAD（OR=1.086；95%CI：1.019～1.157；P＜0.05）仍為 LA/LAA 自發(fā)顯影的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 LA/LAA自發(fā)顯影的影響因素多元Logistic回歸分析情況Tab. 4 Multivariate Logistic regression analysis for assessing determinants of LA/LAA spontaneous echo contrast

2.5 LAD 預(yù)測(cè) LA/LAA 自發(fā)顯影的 ROC 曲線分析

ROC 曲 線 分 析 顯 示 ，LAD 預(yù) 測(cè) LA/LAA 自 發(fā)顯影的曲線下面積為 0.731（95%CI：0.668～0.794；P＜0.001），當(dāng) LAD 取最佳臨界值 34.50 mm 時(shí)，預(yù)測(cè)LA/LAA 自發(fā)顯影的敏感度為81.70%，特異度為56.10%（圖1）。

圖1 LAD 預(yù)測(cè)LA/LAA 自發(fā)顯影的ROC 曲線圖Fig.1 ROC curve analysis of LAD to predict LA/LAA spontaneous echo contrast

3 討 論

本研究進(jìn)行臨床回顧性分析，結(jié)果表明LA/LAA 自發(fā)顯影的NVAF 患者中非陣發(fā)性房顫所占比例更高，其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，LAD 是LA/LAA 自發(fā)顯影的獨(dú)立影響因素，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

左心房及其耳部自發(fā)顯影是心臟超聲檢查（包括經(jīng)胸心臟超聲和TEE）時(shí)血流淤滯的表現(xiàn)，在超聲下觀察顯示為一種漩渦狀或云霧狀的低回聲影[5]。對(duì)于NVAF 患者，臨床上多采用CHA2DS2-VASc 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有研究表明，隨著CHA2DS2-VASc 評(píng)分的增高，左心耳SEC 的患病率隨之增加[6]。LOWE 等[7]研究表明，左心耳嚴(yán)重自發(fā)顯影是心源性腦卒中事件和全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，結(jié)合目前研究及指南，盡管LA/LAA 自發(fā)顯影不認(rèn)為是房顫消融手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但仍是血栓形成和心源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需進(jìn)行抗凝治療[2]。此外，持續(xù)性房顫病史也被證實(shí)為血栓形成的危險(xiǎn)因素之一[8-9]。本研究數(shù)據(jù)分析顯示，非陣發(fā)性房顫、高CHA2DS2-VASc 評(píng)分的人群更傾向于形成LA/LAA 自發(fā)顯影。

本研究結(jié)果顯示，LA/LAA 自發(fā)顯影組LAD 較對(duì)照組顯著增大（P＜0.05）。既往研究顯示，左心房擴(kuò)大既是卒中特殊的預(yù)示因素，也是房顫進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素[10-12]。在2020 年ESC 房顫診斷與管理指南中提出，應(yīng)當(dāng)在所有房顫患者中考慮評(píng)價(jià)房顫結(jié)構(gòu)性特征，包括對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)、癥狀、心房顫動(dòng)負(fù)荷的臨床評(píng)價(jià)及基質(zhì)評(píng)價(jià)，其中強(qiáng)調(diào)心房基質(zhì)重要性，房顫的基質(zhì)與左心房擴(kuò)大、纖維化伴后續(xù)的左心房功能障礙及電機(jī)械傳導(dǎo)延遲有關(guān)[13]。隨著左心房的擴(kuò)大，心房心肌收縮力下降，左心房射血功能減低，加之心房的無(wú)序顫動(dòng)，導(dǎo)致左心房血流動(dòng)力學(xué)改變，包括形成湍流和血流速度降低，促進(jìn)血液淤滯和內(nèi)皮損傷，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。從陣發(fā)性房顫到非陣發(fā)性房顫的轉(zhuǎn)變經(jīng)常以心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)進(jìn)展為特征，基于房顫病理生理機(jī)制及促血栓形成研究的重要進(jìn)展，人們重新開(kāi)始考慮心房心肌病的重要性[13-15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，LAD 是LA/LAA 自發(fā)顯影的獨(dú)立影響因素，ROC 曲線分析顯示，LAD 截?cái)嘀等?34.50 mm 時(shí)，預(yù)測(cè) LA/LAA 自發(fā)顯影的敏感度為81.7%，特異度為56.1%。

此外，本研究也探討了左心室內(nèi)徑與LA/LAA自發(fā)顯影的相關(guān)性。指南及臨床實(shí)踐中已充分認(rèn)識(shí)到房顫與心力衰竭二者常同時(shí)存在并形成惡性循環(huán)，隨著心功能分級(jí)的惡化，房顫發(fā)生率顯著增加；而房顫使得心力衰竭患病率增加且加重心力衰竭的癥狀[16]。NT-proBNP 是心力衰竭診斷最常用的血清學(xué)標(biāo)志物，納入NT-proBNP 等的ABC-卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（年齡、生物學(xué)標(biāo)志物、臨床病史）已被證實(shí)可改善卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。本研究結(jié)果顯示，LA/LAA 自發(fā)顯影組NT-proBNP 顯著高于對(duì)照組，LVEF 顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盡管LA/LAA 自發(fā)顯影組LVEDD、LVESD 較對(duì)照組顯著增大（P＜0.05），但納入房顫類 型 、CHA2DS2-VASc 及 LAD 的 多 因 素Logistic回歸分析顯示左心室內(nèi)徑對(duì)LA/LAA 自發(fā)顯影的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示相較于左心室大小的絕對(duì)值，左心室功能與房顫關(guān)系更為密切。

由于臨床中經(jīng)胸心臟超聲中，常規(guī)測(cè)量不包括左心房容積、左心房射血分?jǐn)?shù)等體現(xiàn)左心房功能的參數(shù)，而二尖瓣流速等也只是對(duì)部分患者有測(cè)量并報(bào)告，故本研究未進(jìn)行左心房功能學(xué)相關(guān)指標(biāo)及二尖瓣流速等與LA/LAA 自發(fā)顯影的相關(guān)分析。而LAD的增大可被胸骨和脊柱間的胸腔所限制，使得前后位徑線不能充分反映左心房的大小進(jìn)而影響其對(duì)LA/LAA 自發(fā)顯影的預(yù)測(cè)價(jià)值。但作為臨床中相對(duì)容易測(cè)量和獲得的經(jīng)胸心臟超聲指標(biāo)，本研究結(jié)果表明，LAD 是NVAF 患者LA/LAA 自發(fā)顯影的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再結(jié)合房顫類型、CHA2DS2-VASc 評(píng)分，對(duì)LA/LAA 自發(fā)顯影具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而指導(dǎo)進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查如TEE 的應(yīng)用。