治療頑固性便秘的療效分析

趙 琪, 房永坤, 嚴(yán) 成, 陳宇吉, 廖毅群, 趙 斌,韋 晨, 王 飛, 馬儀超, 湯 東, 王道榮

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009; 2. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116044;3. 揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

頑固性慢性便秘病程長，治療困難，療效差，嚴(yán)重影響患者生活、學(xué)習(xí)及工作質(zhì)量。長期性排便困難會加重心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至引發(fā)長期焦慮和抑郁，心理疾病會影響胃腸道功能從而加重便秘癥狀，長久以往形成惡性循環(huán)[1-3]。頑固性慢性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型及混合型，經(jīng)內(nèi)科嚴(yán)格的保守治療療效欠佳的患者，最終大多選擇手術(shù)治療，手術(shù)方式主要包括全結(jié)腸切除聯(lián)合回腸-直腸吻合術(shù)、次全結(jié)腸切除聯(lián)合盲腸-直腸或回腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、直腸懸吊固定術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)等[4]。2000年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院對此類患者開展了金陵術(shù)，該術(shù)式能同時(shí)解決慢傳輸和出口梗阻問題，能夠取得令患者滿意的長期療效[5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的更新，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)受到越來越多的關(guān)注, NOSES應(yīng)用于金陵術(shù)避免了腹部橫切口，具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、腹壁美容效果更佳、術(shù)后切口愈合更快、切口并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，對于年輕女性、術(shù)后腹壁美容效果要求較高、瘢痕體質(zhì)等患者而言, NOSES聯(lián)合金陵術(shù)是更優(yōu)選擇。本研究回顧性收集蘇北人民醫(yī)院接受NOSES聯(lián)合金陵術(shù)的頑固性便秘患者的臨床資料，初步觀察NOSES聯(lián)合完全腹腔鏡下金陵術(shù)治療頑固性便秘的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值，為NOSES在便秘治療中的應(yīng)用提供一定臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集2016年3月—2021年8月蘇北人民醫(yī)院胃腸外科因頑固性便秘行金陵術(shù)治療的患者的資料。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出金陵術(shù)聯(lián)合NOSES的患者21例，其中女16例，男5例; 平均年齡(57.7±16.6)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.2～23.2 kg/m2, 平均(21.1±1.5) kg/m2; 患者便秘病程為4～38年，平均(19.4±9.4)年; 合并高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病者8例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合羅馬Ⅳ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 經(jīng)藥物、中醫(yī)科、針灸科、心理、生物反饋、菌群移植、骶神經(jīng)刺激等單學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合正規(guī)非手術(shù)治療效果欠佳或無效果者; ③ 經(jīng)電子結(jié)腸鏡、鋇灌腸等檢查證實(shí)無結(jié)直腸器質(zhì)性病變者; ④ 術(shù)前經(jīng)改良結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)(圖1)、排糞造影(圖2)、直腸測壓、盆底功能篩查等檢查，符合慢傳輸型和出口梗阻型頑固性便秘的診斷者; ⑤ 病史較長，且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，有強(qiáng)烈手術(shù)意愿者; ⑥ 自愿接受NOSES聯(lián)合金陵術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重精神障礙者; ② 麻醉術(shù)前評估不能耐受腹腔鏡手術(shù)或有凝血功能障礙等其他手術(shù)禁忌證者; ③ 既往有直腸外傷或直腸手術(shù)史者; ④ 有消化道器質(zhì)性病變者; ⑤ 中轉(zhuǎn)開腹或NOSES開展失敗者; ⑥ 術(shù)后隨訪失聯(lián)者。

A: 正常對照(鋇劑完全排空); B: 慢傳輸型便秘(鋇劑殘留在結(jié)腸); C: OOC型便秘(鋇劑殘留在直腸); D: 混合型便秘(鋇劑殘留在結(jié)直腸內(nèi))。圖1 改良結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)

