住院患者傷口分泌物菌群分布及耐藥情況的分析

黃建明，李瑞瑩

（廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

傷口在縫合后，其表面和內(nèi)部均會出現(xiàn)一些分泌物（這些分泌物多為淡血性或淡黃色的分泌物），這屬于正?，F(xiàn)象。通常情況下，傷口表面和內(nèi)部的分泌物在3 d 以后會逐漸減少。但當細菌向活體組織深部侵入，且每克組織中的含菌量達到105 ～106 個以上時，即可造成傷口感染，導致傷口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛、壞死等。臨床上送檢的傷口分泌物標本多為細菌已經(jīng)繁殖并引起急性炎癥的傷口分泌物標本。全面掌握傷口分泌物細菌的分布和耐藥情況，對臨床上治療傷口感染尤為重要。本文通過對我院2020 年1 月至12 月住院患者傷口分泌物標本的病原菌分布及耐藥情況進行回顧性分析，了解了導致我院住院患者發(fā)生傷口感染的病原菌分布情況，并通過對病原菌進行藥敏試驗，為臨床提供了準確的用藥依據(jù)，使患者能夠得到及時有效的治療，減少耐藥菌的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 標本來源

本文的研究對象是2020 年1 月至12 月我院住院患者送檢的1110 份傷口分泌物標本。經(jīng)過分離培養(yǎng)后，剔除同一患者多次送檢分離的重復菌株。

1.2 質(zhì)控菌株

金 黃 色 葡 萄 球 菌（ATCC 25923、ATCC 29213）、大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。以上質(zhì)控菌株均由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.3 儀器及試劑

培養(yǎng)平板（由廣州市迪景微生物科技有限公司生產(chǎn)），美國BD Phoenix M50 全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

1.4 檢測方法

將傷口分泌物標本接種于血平板上進行培養(yǎng)，分離出致病菌后，取單個菌落進行菌種鑒定及藥敏試驗。按照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2020 年版本公布的藥敏檢測標準對試驗結(jié)果進行判定。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用WHONET5.6 軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌培養(yǎng)結(jié)果

在1110 份傷口分泌物標本中，共分離出病原菌525 株，陽性檢出率為47.3%。在525 株病原菌中，革蘭陰性菌占64.2%（337/525），革蘭陽性菌占31.8%（167/525），真菌占4.0%（21/525），其中數(shù)量居前三位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（有113 株，占21.5%）、銅綠假單胞菌（有76 株，占14.5%）、大腸埃希菌（有53 株，占10.1%）。詳見表1。

表1 傷口分泌物標本中細菌的分布情況

2.2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性

銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素的敏感性較高，對哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、氨曲南有一定的耐藥性。大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南具有較高的敏感性。在53 株大腸埃希菌中，產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的檢出率為56.6%（30/53），其對哌拉西林、四環(huán)素、頭孢噻肟等抗菌藥物的耐藥性較高。主要革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌）對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性（%）

2.3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性

在113 株金黃色葡萄球菌中，共分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）55 株， 檢 出率為48.7%（55/113），其余58 株為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）。MRSA 對萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/ 達福普汀、利福平、復方新諾明的敏感性較高，對克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素、環(huán)丙沙星、苯唑西林、青霉素G 的耐藥性較高。MSSA 對多數(shù)抗生素的敏感性均較高，僅對苯唑西林和青霉素G 有較高的耐藥性。金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性見表3。

