不同時(shí)間點(diǎn)高血壓患者左腕脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化及影響因素

王 利，耿建玲，單 晨 ，何史林，雷永紅

（1. 西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)二科，陜西咸陽(yáng) 712082；2. 西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院設(shè)備科，陜西咸陽(yáng) 712082；3. 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院病案管理科，海南三亞 572013；4. 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院信息科，海南三亞 572013）

脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間（pulse transit time, PTT）是指心臟搏動(dòng)引起動(dòng)脈規(guī)律性的收縮和舒張產(chǎn)生的生理活動(dòng)在動(dòng)脈血管兩點(diǎn)間傳導(dǎo)所需要的時(shí)間[1]，是反映動(dòng)脈彈性及可擴(kuò)張性的重要指標(biāo)，主要用于動(dòng)脈血壓的連續(xù)測(cè)量。與傳統(tǒng)血壓測(cè)量相比，PTT 能夠更好地反映血壓的晝夜節(jié)律和心排血量[2]，對(duì)于高血壓患者的評(píng)估和診斷具有重要意義?；赑TT 的血壓測(cè)量?jī)?yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)性和連續(xù)性，對(duì)于一些流動(dòng)人群、燒傷患者、兒童等特殊群體來說是非常方便的，且含有很多血壓以外的健康參數(shù)，如心率、脈搏波速、每搏輸出量等。以往研究發(fā)現(xiàn)，PTT 與收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均有一定的相關(guān)性，可以用來預(yù)測(cè)高血壓患者的不良結(jié)局[3]。因此，研究PTT 的變化規(guī)律對(duì)于后期提高無創(chuàng)血壓連續(xù)測(cè)量的準(zhǔn)確性具有重要意義，而高血壓患者是動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的核心人群，其往往需要定期服用降壓藥來調(diào)節(jié)血壓，但是，目前尚未見服用降壓藥后PTT 變化規(guī)律的報(bào)道。本研究主要探討高血壓患者服藥后PTT 的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本量計(jì)算

根據(jù)單因素重復(fù)測(cè)量方差分析樣本量計(jì)算公式M=[1+(K-1)ρ]*σ2（Z1-α/2+Z1-α）2/（K*δ2），取 雙 側(cè) 檢驗(yàn)α=0.05，K為重復(fù)測(cè)量次數(shù)，計(jì)算得M=127，觀察者和對(duì)照組分別127 例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②明確診斷原發(fā)性高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③惡性腫瘤；④近1 年內(nèi)新發(fā)心腦血管事件；⑤拒絕參與本研究。原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年中國(guó)高血壓防治指南，24 h 動(dòng)態(tài)血壓日間≥135/85 mmHg，夜間≥120/70 mmHg，24 h≥130/80 mmHg。

1.3 研究對(duì)象

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2020 年6 月至2021 年4 月于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者321 例，且自訴平時(shí)血壓控制良好，無頭痛、頭暈等明顯不適。根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為兩組：觀察組186 例,對(duì)照組135 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，研究對(duì)象均知情同意，不涉及個(gè)人隱私及商業(yè)利益，對(duì)研究對(duì)象不產(chǎn)生利益損害。

1.4 干預(yù)方法與研究資料

兩組患者于06:30 清醒后，對(duì)照組飲水20 mL，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服硝苯地平控釋片（拜新同，30 mg，QD），采用智能腕表（臺(tái)灣聯(lián)發(fā)科技公司生產(chǎn)）收集兩組患者服藥（飲水）后0.5、4.5、8.5 h 的左腕脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析，觀察時(shí)間、交互效應(yīng)、服藥對(duì)脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間的影響。抽取肘靜脈血4 mL 用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，項(xiàng)目包括空腹血糖（fasting blood-glucose, FBG）、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三 酰 甘 油（triacylglycerol, TG）、尿 酸（uric acid, UA）等。采用7600 Auto Matic Analyzer生化分析儀進(jìn)行數(shù)據(jù)檢測(cè)。登記患者其他信息，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、左臂圍、左臂長(zhǎng)、靜息心率（HR）、吸煙（1=是，2=否）、限量飲酒（1=是，2=否）等。吸煙定義為至數(shù)據(jù)采集時(shí)止，連續(xù)或累計(jì)吸煙6 個(gè)月或以上者；限量飲酒定義為成年男性日均純酒精攝入量不超過25 g，女性日均純酒精攝入量不超過15 g。

1.5 質(zhì)量控制

①數(shù)據(jù)采集均要求患者清醒、平臥；②中途盡量保持安靜；③數(shù)據(jù)采集人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)；④腕表使用同一批次生產(chǎn)，同一規(guī)格型號(hào)，同一標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)合格后投入使用；⑤每采集10 人次重新校準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。服藥后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)PTT 的比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Matlab2010 圖形處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

觀察組186例，男89例、女97例，年齡（64±13）歲，身高（164±8）cm，體質(zhì)量（69±11）kg，臂圍（26.9±1.9）cm，臂長(zhǎng)（68.7±4.7）cm，血壓（134±17）/（80±13）mmHg；對(duì) 照 組 135 例 ，男 80 例，女 55 例，年齡（63±12）歲，身高（168±7）cm，體質(zhì)量（71±9）kg，臂 圍（27.0±2.1）cm，臂 長(zhǎng)（70.3±3.8）cm，血 壓（131±16）/（85±15）mmHg。一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab. 1 General data of patients in the two groups（）