直腸前突40 mm, 直腸下段黏膜稍增粗、脫垂。圖2 排糞造影(重度直腸前突)

1.2 NOSES聯(lián)合金陵術(shù)方法

全身麻醉氣管插管后，患者擺仰臥“大”字體位，腹部取4個戳卡孔，臍下緣取1.0 cm切口并置入10 mm鞘卡為鏡頭孔，其余分別為臍水平部左右腋前線各取0.5 cm切口并置入5 mm鞘卡，臍上約5 cm處取1.2 cm切口為主操作孔，置入12 mm鞘卡。自尾側(cè)入路游離回盲部和升結(jié)腸，完全游離右半結(jié)腸，向左游離橫結(jié)腸，至脾區(qū)向下游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸至直乙交界處，繼續(xù)向下游離直腸至尾骨尖水平，充分游離結(jié)腸后，患者更換為截石位，沖洗、擴(kuò)肛后經(jīng)肛門取標(biāo)本并行腸吻合術(shù)，改良的NOSES 聯(lián)合金陵術(shù)見圖3。

A: 戳卡位置; B: 打開胃結(jié)腸韌帶; C: 游離升結(jié)腸; D: 離斷結(jié)腸中血管; E: 游離結(jié)腸脾區(qū); F: 游離降結(jié)腸; G: 游離直腸后壁至尾骨尖水平; H: 打開直腸; I: 切除闌尾; J: 從肛門置入吻合器釘座; K: 在回盲部結(jié)腸置入吻合器釘座; L: 經(jīng)直腸拖出標(biāo)本; M: 閉合直腸殘端并置入吻合器; N: 升結(jié)腸-直腸端側(cè)吻合; O: 升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合。圖3 NOSES聯(lián)合金陵術(shù)手術(shù)示意圖

1.3 療效評估

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口并發(fā)癥(出血、瘺、狹窄)、尿潴留、性功能障礙、腸梗阻等。術(shù)后隨訪指標(biāo)包括胃腸生活質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)評分、Wexner便秘評分、每周完全自發(fā)排便(SCBM)次數(shù)、排便滿意度、切口美容效果滿意度、焦慮自評量表(SAS)評分和抑郁自評量表(SDS)評分。美容效果滿意度: 滿意為切口平坦，無明顯瘙癢刺激感，且瘢痕肉眼幾乎不可見; 基本滿意為切口稍凸起或凹陷，舒適且無明顯瘙癢刺激感，瘢痕肉眼可見; 不滿意為切口欠平坦，瘙癢感明顯，瘢痕明顯，嚴(yán)重影響美觀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

21例頑固性便秘患者均成功完成NOSES腹腔鏡輔助金陵術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(284.8±34.3) min, 術(shù)中出血量(45.7±9.3) mL, 平均住院時(shí)間為(9.2±1.1) d。6例(28.6%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中吻合口出血2例(9.5%)、腹腔感染1例(4.7%)、吻合口瘺2例(9.5%)、術(shù)后腸梗阻1例(4.7%), 無術(shù)后切口感染或愈合不良，無死亡患者(見表1)。1例吻合口出血患者通過肛門內(nèi)去甲腎上腺素局部灌洗治療后好轉(zhuǎn)，另外1例通過止血藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)。腹腔感染患者根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果針對性全身使用抗生素、引流管持續(xù)生理鹽水沖洗保守治療后引流液轉(zhuǎn)清治愈。吻合口瘺患者行回腸末端造口術(shù)，術(shù)后予以保守治療后好轉(zhuǎn), 3個月后經(jīng)肛門鋇灌腸發(fā)現(xiàn)吻合口通暢、無吻合口瘺等明顯異常后行回腸造口還納后恢復(fù)。腸梗阻患者予以禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群，輔以胃腸促動力藥及中醫(yī)針灸治療后好轉(zhuǎn)。