表3 金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的敏感性及耐藥性（%）

3 討論

近年來隨著抗菌藥物的廣泛使用及不合理應(yīng)用，細菌的耐藥性日趨嚴重。了解傷口感染的細菌學證據(jù)，有助于合理選用抗菌藥物進行治療。本研究發(fā)現(xiàn)，引起傷口感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，這與相關(guān)文獻[1]的研究結(jié)論相一致。但不同地區(qū)傷口分泌物的病原菌檢出率和菌種比例存在較大的差異[2-4]。本研究在1110 份傷口分泌物標本中共分離出525 株病原菌，陽性檢出率為47.3%。這一數(shù)據(jù)較以上文獻略低。出現(xiàn)這種差異除了與患者標本來源不同有關(guān)外，還與臨床標本的采集過程是否規(guī)范及檢驗人員的鑒定水平有一定關(guān)系。因此，筆者建議臨床上應(yīng)重視對標本的采集工作，減少污染菌帶來的影響，同時檢驗人員應(yīng)做好標本的篩選工作，對于不合格的標本應(yīng)通知臨床科室重新采集。本研究從傷口分泌物中分離出的數(shù)量最多的病原菌為金黃色葡萄球菌，這與相關(guān)文獻[5]的報道一致。金黃色葡萄球菌是引起院內(nèi)感染的常見細菌之一，主要是引起傷口化膿性感染，其致病性極強。這與金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界中，且可以通過接觸傳播有密切關(guān)系。筆者建議醫(yī)院應(yīng)根據(jù)金黃色葡萄球菌的感染情況，制定有針對性的控制傳染源的措施，如規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生，在接觸患者體液、傷口分泌物時必須佩戴手套，對于疑似金黃色葡萄球菌感染的患者應(yīng)及早隔離，對醫(yī)療器械的消毒必須徹底等。此外，細菌實驗室也應(yīng)定期對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)MRSA，應(yīng)及時向臨床各科室報告，以便各科室快速做好處置措施，防止感染蔓延。本研究中MRSA 的陽性檢出率為48.7%，提示本院金黃色葡萄球菌的耐藥率處于較高的水平，需要嚴加控制。從本研究的藥敏試驗結(jié)果可以看出，MSSA 和MRSA 均表現(xiàn)出對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥率。與MSSA 相比，MRSA 的耐藥率明顯更高。治療由MRSA 引發(fā)的傷口感染時，可用的抗菌藥物較少，而治療由MSSA 引起的傷口感染時可用的抗菌藥物相對較多。本研究的結(jié)果顯示，引起傷口感染的革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌和大腸埃希菌。銅綠假單胞菌為條件致病菌，也是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一，經(jīng)常引起術(shù)后傷口感染。從本研究的藥敏試驗結(jié)果可以看出，銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物均有較高的敏感率，其對阿米卡星（氨基糖苷類抗生素）的敏感性最高，其次是妥布霉素和慶大霉素。因此當懷疑存在由銅綠假單胞菌引起的感染時，阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素等抗菌藥物可作為經(jīng)驗用藥。但有文獻指出，銅綠假單胞菌有著極其復雜的耐藥機制，如能產(chǎn)生ESBLs 和氨基糖苷鈍化酶等抗菌活性酶、改變抗菌藥物作用的靶位、降低外膜的通透性、形成生物膜、主動泵出系統(tǒng)等[6-7]。這就使得該細菌對抗菌藥物很容易形成多重耐藥，因此臨床上應(yīng)盡量避免單用一種抗生素治療銅綠假單胞菌感染。有文獻報道，聯(lián)用兩種抗菌藥物治療由銅綠假單胞菌引起的感染，可明顯降低治療過程中出現(xiàn)耐藥菌株的幾率[8]。大腸埃希菌為機會致病菌，只有在移居腸道以外的地方時，大腸埃希菌才有可能引起相關(guān)部位的感染或播散性全身感染。從本研究的藥敏試驗結(jié)果可以看出，大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南和美羅培南均有較高的敏感性。因此，當發(fā)生大腸埃希菌感染或高度懷疑該菌引起的嚴重感染時，我們可以選用以上抗菌藥物進行治療。對于輕中度的大腸埃希菌感染，可依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶等抗菌藥物進行治療。本研究的結(jié)果顯示，在53 株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的檢出率為56.6%。這類大腸埃希菌能滅活超廣譜頭孢菌素、單環(huán)類及青霉素類抗生素。同時我們也應(yīng)注意，ESBLs 有著不同的耐藥基因型，且存在著地區(qū)性差異[9-10]，會導致產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌對同種抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥性，臨床上應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果對產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌感染患者進行個體化治療。

綜上所述，導致本院住院患者發(fā)生傷口感染的病原菌主要是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌。在金黃色葡萄球菌中，MRSA 的檢出率較高；在大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的檢出率較高。不同病原菌對抗生素的敏感性和耐藥性不同，臨床上應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果對傷口感染患者進行抗菌治療。為了提高抗菌藥物的治療效果，各醫(yī)療單位應(yīng)經(jīng)常對本地區(qū)及本院病原菌的藥物敏感性和耐藥性進行監(jiān)測。此外，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，認真落實消毒隔離制度，預防耐藥菌交叉感染的出現(xiàn)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，也是極其重要的工作。