楊曉旭,郝兆剛 (天津市第二醫(yī)院麻醉科,天津 300000)
分娩疼痛是至今世界公認的最強疼痛之一,往往對產(chǎn)婦生理和心理以及胎兒氧供產(chǎn)生很大負面影響,甚至導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮恐懼和新生兒并發(fā)癥[1]。分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)實施多年,臨床上有心理疏導(dǎo)、物理刺激和藥物干預(yù)等多種方法,這其中以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯效果最顯著[2]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯大多利用阿片類藥物和局麻藥配伍,近年來各醫(yī)院多以舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因最常見[3]。本文通過對比分娩鎮(zhèn)痛中蛛網(wǎng)膜下腔單獨注射不同劑量舒芬太尼復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA的應(yīng)用效果,尋找最佳舒芬太尼劑量。
1.1一般資料:我院2019年1月~2019年12月收治排除麻醉和產(chǎn)科禁忌證的90例自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月單胎產(chǎn)婦,ASAⅠ級~Ⅱ級,按照隨機數(shù)字對照表分成低劑量組、中劑量組、高劑量組三組,每組30例。三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、孕次、宮口開大,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意,三組均簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書,自愿參與本研究。
表1 三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、孕次、宮口
1.2研究方法:三組產(chǎn)婦均在麻醉前監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、胎心率,規(guī)律宮縮,宮口開至2~4 cm,常規(guī)開放上肢靜脈給予林格液,鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,用生理鹽水配置舒芬太尼50 μg至20 ml備用,左側(cè)臥位下消毒,鋪無菌巾,選取雙側(cè)髂棘最高點連線L2~L3間隙,腰-硬聯(lián)合穿刺針穿刺,硬膜外針尖到達硬膜外腔,置入腰麻針,觀察腦脊液流出后,注入舒芬太尼低劑量組2.0 μg(0.8 ml)、中劑量組2.5 μg(1.0 ml)、高劑量組3.0 μg(1.2 ml),拔出腰麻針置入加強型硬膜外導(dǎo)管,退出硬膜外針,確保留置導(dǎo)管長度3~5 cm。產(chǎn)婦平臥后硬膜外導(dǎo)管給予PCA泵中混合液3 ml作為試驗量,15 min內(nèi)測試感覺平面并觀察下肢運動情況。確定導(dǎo)管位置準確后接PCA泵進行自控鎮(zhèn)痛。囑產(chǎn)婦15 min后若鎮(zhèn)痛效果差可以自行按PCA按鈕。三組PCA泵配方和設(shè)置統(tǒng)一為:舒芬太尼45 μg+羅哌卡因100 mg+0.9% NaCl溶液至100 ml,背景速度6 ml/h,PCA8 ml/次,鎖時15 min。
1.3觀察指標:記錄三組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛操作前(T1)和操作后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)時刻的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、胎心率(FHR)、視覺模擬評分(VAS)。VAS分值無痛0分,無痛可入睡等待分娩;輕度疼痛1~3分,可耐受的輕微疼痛;中等疼痛4~6分,雖可忍受但不能入睡;重度疼痛7~10分,不能忍受需要干預(yù)。記錄三組產(chǎn)婦起效時間、首次PCA時間、感覺最高平面、改良Bromage評分、用藥總量、新生兒Apgar 評分。評價下肢運動阻滯的改良Bromage評分正常為0分;下肢不能抬起但膝、踝關(guān)節(jié)能夠屈曲為1分;下肢不能抬起,膝關(guān)節(jié)不能屈曲,但能活動踝關(guān)節(jié)為2分;下肢不能抬起,膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲為3分。Apgar評分中無窒息為8~10分;輕度窒息為4~7分;重度窒息為0~3分。并記錄三組產(chǎn)婦出現(xiàn)的不良反應(yīng)及用藥情況,皮膚瘙癢用納洛酮治療,惡心嘔吐用昂丹司瓊治療。
1.4統(tǒng)計學方法:本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件,其中計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1三組鎮(zhèn)痛各時點MAP、HR、胎心率(FHR)比較:三組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各時刻MAP、HR均較同組鎮(zhèn)痛前T1時刻顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高劑量組FHR在T2、T3時刻比鎮(zhèn)痛前T1時刻顯著升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 三組鎮(zhèn)痛各時點
2.2三組鎮(zhèn)痛前后各時點VAS比較:三組產(chǎn)婦T2、T3、T4時點比同組鎮(zhèn)痛前T1顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而低劑量組T2、T3、T4時點比中劑量組、高劑量組T1顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 三組鎮(zhèn)痛前后各時點VAS比較
2.3三組起效時間、首次PCA時間、感覺最高平面、用藥總量、改良Bromage評分、新生兒Apgar 評分比較:低劑量組起效時間、用藥總量比中劑量組顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 三組起效時間、首次PCA時間、感覺最高平面、改良Bromage評分、新生兒Apgar 評分
2.4三組改良Bromage評分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較:高劑量組改良Bromage評分比低劑量組、中劑量組均高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不良反應(yīng)中高劑量組皮膚瘙癢和尿潴留比低劑量組、中劑量組均高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。
表5 三組改良Bromage評分、不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%),n=30]
分娩疼痛是至今世界公認的最強疼痛之一,往往對產(chǎn)婦生理和心理以及胎兒氧供產(chǎn)生很大負面影響,甚至導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮恐懼和新生兒并發(fā)癥。分娩鎮(zhèn)痛以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯效果最顯著,大多以舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因最常見。羅哌卡因是酰胺類局部麻醉藥,低濃度具有感覺運動分離特點,適合與阿片類藥物一起應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。舒芬太尼為高脂溶性阿片受體激動劑,與脊神經(jīng)和脊髓等組織親和力高,起效快、鎮(zhèn)痛強[5],其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5倍以上,其代謝產(chǎn)物仍有止痛作用。本研究比較分娩鎮(zhèn)痛中蛛網(wǎng)膜下腔單獨注射不同劑量舒芬太尼復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA的應(yīng)用效果,找出鞘內(nèi)注射舒芬太尼的最佳劑量。
本研究結(jié)果顯示,隨著舒芬太尼注入劑量增大,產(chǎn)生的降壓效果明顯,從而導(dǎo)致低血壓、心率增加、胎兒一過性缺氧等一系列表現(xiàn)。舒芬太尼劑量增加可能是不良反應(yīng)的高危因素,需要特別注意,必要時皮膚瘙癢可以單次靜脈滴注納洛酮對癥治療,盡早發(fā)現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象,必要時下導(dǎo)尿管。
綜上所述,腰-硬聯(lián)合椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時,蛛網(wǎng)膜下腔單獨注射舒芬太尼劑量為2.5 μg時,有效且安全,較少出現(xiàn)不良反應(yīng),值得推廣。