溴吡斯的明與可樂定聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)對(duì)兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷價(jià)值

李蕾 盧園園 王倩倩 陳志紅 韓春芳

[摘要]目的 評(píng)價(jià)溴吡斯的明（PB）與可樂定單日聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)對(duì)兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）的診斷價(jià)值。方法 采用前瞻性研究，選取2018年6月至2020年6月濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科就診的矮小癥患兒120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，試驗(yàn)組（n=61）采用PB與可樂定單日聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)，對(duì)照組（n=59）采用經(jīng)典的胰島素與可樂定兩日序貫激發(fā)試驗(yàn)，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)生長(zhǎng)激素（GH），比較兩種方法GH缺乏的陽性率及不良反應(yīng)發(fā)生率，以評(píng)估該GH激發(fā)試驗(yàn)的有效性和安全性。結(jié)果兩組一般資料、激發(fā)試驗(yàn)GH峰值及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組GH激發(fā)試驗(yàn)陽性率和不良反應(yīng)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論P(yáng)B與可樂定單日聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)和經(jīng)典胰島素耐量試驗(yàn)（ITT）得出的結(jié)果具有很高的一致性，可以用于兒童GHD的診斷，是一種簡(jiǎn)單、有效的試驗(yàn)方法。

[關(guān)鍵詞]生長(zhǎng)激素缺乏癥;生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn);溴吡斯的明;可樂定

[中圖分類號(hào)]R725.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0139-04

生長(zhǎng)激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）是導(dǎo)致矮身材的重要原因之一，在矮小癥患兒中占6%～l0%[1]，由于生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）的分泌是脈沖式的，判斷GH是否缺乏，需要選擇作用機(jī)制不同的兩種藥物進(jìn)行GH激發(fā)試驗(yàn)。目前，以胰島素為基礎(chǔ)的藥物激發(fā)試驗(yàn)是國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但胰島素激發(fā)試驗(yàn)操作繁瑣，需要密切監(jiān)測(cè)血糖，而且可出現(xiàn)低血糖等嚴(yán)重不良反應(yīng)[3]。本研究通過嘗試溴吡斯的明（pyridostigmine bromide，PB）與可樂定單日聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)，與胰島素耐量試驗(yàn)（insulintolerance test，ITT）和可樂定續(xù)貫激發(fā)試驗(yàn)比較，以評(píng)價(jià)PB與可樂定聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)在兒童GHD中的診斷價(jià)值，并對(duì)其有效性和不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，為臨床應(yīng)

用提供新的試驗(yàn)方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年6月至2020年6月濰坊市人民醫(yī)院（我院）小兒內(nèi)科就診的矮小癥患兒120例。男63例，女57例，年齡3～10歲，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2008年制定的矮小癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，身材矮小[身高低于同性別、同年齡第3百分位或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）]，甲狀腺功能正常;臨床排除遺傳代謝性疾病、染色體異常等其他疾病[4]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組61例，對(duì)照組59例，兩組患兒年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究征得患兒監(jiān)護(hù)人的同意，并簽署知情同意書。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：KYLL2021-03-26-2）。

1.2方法

兩組患兒均禁食8h，清晨空腹進(jìn)行試驗(yàn)（試驗(yàn)前留置靜脈通道），試驗(yàn)全程禁食。兩組患兒試驗(yàn)前均抽取1ml靜脈血用于檢測(cè)基礎(chǔ)GH水平及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor1，IGF-1）。試驗(yàn)組患兒采用溴吡斯的明片（上海上藥中西制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020867，60mg/片）與鹽酸可樂定片（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021681，75μg/片）單日聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn);同時(shí)口服溴吡斯的明片1mg/kg（最大量≤60mg）和可樂定片4μg/kg（最大量≤150μg）。用藥后30、60、90、120min分別采集靜脈血1ml測(cè)GH。對(duì)照組患兒采用胰島素聯(lián)合可樂定兩日序貫激發(fā)試驗(yàn)，第1天行ITT：抽完靜脈血1ml測(cè)定基礎(chǔ)GH后，將胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001，10ml∶400U）0.075～0.10U/kg加生理鹽水5ml稀釋后緩慢靜注，注射后30、60、90、120min分別采集靜脈血1ml測(cè)GH，每次同時(shí)取血測(cè)血糖濃度，血糖下降至基礎(chǔ)值的50%或絕對(duì)值≤2.6mmol/L提示激發(fā)有效。第2天行可樂定激發(fā)試驗(yàn)：口服可樂定片4μg/kg（最大量≤150μg），用藥后30、60、90、120min靜脈采血1ml測(cè)GH。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1血清GH判斷方法應(yīng)用MAGLUMI8000型號(hào)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）檢測(cè)血清GH值，以激發(fā)試驗(yàn)中任一次測(cè)得的GH最高值作為峰值，峰值≥10μg/L為激發(fā)試驗(yàn)陰性，認(rèn)為GH不缺乏。峰值<10μg/L為激發(fā)試驗(yàn)陽性，認(rèn)為GH缺乏。

