急性A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后非計(jì)劃再次氣管插管的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測價(jià)值

胡佳文，閆 煬，師 桃

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，陜西西安 710061）

急性A 型主動(dòng)脈夾層（acute type A aortic dissection, ATAAD）是一種病情危重、發(fā)展迅速的急性主動(dòng)脈綜合征，占所有主動(dòng)脈夾層的58%～60%，在發(fā)病后每小時(shí)病死率以1%～2%遞增，最初兩天內(nèi)死亡率高達(dá)30%～68%[1]。由于病情復(fù)雜，術(shù)后常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助。大部分患者符合脫機(jī)指征后順利拔除氣管插管，仍有少數(shù)患者由于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭等因素需再次行氣管插管。非計(jì)劃性二次氣管插管將顯著增加ICU 滯留時(shí)間及院內(nèi)死亡率[2]。為降低ATAAD 患者術(shù)后二次插管率，本研究探討正常脫機(jī)后非計(jì)劃二次插管的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2021 年1 月至2021 年6 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院ATAAD 患者72 例，其中拒絕手術(shù)1 例，術(shù)前夾層破裂2 例，最終納入69 例。男性44 例，女性25 例；升主動(dòng)脈+孫氏手術(shù)49 例，Bentall+孫氏手術(shù)13 例，David+孫氏手術(shù)3 例，單純Bentall 2 例，升主動(dòng)脈置換+半弓置換2 例，其中同期行冠脈旁路移植術(shù)2 例，股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)2 例。患者均經(jīng)心動(dòng)超聲及主動(dòng)脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診，術(shù)前均給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，控制心率、血壓等治療。

1.2 一般資料和臨床資料的收集

采用回顧性研究方法，收集患者的一般資料，包括患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)疾病及吸煙、飲酒史等；收集臨床資料，包括患者癥狀特點(diǎn)、夾層受累情況、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、首次插管時(shí)間，以及術(shù)后受累情況如術(shù)前、術(shù)后第1 天血常規(guī)、肝腎功、凝血功能、氨基末端腦鈉鈦前體（NT-proBNP）、降鈣素原、白介素6（IL-6）和術(shù)前、術(shù)后、脫機(jī)前血?dú)夥治龅取?/p>

1.3 分組及手術(shù)方式

根據(jù)是否脫機(jī)及是否再次行氣管插管將納入患者分為順利脫機(jī)組、再插管組和未脫機(jī)組。

手術(shù)均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，采用腋動(dòng)脈和/或股動(dòng)脈插管。手術(shù)方式根據(jù)主動(dòng)脈根部病變特點(diǎn)和夾層累及范圍進(jìn)行選擇。主動(dòng)脈根部處理采用 Bentall 術(shù)、David 術(shù)、Wheat 術(shù)；主動(dòng)脈弓部處理根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行部分弓及次全弓置換，或全弓置換，或雜交全弓置換。病變范圍累及降主動(dòng)脈的患者植入弓遠(yuǎn)端象鼻支架。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示。根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，多組組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。通過單因素及多因素Logistic回歸分析患者非計(jì)劃二次插管的危險(xiǎn)因素，最后利用Medcalc 軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估危險(xiǎn)因素對非計(jì)劃性再次氣管插管的預(yù)測價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者圍術(shù)期臨床資料的比較

共納入69 例ATAAD 患者，根據(jù)是否脫機(jī)及脫機(jī)后是否再次氣管插管將納入患者分為3 組，術(shù)后非計(jì)劃性再次氣管插管共12 例，再插管率為17%，其中男性5 例，女性6 例(表1)。再插管原因包括感染6 例，呼吸困難6 例，消化道出血1 例。最終5 例再次成功脫機(jī)，4 例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，3 例死亡（均系膿毒癥所致）。

表1 三組患者圍術(shù)期臨床資料的比較Tab. 1 Comparison of perioperative clinical data of the three groups

再插管組、未脫機(jī)組的手術(shù)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間均顯著長于順利脫機(jī)組(P分別0.005, 0.036)。再插管組及未脫機(jī)組連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）比例顯著高于順利脫機(jī)組（P＜0.001）。再插管組首次插管時(shí)間為88.4（34.3, 114.9）h，順利脫機(jī)組插管時(shí)間為 27.8（13.2,71.1）h，再插管組首次插管時(shí)間顯著長于順利脫機(jī)組（P=0.013）。此外，再次插管組脫機(jī)后無創(chuàng)呼吸機(jī)使用率顯著高于順利脫機(jī)組（P＜0.001）。

2.2 單因素及多因素Logistic 回歸分析

對納入順利脫機(jī)組及再插管組的59 位患者進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，手術(shù)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、首次氣管插管時(shí)間、術(shù)后需CRRT、脫機(jī)后需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助及術(shù)后總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin, IDBIL）均為非計(jì)劃二次插管危險(xiǎn)因素（表2）。多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步顯示，在校正年齡、性別、BMI、高血壓、DM、CKD5 期、吸煙史等混雜因素后，手術(shù)時(shí)間及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助是非計(jì)劃性再次氣管插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

表2 ATAAD 患者非計(jì)劃再次插管單因素Logistic 回歸分析Tab. 2 Univariate Logistic regression analysis of unplanned reintubation in ATAAD patients