表1 兩組患者一般資料的比較Tab. 1 General data of patients in the two groups（）

舒張壓(mmHg)80±13 85±15 1.048 0.298觀察組對(duì)照組t/χ2 P 89/97 80/55 3.420 0.064 64±13 63±12 0.515 0.608 164±8 168±7-2.560 0.062 69±11 71±9-0.858 0.394 26.9±1.9 27.0±2.1-1.288 0.201 68.7±4.7 70.3±3.8-1.650 0.103 134±17 131±16 3.035 0.073項(xiàng)目 性別（M/F）年齡（歲）身高(cm)體質(zhì)量（kg）臂圍(cm)臂長(zhǎng)(cm)收縮壓(mmHg)

2.2 兩組患者血清學(xué)及其他指標(biāo)的比較

空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、靜息心率、限量飲酒等有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者血清學(xué)及其他指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of serological and other indicators of the two groups （）

表2 兩組患者血清學(xué)及其他指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of serological and other indicators of the two groups （）

組別觀察組對(duì)照組t/χ2 P 6.31±0.92 5.26±1.11-2.631＜0.01 4.30±1.11 3.84±0.80 1.432＜0.01 1.85±1.55 1.32±0.99 0.898＜0.01 255.26±96.77 261.21±97.40 2.298 0.064 84±11 82±9-0.688＜0.05 92(49.4)80(59.3)3.019 0.082 69(37.1)74(54.8)9.941＜0.05 FBG（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）UA（umol/L）HR（次/min）吸煙[n(%)]限量飲酒[n(%)]

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)PTT 的比較

將兩組患者后 0.5、4.5、8.5 h 的 PTT 進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析（表3），各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，結(jié)果顯示，球形度檢驗(yàn)（W=0.981，P=0.544＞0.05）服從球形分布。時(shí)間效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.065，P＜0.001），即日間PTT 會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸縮短，到8.5 h 達(dá)到最短。交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.089，P=0.915＞0.05），即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，觀察組和對(duì)照組PTT 下降的幅度相同（圖1）。組間效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=2.074，P=0.155＞0.05，表 4），是否服用硝苯地平控釋片對(duì)PTT 無影響。

圖1 邊際均值估計(jì)方法Fig.1 Estimated marginal means

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PTTTab. 3 PTT at different time points （）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PTTTab. 3 PTT at different time points （）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)186 135 0.5 h（ms）93±15 98±18 4.5 h（ms）87±15 90±10 8.5 h（ms）84±10 89±9

表4 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab. 4 Repeated measures ANOVA

3 討 論

近年來，已經(jīng)明確可以通過測(cè)量PTT 來估計(jì)動(dòng)脈管壁彈性，主要用于早期評(píng)估動(dòng)脈硬化和血壓的連續(xù)測(cè)量[4]。其中血壓測(cè)量存在較多難點(diǎn)，其中之一就是干預(yù)手段下脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間的變化對(duì)血壓準(zhǔn)確性的影響。文獻(xiàn)報(bào)道，目前干預(yù)PTT 最常用的方法就是各種降壓藥的使用，研究涉及鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體Ⅱ抑制劑（ARB）、部分 β 受體阻滯劑和利尿劑等[5-7]。例如，張志敏等[8]報(bào)道，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以通過抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而改善心力衰竭患者動(dòng)脈順應(yīng)性，減輕心臟后負(fù)荷，延緩心力衰竭發(fā)展進(jìn)程。楊國(guó)勛等[9]報(bào)道，不同種類的降壓藥聯(lián)合調(diào)脂藥物能顯著改善踝-臂脈搏波速，其短期療效主要依賴于降壓藥調(diào)控血壓的作用。但也有研究報(bào)道，降壓藥的使用并不能顯著改善動(dòng)脈硬化程度，例如，KAMPUS 等[10]表示美托洛爾及奈必洛爾的使用對(duì)于脈搏波速的改變無顯著作用。

本研究結(jié)果顯示，是否服用降壓藥對(duì)高血壓患者的PTT 無影響，僅與時(shí)間的改變有關(guān)，這與既往研究結(jié)果并不一致。既往研究認(rèn)為，服用降壓藥可以在短時(shí)間內(nèi)改善平滑肌彈性和內(nèi)皮功能，從而延長(zhǎng)PTT，也可以通過長(zhǎng)期服用降壓藥改善動(dòng)脈幾何結(jié)構(gòu)、減輕動(dòng)脈纖維化、增加彈性纖維/膠原纖維比率來延長(zhǎng)PTT[11]，本質(zhì)都是強(qiáng)調(diào)降壓藥通過調(diào)控血壓起到影響PTT 的作用。本研究中，兩組患者的PTT 在日間均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)，在0.5～4.5 h（07∶00～11∶00）之間下降速度較快，在 4.5～8.5 h（11∶00～15∶00）之間下降速度趨緩，在 15∶00 左右降至最低?？赡芘c日間患者的精神和身體功能都較為活躍，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)激活，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮增加，外周循環(huán)阻力加大，動(dòng)脈血管擴(kuò)張有關(guān)[12]。此外，0.5～4.5 h 段為住院患者所有治療和處置集中的時(shí)間段，患者多處于精神緊張的狀態(tài)，心肌收縮力增強(qiáng)，心率血壓同時(shí)升高，PTT 下降速度更快，表明PTT 對(duì)壓力反應(yīng)敏感[13]。

綜上所述，服用降壓藥對(duì)PTT 并無明顯影響，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，PTT 呈下降趨勢(shì)，且在上午下降的更為明顯。而同一時(shí)間點(diǎn)觀察組PTT 較對(duì)照組縮短，可能與空腹血糖、血脂、靜息心率、限量飲酒等有關(guān)。需要說明的是，本研究在入組患者的時(shí)候并沒有對(duì)患者的合并癥、合并用藥情況進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，這些因素是否也會(huì)影響研究結(jié)果尚不明確，故后續(xù)還需深入研究。