鋼絲螺旋加壓治療骨骺未閉后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折回顧分析

姚沛全 謝文偉 余穎鋒 吳利洲 張賢森

[摘要]目的探討切開復位鋼絲螺旋加壓固定骨骺未閉型后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折的臨床療效。方法選取東莞市松山湖中心醫(yī)院骨科2016年7月至2019年7月共診治8例骨骺未閉型后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折的患者，均為 Meyers-MckeeverⅢ型骨折，采取鋼絲螺旋加壓固定技術穩(wěn)定骨塊，并記錄手術情況、手術療效與并發(fā)癥。結果8例患者成功隨診。手術時間48～55 min，平均（52.3±4.1）min;手術切口4～7 cm，平均（5.5±1.5）cm;手術出血量4～ 10 ml，平均（6.6±2.5）ml。全部骨折一期愈合，時間為12～20周，平均（16.2±3.3）周。術后2年患側膝關節(jié)伸膝范圍-3°～0°，平均[-2（-0.25，-2.25）];其中健側伸膝[-3（-2.00，-4.25）]。屈膝范圍128°～140°，平均（133.512±5.108）°，平均肢體長度（80.321±11.201）cm，后抽屜試驗、后 Lachman 試驗全部陰性。Lysholm評分95～98分，平均（96.312±1.523）分，隨診各指標與健側比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。HSS 評分96～99分，平均（97.512±1.682）分，隨診各指標與健側比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。7例術口甲級愈合，1例表淺感染，換藥治愈。結論對于骨骺未閉型后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折，采取切開復位鋼絲螺旋加壓固定方法，耗材費用低，操作簡單，功能恢復好。

[關鍵詞]后交叉韌帶;骨骺未閉型;撕脫骨折;鋼絲

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0153-04

A review of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis treated with steel-wire spiral compression fixation

YAOPeiquanXIEWenweiYUYingfengWULizhouZHANGXiansen

Department of Orthopedics， Dongguan Songshan Lake Central Hospital， Guangdong， Dongguan 523326， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis treated with open reduction and steel-wire spiral compression fixation. Methods A total of 8 patients with Meyers-MckeeverⅢ fractures of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis who were treated in the Department of Orthopedics at Dongguan Songshan Lake Central Hospital from July 2016 to July 2019 were retrospectively analyzed. The bone blocks of these patients were stabilized by steel-wire spiral compression fixation， and the surgical situation， efficacy and complications were recorded. Results All 8 patients were successfully followed up. The surgical time was 48-55 min， with a mean of （52.3±4.1） min. The surgical incision ranged from 4-7 cm， with a mean of （5.5±1.5） cm. The surgical bleeding was 4-10 ml， with a mean of （6.6±2.5） ml. All fractures healed in one stage within 12-20 weeks， with a mean of （16.2±3.3） weeks. The knee extension range of the affected knee at 2 years after surgery was -3°-0° ， with a mean of （-2[-0.25，-2.25]）， and the knee extension angle of the healthy knee was （-3[-2.00，-4.25]）. The knee flexion range was 128°-140° ， with a mean of （133.512±5.108）° ， and the average limb length was （80.321±11.201） cm. The results of posterior drawer test and posterior Lachman test were all negative. The Lysholm score was 95-98 points， with a mean of （96.312±1.523） points， and there was no statistically significant difference between the affected knee and the healthy knee in each index during follow-up（P >0.05）. The Hospital fo rS p e c i a lS u r g e r y （H SS） knees corewas 96-99 points， with a mean of （97.512±1.682） points， and there was no statistically significant difference between theaffected knee and the healthy knee in each index during follow-up （P >0.05）.7 of the 8 patients had grade A healing of the surgical incision， and the other 1 patient developed superficial infection， which was cured with drug replacement. Conclusion The open reduction and steel-wire spiral compression fixation has the advantages of low consumables cost， simple operation， and bringing patients with desirable functional recovery in the treatment of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis.

[Key words] Posterior cruciate ligament; Unclosed epiphysis; Avulsion fracture; Steel wire

膝關節(jié)后交叉韌帶的重要作用是防止脛骨后移及提供膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定，撕脫骨折會受到韌帶的牽拉向前、近端移位[1]。趙金忠[2]認為如果不復位撕脫骨折塊，后交叉韌帶就會變得相對松弛，常遺留膝關節(jié)反復腫痛、膝關節(jié)后向不穩(wěn)，進一步導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥[3]。但對于骨骺未閉的兒童與青少年，既要求避免損傷骨骺，更要求牢靠固定，治療難度增加，往往出現(xiàn)療效不理想的情況[4]。自2016年7月至2019年7月，東莞市松山湖中心醫(yī)院骨科（我科）共收治8例骨骺未閉型的后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折患者，均行切開復位單純鋼絲螺旋加壓固定術，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取我科2016年7月至2019年7月共診治8例骨骺未閉型后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折的患者，男5例，女3例，年齡10～16歲，平均（12.0±2.0）歲，右側6例，左側2例。受傷時間3～7 d，平均（5.0±1.0）d，致傷原因：摔傷與車禍傷各3例，運動傷2例。全部病例術前均完善 CT 與 MR 檢查排除合并傷，證實后交叉韌帶連續(xù)性良好。所有病例均為切開復位鋼絲螺旋加壓固定，由同一術者主刀。