表1 便秘患者臨床資料特征

2.2 隨訪結(jié)果

患者術(shù)后1個月時(shí)GIQLI評分為(43.9±5.9)分，低于術(shù)前的(53.0±5.1)分，但術(shù)后3個月開始GIQLI評分逐漸增高。患者術(shù)后1個月Wexner便秘評分為(13.1±2.5)分, 3個月為(11.1±2.4)分, 6個月為(8.1±2.0)分, 12個月(5.9±1.4)分，術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)評分與術(shù)前的(23.8±3.5)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)前SCBM次數(shù)為(0.4±0.3)次/周，術(shù)后1個月為(7.7±1.6)次/d, 術(shù)后3個月為(6.1±1.1)次/d, 術(shù)后6個月為(4.8±1.1)次/d, 術(shù)后12個月為(4.1±0.9)次/d?；颊咝g(shù)后早期出現(xiàn)腹瀉，每天多達(dá)10余次，患者排便次數(shù)隨著術(shù)后時(shí)間的延長逐漸減少，隨著患者排便次數(shù)趨于正常，患者焦慮及抑郁情緒逐漸改善，術(shù)后6～12個月基本恢復(fù)正常，見表2。術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)，患者總體排便滿意率分別為57.1%、50.0%、80.0%、80.0%, 見表3。術(shù)后1個月, 8例(38.1%)患者滿意, 12例(57.1%)基本滿意, 1例(4.8%)不滿意; 術(shù)后3個月, 10例(50.0%)患者滿意, 9例(45.0%)基本滿意, 1例(5.0%)不滿意; 術(shù)后6個月, 10例患者滿意, 5例(33.3%)基本滿意，無不滿意患者; 術(shù)后12個月, 8例(80.0%)患者滿意, 2例(20.0%)基本滿意，無不滿意患者，見表4。

表2 頑固性便秘患者手術(shù)前后 GIQLI評分、Wexner便秘評分、SAS評分及SDS評分比較 分

表3 術(shù)后排便滿意度情況[n(%)]

表4 術(shù)后腹壁美容效果滿意度情況[n(%)]

3 討 論

膳食結(jié)構(gòu)改變及精神心理壓力、社會因素等多重因素導(dǎo)致便秘人群日益增多[6], 患者生活及工作質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重焦慮或抑郁情緒[7-8]。當(dāng)規(guī)范的內(nèi)科藥物治療及骶神經(jīng)刺激、中醫(yī)針灸、菌群移植和生物反饋等治療無效時(shí)，手術(shù)成為最終選擇。目前，各種治療便秘的術(shù)式適應(yīng)證及禁忌證不同[9-10], 存在遠(yuǎn)期效果欠佳、手術(shù)時(shí)機(jī)把控不準(zhǔn)確、并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題[11-12]。金陵術(shù)既能解決慢傳輸?shù)膯栴}，也能解決出口梗阻的多種肛門解剖異常等問題[13]。文獻(xiàn)[14-18]證實(shí)，NOSES聯(lián)合金陵術(shù)的手術(shù)方式創(chuàng)傷更小，具有良好的美容效果和滿意的長期療效，能極大緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

本研究共21例患者開展NOSES聯(lián)合金陵術(shù)，圍術(shù)期觀察及短期隨訪結(jié)果顯示效果較好。手術(shù)治療的最終目的是緩解癥狀和提高生活質(zhì)量，本研究患者術(shù)后1個月時(shí)GIQLI評分較術(shù)前降低，與術(shù)后患者短期出現(xiàn)腹瀉有關(guān)，術(shù)后3、6個月時(shí)，其評分逐漸增高, 12個月時(shí)顯著增高。Wexner便秘評分隨著術(shù)后時(shí)間的延長而降低。手術(shù)治療后，患者的排便次數(shù)逐漸增多，術(shù)后早期普遍出現(xiàn)腹瀉，排便次數(shù)多者每天可達(dá)數(shù)十次，口服易蒙停、蒙脫石散或黃連素后排便次數(shù)逐漸減少，患者排便滿意度明顯增加。

