孕中期維生素D缺乏對(duì)妊娠期糖尿病及妊娠結(jié)局的影響

羅紅鳳，孫 靜，陳慧敏，蕭敏華，吳錦暉，劉喜紅 (廣州市婦女兒童醫(yī)療中心臨床營(yíng)養(yǎng)科，廣東 廣州 510623)

維生素D是一種脂溶性維生素，其具有促進(jìn)腸道鈣吸收、調(diào)節(jié)鈣磷平衡、影響骨代謝，維持人體骨骼健康發(fā)育等重要作用。研究還發(fā)現(xiàn)維生素 D 還在糖代謝、免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮作用[1]。研究表明，維生素D缺乏在孕婦中十分普遍，維生素D缺乏可能參與妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)生發(fā)展并可能與產(chǎn)前子癇、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān)[2]。然而，目前關(guān)于維生素D缺乏與GDM及不良妊娠結(jié)局的結(jié)論缺乏一致性[3-4]。25(OH)D是維生素D的儲(chǔ)存形式，可以用于反映體內(nèi)維生素D的水平狀況。因此，本研究旨在探究孕中期血清25(OH)D水平對(duì)GDM及不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年4月～2018年10月來(lái)我院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢的孕婦作為研究對(duì)象，其中妊娠期糖尿病115例，正常孕婦287例；平均年齡(31.57±4.64)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性代謝性疾病，如甲狀腺功能障礙、心血管疾病、肝腎功能衰竭等；②多胎；③服用維生素D補(bǔ)充劑或其他影響25(OH)D水平的藥物；④孕期或孕前吸煙、酗酒。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2檢測(cè)指標(biāo):采用化學(xué)熒光免疫法于孕中期第一次產(chǎn)檢時(shí)檢測(cè)研究對(duì)象空腹血清中的25(OH) D水平。于孕24～28周行口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，試驗(yàn)前1天晚飯后禁食至測(cè)試當(dāng)天上午，血糖測(cè)試流程如下：①收集孕婦空腹靜脈血并立即檢測(cè)空腹血糖(FPG)；②在3～5 min內(nèi)服下75 g葡萄糖(溶于200～300 ml的水中)；③分別在服用葡萄糖后1 h、服用葡萄糖后2 h抽取孕婦靜脈血并測(cè)定血糖水平(OGTT 1 h、OGTT 2 h)。

持續(xù)隨訪孕婦直至分娩，收集研究對(duì)象的妊娠結(jié)局，包括出生孕周、出生體重、出生身長(zhǎng)、分娩方式。不良妊娠結(jié)局包含：早產(chǎn)(分娩孕期不滿37周)、巨大兒(胎兒出生體重>4 000 g)、低出生體重兒(出生體重<2 500 g)、低出生身長(zhǎng)(計(jì)算胎兒平均出生身長(zhǎng)，低于平均值即定義為低出生身長(zhǎng)。本研究中低出生身長(zhǎng)定義為身長(zhǎng)<49.43 cm)、分娩方式(剖宮產(chǎn))。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組:維生素D狀態(tài)：根據(jù)血清中25(OH) D濃度分為三組：維生素D充足[25(OH) D≥75 nmol/L]、維生素D不足[50 nmol/L≤25(OH) D<75 nmol/L]和維生素D缺乏[25(OH) D<50 nmol/L]。

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)OGTT試驗(yàn)結(jié)果，確定研究對(duì)象是否為GDM患者。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：FPG ≥ 5.1 mmol/l,1 hPG ≥ 10.0 mmol/l,2 hPG ≥ 8.5 mmol/l，三項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)即可確診為GDM。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS21.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用t分析進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料不同組間用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。進(jìn)一步采用單因素Logistic分析不同25(OH)D 水平與GDM及不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，計(jì)算OR及95%置信區(qū)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1GDM組與非GDM組的一般情況及維生素D血糖水平比較：與正常孕婦相比，GDM孕婦的年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、OGTT 1 h、OGTT 2 h明顯偏高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，GDM患者的血清25(OH)D水平明顯低于正常孕婦，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GDM組與正常組一般情況及維生素D血糖水平情況