1.2方法

麻醉起效，俯臥位，驅血后充氣止血帶。膝后側取長約6～8 cm“S”型切口，起自股二頭肌上方外側，切口斜向經(jīng)過腘窩后方，于腓腸肌內(nèi)側頭轉向下，依次切開皮膚、皮下組織與深筋膜，沿腓腸肌內(nèi)外側頭鈍性分離進入，保護脛神經(jīng)、腘動靜脈，兩側牽開充分暴露膝關節(jié)后側關節(jié)囊，探明關節(jié)間隙高度與骨折塊位置，打開部分關節(jié)囊，探明骨塊位置，清理斷端血塊與軟組織。用骨膜推按壓復位，平行關節(jié)囊在骨骺線近端鉆入1根1.0 mm 克氏針（張家港市富康醫(yī)械制造有限公司，21052901）臨時固定，透視證實骨折復位良好。將大腿遠端墊高，以脛骨結節(jié)內(nèi)側1 cm 作標記，前交叉韌帶定位器另一端固定于骨折端內(nèi)外側，利用1.2 mm 克氏針鉆透至脛前皮膚，后方退出克氏針的同時利用1.0 mm 腰穿針（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，20153082153）從前方進入通過骨道，取出內(nèi)芯，將兩端鋼絲0.8 cm（張家港市富康醫(yī)械制造有限公司，022025）穿過腰部穿刺針至前方，順時針旋轉鋼絲加壓，取出克氏針，被動活動膝關節(jié)良好，沖洗縫合。

1.3觀察指標及評價標準

記錄手術時間、切口長度、術中出血量，結合 X 光與 CT 證實骨折愈合情況，術后2年測量膝關節(jié)屈伸范圍、肢體長度變化、后抽屜試驗、后 Lachman 試驗，并采用Lysholm量表評估患者的固定復位康復效果，分別對疼痛、支撐、腫脹、下蹲、關節(jié)穩(wěn)定性、跛行、爬樓梯等進行評價，總分90～100分為優(yōu)、總分80～89分為良，總分70～79分為可，總分低于70分為差[5]。術后2年評價患者的膝關節(jié)功能，采用膝關節(jié) HSS 功能評分量表評價。分別評估患者的關節(jié)疼痛（30分）、關節(jié)功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）。得分越高，表明膝關節(jié)功能恢復越理想，100分為完全正常[6]。記錄術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（ x ± s）表示，采用 t 檢驗，伸膝角度用 M （P25，P75）表示，采用 Z檢驗，計數(shù)資料用[n （%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術時間、切口長度、術中出血量情況

手術過程順利，手術時間48～55 min，平均（52.3±4.1）min;手術切口4～7cm，平均（5.5±1.5）cm;手術出血量4～10 ml，平均（6.6±2.5）ml。見表1。

2.2手術療效、評分情況

所有患者全部骨折一期愈合，時間為12～20周，平均（16.2±3.3）周。術后2年隨訪查體后抽屜試驗與后 Lachman 試驗均為陰性。術后患側膝關節(jié)愈合情況（屈膝角度、伸膝角度與肢體長度）、Lysholm評分、HSS 評分與健側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），見表2～3。

2.3手術并發(fā)癥的發(fā)生情況

7例手術切口均甲級愈合，1例表淺切口感染，換藥治愈，均不存在膝關節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、后交叉韌帶損傷等嚴重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。

3討論

后交叉韌帶是膝關節(jié)最主要的靜力穩(wěn)定系統(tǒng)，能抵抗75%～100%的后移力量，撕脫骨折比韌帶實質部的斷裂更為常見，其脛骨側撕脫骨折發(fā)生率大約在70%[7]。損傷機制主要有兩種，第一種為前后位應力損傷，駕駛員多見，第二種過伸位應力損傷，以劇烈運動與跌傷多見，故兒童與青少年的發(fā)生率極低[8]。因為兒童與青少年的韌帶組織比骨、骨骺更具彈性與韌性，所以撕脫骨折比韌帶斷裂發(fā)生率更高[9]。對于這種特殊類型的骨折，采取哪種固定方式與固定材料，臨床上還存在一定爭議[10-15]。

本研究結果顯示雙側肢體屈膝伸膝角度比較差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），提示術后膝關節(jié)活動范圍與正常無差異。雙側肢體長度比較差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），提示手術未對骨骺發(fā)育產(chǎn)生影響。Lysbolm評分比較差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05），可見鋼絲螺旋加壓固定能起到很好的固定作用，骨折順利愈合，促進膝關節(jié)的康復。 HSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，顯示患肢膝關節(jié)功能恢復理想。術后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，證實手術安全。術中發(fā)現(xiàn)無論后交叉韌帶止點撕脫骨折的大小，粉碎程度的嚴重與否，后交叉韌帶止點韌帶實質部均覆蓋骨塊，與骨塊連成一整體，骨折塊無法分離與移位。這樣的韌帶骨折塊復合體提供了利用鋼絲作為點固定的固定方式的可能[16]。本研究采用切開復位單純鋼絲螺旋加壓固定治療后交叉韌帶撕脫骨折，所有患者均達到了骨性愈合，術后 HSS 評分高，與健側差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。

單純鋼絲固定優(yōu)點較多：①固定可靠。林建春等[17]通過對80例新鮮成年豬膝關節(jié)進行生物力學測試，證實鋼絲能夠對骨折塊起到加壓固定作用。同樣， GAN 等[18]從動物實驗中得出鋼絲能夠牢靠維持后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折骨塊位置的結論。所有病例術中被動膝關節(jié)活動未見骨塊松動移位，隨診證明骨折端解剖位置骨性愈合;②操作簡便。膝后側入路為經(jīng)典手術入路，解剖清晰，可縮短手術時間，利于推廣;③耗材費用低。僅使用鋼絲、腰穿針與克氏針，基層醫(yī)院亦可開展。

綜上所述，對于骨骺未閉型后交叉韌帶脛骨側止點撕脫骨折，采取切開復位單純鋼絲螺旋加壓固定方法，耗材費用低，操作簡單，功能恢復好。

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（收稿日期：2021-10-12）