傳統(tǒng)的腹腔鏡金陵術(shù)的腹部有橫切口用于取標(biāo)本[5], 但NOSES聯(lián)合金陵術(shù)腹部無切口。手術(shù)疤痕大小及數(shù)量是影響術(shù)后滿意度的主要因素，其次疤痕所致的疼痛、瘙癢也會降低患者滿意度。此外，年輕女性對腹壁切口美容效果要求更高。本研究術(shù)后3個月進(jìn)行了腹壁切口滿意度的調(diào)查，結(jié)果證實(shí), NOSES術(shù)式的腹壁無橫切口，更微創(chuàng)，美容效果較好，極大提高了患者滿意度。

研究[19]表明，頑固性便秘導(dǎo)致患者焦慮和抑郁日益加重，交感神經(jīng)控制胃腸道括約肌的收縮，嚴(yán)重的心理障礙會興奮交感神經(jīng)，抑制胃腸道蠕動，使便秘癥狀進(jìn)一步加重[20]。此外，腦長軸高級中樞受到外在刺激或在腸內(nèi)信號傳遞的腦腸肽的影響下，胃腸感覺、運(yùn)動及分泌等會改變[21]。胃腸道感覺和運(yùn)動障礙會影響情感中樞，誘發(fā)多種情緒異常[22-24], 兩者互為因果，導(dǎo)致惡性循環(huán)?；颊咝g(shù)前存在不同程度焦慮、抑郁情緒，且未經(jīng)正規(guī)治療。手術(shù)后，患者排便次數(shù)增多，排便滿意度逐漸上升，術(shù)后6、12個月SAS評分和SDS評分下降，心理障礙明顯改善?；颊咝睦碚系K改善的可能機(jī)制: ① 金陵術(shù)同時(shí)解決了慢傳輸和出口梗阻的病因，排便癥狀的改善緩解了患者的軀體癥狀，從而逐漸改善心理狀態(tài); ② 胃腸道功能的恢復(fù)以及通過腦腸軸對情感中樞的作用緩解焦慮、抑郁狀態(tài); ③ NOSES聯(lián)合金陵術(shù)腹壁無橫切口，更加微創(chuàng)，良好的腹部美容效果有效緩解患者的焦慮和抑郁情緒; ④ 完善的術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期正確的心理誘導(dǎo)增強(qiáng)了患者信心，患者對手術(shù)療效更滿意。

嚴(yán)格把控實(shí)施NOSES聯(lián)合金陵術(shù)患者的適應(yīng)證、手術(shù)指征和診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括: ① 符合羅馬Ⅳ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 改良結(jié)腸慢傳輸時(shí)間明顯延長; ③ 排糞造影提示直腸前突; ④ 嚴(yán)格的系列保守治療效果欠佳或無效果; ⑤ 排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病; ⑥ BMI<30 kg/m2, 既往無直腸外傷或手術(shù)史，肛門無疾患或狹窄; ⑦ 無嚴(yán)重精神障礙。NOSES聯(lián)合金陵術(shù)注意事項(xiàng): ① 術(shù)前需調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，腸道準(zhǔn)備完善; ② 預(yù)防性使用抗生素; ③ 自然腔道反復(fù)碘伏水沖洗; ④ 一次性保護(hù)套保護(hù)自然腔道; ⑤ 術(shù)中離斷直腸前將直腸拉直，在腹膜返折上部10 cm處使用球鞋帶結(jié)扎腸管(避免腸液溢出污染腹腔); ⑥ 盆腔放置雙套管以便術(shù)后觀察有無吻合口瘺及術(shù)后沖洗。

綜上所述, NOSES聯(lián)合金陵術(shù)能緩解患者便秘癥狀，改善患者學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量，改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)，且術(shù)后腹壁美容效果更佳。