早期吞咽攝食干預(yù)對(duì)舌癌術(shù)后患者吞咽障礙及生活質(zhì)量的影響

白 雪, 李 冰, 李 華, 宮琦瑋, 馮 琳

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔科, 北京, 100853)

舌癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，臨床主要手術(shù)方式為舌癌根治術(shù)加同期組織瓣修復(fù)術(shù)。由于解剖部位的特殊性，舌癌根治術(shù)會(huì)造成患者吞咽障礙，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，舌癌患者吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)75%[2], 需引起臨床工作者的高度重視。目前尚未有舌癌術(shù)后吞咽功能訓(xùn)練的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化指南可循。臨床工作中就吞咽功能訓(xùn)練方面的宣教及指導(dǎo)較薄弱，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量造成影響。本研究對(duì)舌癌根治術(shù)患者實(shí)施系統(tǒng)的早期吞咽攝食干預(yù)措施，旨在探討其對(duì)舌癌根治術(shù)患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔頜面外科2018年4月—2019年3月收治的50例舌癌患者為對(duì)照組; 2019年4月—2020年3月收治的50例舌癌患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者接受下頜骨正中劈開舌癌根治術(shù)同期前臂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)中均保留舌下神經(jīng)并鈦板固定劈開的下頜骨，未行下頜骨切除; ② 意識(shí)清晰，可應(yīng)用書寫或語(yǔ)言正常交流者; ③ 術(shù)后洼田飲水試驗(yàn)[3]2～5級(jí)者; ④ 自愿參與本研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重心、肺功能障礙者; ② 認(rèn)知障礙者者; ③ 患腦血管疾病等其他可能導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙患者; ④ 反復(fù)復(fù)發(fā)的晚期惡性腫瘤或身體其他器官合并腫瘤者。2組患者年齡、性別、淋巴結(jié)清掃狀況、腫瘤分期及吞咽功能等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本臨床特征

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 給予常規(guī)康復(fù)管理，如術(shù)后抗感染治療、傷口管理、營(yíng)養(yǎng)支持，住院期間告知患者及家屬舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法，拔除胃管后可進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡至半流食，如遇吞咽困難，采取仰頭吞咽等姿勢(shì)補(bǔ)償方法。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)康復(fù)管理基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行早期的吞咽攝食干預(yù)。① 成立口腔功能康復(fù)小組: 包括護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師1名、口腔頜面外科醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名。小組成員在對(duì)醫(yī)護(hù)人員及舌癌術(shù)后吞咽功能障礙患者臨床調(diào)研、文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，討論舌癌術(shù)后早期的吞咽攝食干預(yù)方案，并設(shè)計(jì)完成《舌癌術(shù)后吞咽攝食干預(yù)手冊(cè)》初稿。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病區(qū)全體成員進(jìn)行培訓(xùn)，并選取舌癌術(shù)后吞咽功能障礙患者10例進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、問卷調(diào)查的方式，分析《干預(yù)手冊(cè)》初稿在臨床實(shí)施的阻礙因素，并結(jié)合醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)方案的意見、建議，修改《舌癌術(shù)后吞咽攝食干預(yù)手冊(cè)》，提高方案的可行性。② 吞咽攝食干預(yù)的具體實(shí)施: 責(zé)任護(hù)士術(shù)前向患者發(fā)放《舌癌術(shù)后吞咽攝食干預(yù)手冊(cè)》，并進(jìn)行健康宣教，全程參與指導(dǎo)患者術(shù)后吞咽攝食功能訓(xùn)練。具體方法見表2。