表3 ATAAD 患者非計(jì)劃再次插管多因素Logistic 回歸分析Tab. 3 Multivariate Logistic regression analysis of unplanned reintubation in ATAAD patients

為進(jìn)一步評估手術(shù)時(shí)間＞7 h 且脫機(jī)后需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助這一危險(xiǎn)因素對二次插管的預(yù)測價(jià)值，所繪制ROC 曲線的曲線下面積為0.838（95%CI: 0.729,0.916），在最佳界限點(diǎn)處，該模型敏感性為83.3%，特異性為 84.2%（圖1）。

圖1 手術(shù)時(shí)間＞7 h 且脫機(jī)后需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助對ATAAD患者二次插管的預(yù)測ROC 曲線Fig. 1 ROC curve of unplanned reintubation in ATAAD patients with operation time ＞7 h and non-invasive ventilator assistance after extubation

3 討 論

ATAAD 是心血管疾病中最為危急兇險(xiǎn)的疾病之一，手術(shù)治療仍是目前首選治療方案，未經(jīng)手術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層患者1月內(nèi)的病死率高達(dá)90%。盡管外科技術(shù)不斷精進(jìn)，患者術(shù)后死亡率仍高達(dá)約10%。非計(jì)劃性再次氣管插管顯著增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，是影響預(yù)后的重要術(shù)后因素[3]。計(jì)劃脫機(jī)后2～7 d 內(nèi)再次插管的患者死亡率增加25%～50%[4]。姜鑫等[5]研究表明，再次插管是ATAAD 患者術(shù)后30 d 發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.974；95%CI：1.079, 22.925），再插管患者中死亡率高達(dá)26.9%。因此，對導(dǎo)致ATAAD 患者非計(jì)劃性再次插管的危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步分析，具有重要的臨床意義。

本研究首次探討ATAAD 患者再次氣管插管的危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，不同人群再插管率0.06%～22.8%[5-7]；姜鑫等[5]研究中 ATAAD 患者再插管率為16.4%。與既往研究類似，本研究中再次插管率為17%。通過多因素Logistic回歸分析，在校正混雜因素后，手術(shù)時(shí)間及是否使用無創(chuàng)呼吸機(jī)是非計(jì)劃性再次插管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線顯示手術(shù)時(shí)間＞7 h 且需使用無創(chuàng)呼吸機(jī)對需要再次插管患者具有很好的預(yù)測價(jià)值。

許多研究表明，體外循環(huán)時(shí)間或停循環(huán)時(shí)間延長可顯著增加腎臟、肺部、感染及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，隨之再次插管風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，再次插管患者手術(shù)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間顯著長于順利脫機(jī)組。此外，與既往研究相比，本研究手術(shù)時(shí)間、CPB 或停循環(huán)時(shí)間均較之前報(bào)道有一定的縮短，也提示手術(shù)技術(shù)已不斷發(fā)展和趨于成熟[9-10]。

手術(shù)時(shí)間及停循環(huán)時(shí)間的延長往往說明手術(shù)過程存在較高的操作難度及較嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥，由于炎癥級聯(lián)反應(yīng)及缺血再灌注等因素導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥發(fā)生率顯著增加。有研究顯示，體外循環(huán)后，低氧血癥發(fā)生率12.2%～27.1%，ATAAD 術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高達(dá)51%[11]。低氧血癥患者術(shù)后氣管插管時(shí)間延長，無創(chuàng)呼吸機(jī)使用率高，ICU 滯留時(shí)間長，感染風(fēng)險(xiǎn)大，再次氣管插管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。與既往研究一致，本研究顯示再次插管患者首次氣管插管時(shí)間及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用率顯著高于順利脫機(jī)組，提示再次插管患者的呼吸及氧合狀態(tài)較差于順利脫機(jī)組，病情較重。由于再次插管組患者無創(chuàng)呼吸機(jī)、CRRT 使用率高，在一定程度上限制了患者自主活動(dòng)，影響患者舒適度及氣道廓清積極性與能力，導(dǎo)致大量病原菌定植，感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中11 例再次插管患者中即有6 例存在感染。目前越來越多研究推薦高流速氧療作為改善高?；颊哐鹾霞昂粑鼱顟B(tài)的重要手段，諸多證據(jù)顯示，在治療效果上并不劣于無創(chuàng)呼吸機(jī)，且增加患者舒適度，不影響患者自主咳痰，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。

由于再次插管延長了呼吸機(jī)使用時(shí)間，影響患者自主呼吸及氣道廓清能力，易引發(fā)肺部及全身一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間延長及無創(chuàng)呼吸機(jī)使用與否能很好地預(yù)測再次插管的發(fā)生，因此，不斷精進(jìn)手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，圍術(shù)期采用積極肺保護(hù)策略，慎重把握脫機(jī)指征，減少脫機(jī)后無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，降低再次插管的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。同時(shí)對于手術(shù)時(shí)間＞7 h 且需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助的患者應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，預(yù)防感染，避免非計(jì)劃再次插管的發(fā)生。

本研究尚存局限性。本研究是回顧性研究，未設(shè)置病例對照，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能受混雜因素干擾；本研究為單中心數(shù)據(jù)，樣本量偏少，結(jié)論仍需大規(guī)模多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，ATAAD 術(shù)后二次插管增加患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，針對危險(xiǎn)因素采取綜合防范措施，是防止再次插管、改善患者預(yù)后的必要手段。