1.3.2IGF-1測(cè)定所有標(biāo)本由金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心應(yīng)用IMMULITE型號(hào)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（美國(guó)DPC公司），采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定IGF-1，不同性別及年齡段有相應(yīng)的參考范圍。1.3.3不良反應(yīng)記錄兩組試驗(yàn)中出現(xiàn)嗜睡、頭暈、疲倦、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間及例數(shù)，試驗(yàn)過程中出現(xiàn)任一種不良反應(yīng)判定為不良反應(yīng)陽性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒GH峰值、IGF-1水平比較

兩組患兒一般資料、激發(fā)試驗(yàn)GH峰值及IGF-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。2.2兩組GH激發(fā)試驗(yàn)陽性率和不良反應(yīng)陽性率比較兩組GH激發(fā)試驗(yàn)陽性率和不良反應(yīng)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

隨著生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)矮小兒童的關(guān)注越來越多，GHD是引起身材矮小的常見原因之一。GHD是指身高增長(zhǎng)緩慢（嬰幼兒期<7cm/年、兒童期<5cm/年、青春期<6cm/年）;體形勻稱;智能正常;青春期可有性腺發(fā)育不良或第二性征缺如;兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10ng/ml;IGF-1低于正常水平;骨齡落后實(shí)際年齡1歲以上;垂體MRI常顯示垂體前葉縮小;已排除其他原因所致的矮身材[5]。

下丘腦-垂體-GH-IGF-1軸為人體重要的內(nèi)分泌代謝軸，在調(diào)節(jié)GH分泌中起至關(guān)重要作用，GH和IGF-1是生長(zhǎng)發(fā)育的主要激素調(diào)節(jié)因子[6]。近年來，IGF-1與矮小癥的研究很多，IGF-1既有胰島素樣合成代謝作用，又有多肽的促生長(zhǎng)作用，是由一個(gè)IGF-1分子、一個(gè)IGF結(jié)合蛋白-3分子和一個(gè)不穩(wěn)定亞單位分子組成的三元復(fù)合體，血清IGF-1半衰期長(zhǎng)，無脈沖式分泌和晝夜節(jié)律變化，在血液中水平相對(duì)穩(wěn)定，能較好地反映內(nèi)源性GH的分泌狀態(tài)，是診斷GHD較好的篩選工具[7-8]，但I(xiàn)GF-1的檢測(cè)受多種因素的影響，需結(jié)合臨床綜合評(píng)估。

GH激發(fā)試驗(yàn)是診斷GHD的重要手段。由于GH的合成及分泌受下丘腦生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）和生長(zhǎng)激素抑制激素（GHIH）的雙重控制，呈脈沖式分泌，晝夜波動(dòng)較大，而且生理狀態(tài)下受運(yùn)動(dòng)、睡眠、飲食和血糖等因素影響，一次隨機(jī)檢測(cè)的血清GH水平不足以反映垂體分泌GH的功能，對(duì)診斷GHD意義不大[9-10]。因此，評(píng)價(jià)GH是否缺乏，需行GH激發(fā)試驗(yàn)。由于GH激發(fā)試驗(yàn)的準(zhǔn)確性可受藥物激發(fā)效能、受試者年齡、青春期及代謝狀況等多種因素影響，一種藥物激發(fā)試驗(yàn)可能存在15%的假陽性率，臨床上常使用作用機(jī)制不同的兩種藥物聯(lián)合激發(fā)，一種興奮GHRH（如可樂定或左旋多巴），另一種抑制GHIH（如吡啶斯的明、精氨酸或胰島素）[11]。通常認(rèn)為，采用聯(lián)合藥物激發(fā)會(huì)優(yōu)于單藥激發(fā)，而且不同作用途徑的兩種藥物激發(fā)效果可能更好[12]。

ITT是促進(jìn)GH分泌的強(qiáng)烈刺激因素，當(dāng)血糖低于基礎(chǔ)值的50%以上或絕對(duì)值≤2.6mmol/L時(shí)，GH會(huì)明顯升高，目前國(guó)際上公認(rèn)以ITT為基礎(chǔ)的聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)是GH激發(fā)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。但靜脈注射胰島素后可出現(xiàn)疲倦、面色蒼白、頭暈及冷汗等低血糖癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)死亡[13]，故行此試驗(yàn)時(shí)要謹(jǐn)慎，需在醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)血糖下進(jìn)行?？蓸范ㄊ沁x擇性α腎上腺受體激動(dòng)劑，作用于下丘腦，可促進(jìn)GHRH分泌，促進(jìn)GH的釋放，而且不良反應(yīng)輕微，可引起嗜睡、惡心和輕度血壓下降[14]。PB為膽堿酯酶抑制劑，主要通過抑制GHIH釋放促進(jìn)GH釋放，同時(shí)增強(qiáng)垂體對(duì)GHRH的反應(yīng)，是一種較強(qiáng)的激發(fā)藥物，與胰島素不同的是，PB無明顯副作用，偶可引起腹痛、嘔吐等胃腸道癥狀[15]，且作用途徑與可樂定不同，兩者聯(lián)合使用，在理論上可增強(qiáng)激發(fā)效能，而且口服給藥，操作方便，可能更適合用于兒童。