2.2孕中期不同25(OH)D 水平孕婦GDM及不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況：孕中期維生素D缺乏(36.3%)的孕婦發(fā)生GDM的概率明顯高于維生素不足(12.5%)和維生素充足(5.0%)的孕婦，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同25(OH)D 水平的孕婦發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、低出生體重、低出生身長(zhǎng)以及剖宮產(chǎn)分娩概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同25(OH)D 水平孕婦發(fā)生GDM及不良妊娠結(jié)局的情況[n(%)]

2.3孕中期25(OH)D 水平與GDM及不良妊娠結(jié)局發(fā)生的關(guān)系：本研究進(jìn)一步采用單因素Logistic計(jì)算不同25(OH)D 水平發(fā)生GDM及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表3。與維生素D充足的孕婦相比，維生素D缺乏的孕婦發(fā)生GDM(OR=10.84)的風(fēng)險(xiǎn)更高；早產(chǎn)、低出生體重、低出生身長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有區(qū)別。

表3 不同25(OH)D 水平與GDM及不良妊娠結(jié)局的關(guān)系(OR，95%CI)

3 討論

與本研究結(jié)果一致，我國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究隊(duì)列研究納入了827名妊娠期婦女，并發(fā)現(xiàn)孕期25-(OH)D水平偏低與GDM風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，血清25(OH)D 25%和25(OH)D 50%四分位數(shù)水平的孕婦發(fā)生 GDM的風(fēng)險(xiǎn)分別增加 240% 和 48%[5]。維生素D缺乏增加GDM風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚未明確，可能與以下相關(guān)：①通過(guò)調(diào)節(jié)胰島 β 細(xì)胞上存在維生素D受體及其依賴性鈣結(jié)合蛋白，進(jìn)而影響胰島素分泌、從而促進(jìn)妊娠糖尿病的發(fā)展[6]；②維生素D可刺激胰島素受體表達(dá)，增強(qiáng)胰島素對(duì)葡萄糖的反應(yīng)，影響胰島素敏感性[7]；③維生素D及其受體可通過(guò)與胰島素樣生長(zhǎng)因子相互作用進(jìn)而調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)[8]。

有研究表明，妊娠期婦女維生素D不足或缺乏可能引起不良妊娠結(jié)局，適當(dāng)進(jìn)行維生素D補(bǔ)充治療可降低圍生期不良妊娠結(jié)局[9]。本研究持續(xù)追蹤隨訪研究對(duì)象的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，維生素D缺乏、維生素D不足及維生素D充足的孕婦發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、胎兒低出生體重、低出生體長(zhǎng)以及采用剖宮產(chǎn)分娩的比例無(wú)明顯差異。進(jìn)一步單因素Logistic分析同樣顯示孕中期不同維生素D水平不增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與本研究結(jié)果相似，一項(xiàng)共納入30 891例新生兒的Meta分析認(rèn)為維生素D水平對(duì)早產(chǎn)的發(fā)生無(wú)影響[10]；岳曉玲等[11]人的研究表明孕期維生素D水平不影響巨大兒的發(fā)生率；澳大利亞的研究者認(rèn)為孕期維生素D水平與采用剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩之間沒(méi)有相關(guān)性[12]。然而，本研究也具有一定的局限性，首先，本研究未對(duì)可能影響孕婦維生素D水平的因素(如日照時(shí)間及防曬霜的使用)進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查；其次，維生素D充足組的孕婦發(fā)生巨大兒的例數(shù)為0，因此無(wú)法計(jì)算不同維生素D水平發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)比，未來(lái)需要更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證維生素D與胎兒出生體重的關(guān)系。盡管具有局限性，本研究仍在孕中期婦女維生素D狀況、維生素D缺乏與GDM及不良妊娠結(jié)局方面有良好的數(shù)據(jù)支持。

本研究測(cè)定了孕中期婦女的25(OH)D水平，結(jié)果顯示有278例孕婦存在維生素D缺乏(69.2%)，僅有5%的孕婦維生素D充足，可見(jiàn)維生素D缺乏問(wèn)題十分普遍，應(yīng)引起足夠的重視。

綜上所述，孕中期維生素D缺乏可增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且孕期維生素D缺乏十分普遍，因此，應(yīng)加強(qiáng)孕期維生素D水平檢測(cè)，必要時(shí)可給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充劑。