雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)后膽總管一期縫合與T管引流效果

孫建明，嚴(yán) 歡，楊中秋 (達(dá)州市中心醫(yī)院普外科，四川 達(dá)州 635000)

長(zhǎng)期以來(lái)，開(kāi)腹手術(shù)是臨床上治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的首選方案，手術(shù)本身雖然能夠取得滿意的治療效果，但手術(shù)給患者造成的傷害較大，患者手術(shù)后不僅康復(fù)周期較長(zhǎng)且出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，這也在一定程度上限制了其臨床價(jià)值。隨著腔鏡及各類(lèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用，膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的治療也打開(kāi)了全新的局面，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言不僅治療效果更加理想，同時(shí)在控制手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面效果更加確切[1-2]。但從目前的臨床應(yīng)用來(lái)看，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)后是選擇一期縫合還是放置T管引流目前臨床上還存在一定的爭(zhēng)議[3]。為探尋最佳治療方案從而進(jìn)一步提升臨床治療效果，本次研究將以符合研究要求的63例患者進(jìn)行對(duì)比研究，以對(duì)兩種臨床常用方案的效果進(jìn)行對(duì)比和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：抽取2018年1月～2020年2月我院收治的63例符合研究基本要求的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行對(duì)比研究，34例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)并膽總管一期縫合作為研究組，包括男21例，女13例，患者年齡34～68歲，平均年齡(50.3±10.6)歲，病程1～2年，平均病程(1.4±0.2)年；另29例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)后放置T管引流的患者作為對(duì)照組，包括男18例、女11例，患者年齡32～65歲，平均年齡(51.7±11.1)歲，病程1～3年，平均病程(1.6±0.5)年。兩組患者對(duì)于本次研究均知情并同意參與，兩組患者的基本資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，符合分組研究的基本要求。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：兩組患者手術(shù)前均行相同的影像學(xué)檢查及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉。研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)并膽總管一期縫合，方法及步驟：①常規(guī)解剖肝十二指腸韌帶以充分暴露膽總管前壁，然后作約1.5 cm的縱向切口，完成上述操作后借助腹腔鏡及膽道鏡作膽總管探查，根據(jù)膽總管造影結(jié)果判斷是否存在結(jié)石，并確定結(jié)石的數(shù)量、大小和具體位置，作常規(guī)取石處理后再作膽總管造影，并以此為根據(jù)判斷結(jié)石是否取凈；②結(jié)石取出后選擇4-0可吸收縫合線于膽總管前壁作一期縫合處理；③借助腹腔鏡作常規(guī)膽囊切除，于Winslow孔常規(guī)置入引流管。對(duì)照組患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)后放置T管引流，方法及步驟：①借助腹腔鏡及膽道鏡作膽總管探查，根據(jù)膽總管造影結(jié)果判斷是否存在結(jié)石，并確定結(jié)石的數(shù)量、大小和具體位置，作常規(guī)取石處理后再作膽總管造影，并以此為根據(jù)判斷結(jié)石是否取凈；②結(jié)石取出后于膽總管開(kāi)口位置作T型管，并以4-0可吸收縫合線縫合前壁切口，最后借助腹腔鏡作膽囊切除。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)：①比較兩組患者的治療效果；②記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及治療費(fèi)用；③統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者在恢復(fù)階段的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究選取SPSS19.0軟件收錄結(jié)果數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別作t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較：兩組患者均取得符合臨床預(yù)期的治療效果，因此不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

2.2兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量?jī)身?xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用3項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，組間對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組患者恢復(fù)期并發(fā)癥比較：研究組患者在術(shù)后恢復(fù)階段均未出現(xiàn)任何足以影響康復(fù)進(jìn)程或治療效果的并發(fā)癥；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)膽瘺1例(3.45%)，經(jīng)腹腔引流處理轉(zhuǎn)歸，治療進(jìn)程未受影響，兩組患者術(shù)后恢復(fù)期并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.510 6,P=0.060 9)。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療中有效的扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于患者造成的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多的不足，在保證且提高治療效果的同時(shí)明顯縮短了患者的康復(fù)進(jìn)程，現(xiàn)已成為該類(lèi)疾病治療的首選方案。但從臨床應(yīng)用來(lái)看，關(guān)于腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)后是選擇一期縫合還是放置T管引流目前臨床上還存在一定的爭(zhēng)議，研究通過(guò)病例對(duì)比的形式進(jìn)行了剖析：

從過(guò)往臨床應(yīng)用的情況來(lái)看，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石并一期縫合術(shù)的臨床優(yōu)點(diǎn)大致可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①整個(gè)操作規(guī)避了放置T管引流，從而從根源上避免了T型管放置對(duì)患者膽總管形成的機(jī)械性損傷，同時(shí)也有效避免了T型管長(zhǎng)期留置引發(fā)逆行感染的可能[4-6]；②能夠最大程度保證患者膽汁的流向正確，避免出現(xiàn)電解質(zhì)和體液丟失的情況，有助于患者手術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)；③手術(shù)本身的創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后康復(fù)；④住院時(shí)間較短，醫(yī)療成本相對(duì)較低，更利于大多數(shù)患者所接受[7]。從本次研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對(duì)比來(lái)看，造成這一結(jié)果的原因可能有以下兩點(diǎn)：①研究納入的患者總數(shù)較少；②術(shù)后放置T型管引流同樣是臨床一種成熟的治療方案，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。另一方面，研究結(jié)果提示術(shù)后一期縫合對(duì)于縮短患者的康復(fù)周期具有更為理想的效果。

經(jīng)過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，一期縫合的具體操作中須注意以下幾點(diǎn)：①縫合技術(shù)在一定程度上決定了一期縫合能否取得預(yù)期效果，該術(shù)式對(duì)于操作者的操作熟練程度有較高的要求[8-9]；②操作者具備應(yīng)對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)各種突發(fā)情況的能力[10]；③膽總管探查術(shù)后應(yīng)各進(jìn)行一次膽道造影，以保證結(jié)石取出和膽總管的通暢[11-13]。需要特別提到的一點(diǎn)是，縫合技術(shù)是否符合臨床要求，會(huì)直接影響患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間及治療費(fèi)用，因此在開(kāi)展該術(shù)式時(shí)須保證外科醫(yī)師的熟練程度。

結(jié)合已有文獻(xiàn)資料來(lái)看，膽總管探查一期縫合手術(shù)指征可歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①需通過(guò)各項(xiàng)術(shù)前檢查排除患者有胰腺炎、膽管惡性腫瘤的可能[14]；②膽總管直徑>1.0 cm[15]；③無(wú)廣泛多發(fā)性結(jié)石。若出現(xiàn)上述陽(yáng)性指征的患者須采用放置T型管引流方案治療，才能將治療效果最大化[16]。

綜上所述，研究得出以下結(jié)論：腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合膽總管取石術(shù)后膽總管一期縫合與術(shù)后放置T管引流均是當(dāng)前醫(yī)療體系下治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方案，患者普遍能夠取得理想的治療效果；但相比較而言一期縫合術(shù)在縮短患者康復(fù)進(jìn)程及節(jié)約醫(yī)療成本方面效果更為理想，不僅臨床價(jià)值更加確切，也更利于臨床推廣。但該術(shù)式對(duì)于操作者的要求相對(duì)較高，在滿足各項(xiàng)基本要求的情況下建議將該術(shù)式作為首選治療方案。