本研究顯示，對(duì)于矮小癥患兒，PB聯(lián)合可樂定激發(fā)試驗(yàn)的GH峰值和陽性率不低于ITT為基礎(chǔ)的聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)，即不會(huì)造成更多的假陰性結(jié)果，是一種有效的GH激發(fā)方法。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中有13例（21.31%）出現(xiàn)頭暈、腹痛、嘔吐，多于服藥后60min出現(xiàn)，大部分癥狀輕微可忍受，一般平臥1～2h可自緩解，均無需特殊處理。對(duì)照組中，第1天行胰島素激發(fā)試驗(yàn)，有16例出現(xiàn)頭暈、疲倦等不適，多在用藥后30～60min出現(xiàn)，平臥30min至1h緩解;2例出現(xiàn)面色蒼白、冷汗等低血糖癥狀，口服糖水后約10min緩解。第2天可樂定激發(fā)試驗(yàn)，3例于服藥后60～90min出現(xiàn)嗜睡、惡心等不良反應(yīng)，平臥1h后可自行緩解。兩組不良反應(yīng)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果表明，該方法是一種安全的GH激發(fā)方法。

經(jīng)典的ITT聯(lián)合可樂定試驗(yàn)方法需要分2d進(jìn)行9次采血，操作繁瑣，而PB與可樂定試驗(yàn)僅需同時(shí)口服兩種藥物，1d內(nèi)抽血5次即可完成，而兩種試驗(yàn)方法在有效性與安全性上無明顯區(qū)別。因此，該試驗(yàn)單日一次激發(fā)試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，可減少采血次數(shù)、簡(jiǎn)化操作流程，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，在門診即可進(jìn)行，不僅減輕家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與顧慮，還可以增加患兒的依從性，具有可行性和合理性，是一種有效、簡(jiǎn)單、安全的檢測(cè)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳偉偉，劉煥欣，劉晶，等.兒童身材矮小的病因分析及遺傳學(xué)診斷[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2019，21（4）：381-386.

[2] Clément F，Grinspon RP，Yankelevich D，et al. Development and Validation of a Prediction Rule for Growth Hormone Deficiency Without Need for Pharmacological Stimulation Tests in ChiLdren With Risk Factors[J].Front Endocrinol（Lausanne），2021，3（11）：624-684.

[3] Wit JM，Kamp GA，Oostdijk W，et al.Towards a Rationaland Efficient Diagnostic Approach in Children Referred forGrowth Failure to the General Paediatrician[J].Horm Res Paediatr，2019，91（4）：223-240.

[4] Gabreanu GR.An update on the diagnosis of growthhormone deficiency[J].Discoveries（Craiova），2018，6（1）：82.

[5] Domínguez-Menéndez G，Cifuentes L，González C，et al.Growth hormone of dried blood spot for the diagnosis ofgrowth hormone deficiency[J].Rev Chil Pediatr，2019， 90：145-151.

[6] Blum WF，Alherbish A，Alsagheir A，et al.The growthhormone insulin-like growth factor-1 axis in the diagnosisand treatment of growth disorders[J].Endocr Connect，2018，7（6）：212-222.

[7] Wit JM，Bidlingmaier M，de Bruin C，et al.A Proposalfor the Interpretation of Serum IGF-1 Concentration asPart of Laboratory Screening in Children with Growth Failure[J].J Clin Res Pediatr Endocrinol，2020，12（2）：130-139.

[8] Vasques GA，Andrade NLM，Correa FA，et al.Update on new GH-IGF axis genetic defects[J].Arch Endocrinol Metab，2019，63（6）：608-617.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.矮身材兒童診治指南[J].中華兒科雜志，2008，46（6）：428-430.

[10]Rogol AD，Hayden GF.Etiologies and early diagnosis of short stature and growth failure in children and adolescents[J].J Pediatr，2014，164（5）：1-14.

[11]Badaru A，Wilson DM.Alternatives to growth hormone stimulation testing in children[J].Trends Endocrinol Metab，2004，15（6）：252-258.

[12]李燕虹，杜敏聯(lián)，馬華梅，等.吡啶斯的明與左旋多巴聯(lián)合激發(fā)試驗(yàn)對(duì)兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷價(jià)值[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（3）：227-229.

[13]Hussein A，F(xiàn)arghaly H，Askar E，et al.Etiological factors of short stature in children and adolescents： experience at a tertiary care hospital in Egypt[J].Ther Adv Endocrinol Metab，2017，8（5）：75-80.

[14]Al Khalifah R，Moisan L，Bui H.The shortened combined clonidine and arginine test for growth hormone deficiency is practical and specific： a diagnostic accuracy study[J].J Pediatr Endocrinol Metab，2016， 29（3）：2015-2084.

[15]Ibba A，Guzzetti C，Casula L，et al.Reliability of clonidine testing for the diagnosis of growth hormone deficiency in children and adolescents[J].Clin Endocrinol （Oxf），2018，89（6）：765-770.

（收稿日期：2021-12-23）