表2 舌癌術(shù)后吞咽攝食訓(xùn)練實(shí)施細(xì)則

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評(píng)分: 在患者術(shù)后5 d未進(jìn)行干預(yù)時(shí)、術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月，分別記錄洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，此試驗(yàn)吞咽障礙診斷的特異性為20.0%, 敏感性為97.5%[3]。具體方法是患者取坐位或半臥位，給予30 mL溫水，正常喝下，觀察患者飲水經(jīng)過(guò)。將吞咽障礙分成5級(jí), Ⅰ級(jí): 在5 s內(nèi)1次喝完，無(wú)嗆咳; Ⅱ級(jí): 分2次以上喝完，無(wú)嗆咳; Ⅲ級(jí): 能1次喝完，但有嗆咳; Ⅳ級(jí): 分2次以上喝完，且有嗆咳; Ⅴ級(jí): 明顯嗆咳，難以全部喝完。Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別記1～5分，分值越高提示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽相關(guān)生命質(zhì)量量表：術(shù)后5 d未進(jìn)行干預(yù)時(shí)、術(shù)后2周及術(shù)后1個(gè)月，分別采用吞咽相關(guān)生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該量表由11個(gè)維度和44個(gè)條目組成，其中8個(gè)維度評(píng)估與吞咽障礙相關(guān)的生活質(zhì)量; 2個(gè)維度用來(lái)測(cè)評(píng)患者的一般生命質(zhì)量; 1個(gè)吞咽癥狀維度測(cè)評(píng)患者吞咽癥狀頻率[5]。采用Likert評(píng)分，分5個(gè)等級(jí)，分值分別為0、25、50、75、100分，得分越高表示生命質(zhì)量越好。

1.3.3 臨床不良事件觀察: 記錄2組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不良事件，包括誤吸、噎食、吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組吞咽功能評(píng)分比較

術(shù)后5 d, 2組患者吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周, 2組患者吞咽功能評(píng)分低于術(shù)后5 d, 且觀察組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，2組患者吞咽功能評(píng)分低于術(shù)后2周，且觀察組吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者吞咽功能評(píng)分比較 分

2.2 2組患者SWAL-QOL評(píng)分比較

術(shù)后5 d, 2組患者SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周, 2組患者SWAL-QOL評(píng)分均高于術(shù)后5 d, 且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月, 2組患者評(píng)分均高于術(shù)后2周，且觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者SWAL-QOL評(píng)分比較 分

2.3 2組患者臨床不良反應(yīng)比較

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組出現(xiàn)不良事件10例，臨床不良事件發(fā)生率為20.0%, 觀察組出現(xiàn)不良事件3例，臨床不良事件發(fā)生率為6.0%。觀察組臨床不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后1個(gè)月不良事件發(fā)生情況比較

3 討 論

吞咽是口腔、咽、食管等器官高度協(xié)調(diào)的肌肉運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，分為口腔前期、口腔期、咽期、食管期[5]。舌癌根治術(shù)后，患者因傷口疼痛、瘢痕形成、皮瓣運(yùn)動(dòng)受限等原因?qū)е律囿w活動(dòng)受限，從而引起吞咽障礙，主要表現(xiàn)為口腔前期食團(tuán)準(zhǔn)備不充分、口腔期食團(tuán)或流質(zhì)無(wú)法正常輸送，及口咽期氣道保護(hù)不充分，導(dǎo)致嗆咳或鼻腔返流，嚴(yán)重者引起誤吸[6]。

本研究根據(jù)舌癌術(shù)后吞咽障礙的分期特點(diǎn)，細(xì)化了吞咽訓(xùn)練及攝食干預(yù)實(shí)施細(xì)則。將口腔冷刺激訓(xùn)練加入吞咽功能訓(xùn)練過(guò)程，在做吞咽動(dòng)作前，利用對(duì)口腔的低溫刺激，幫助患者恢復(fù)口腔感知覺，減少口腔分泌過(guò)多唾液，提高口腔對(duì)食物的敏感度，利于在口腔前期食團(tuán)刺激吞咽啟動(dòng)。早期進(jìn)行唇、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高吞咽器官的運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)吞咽反射的靈敏性，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，有利于提高口腔內(nèi)對(duì)食團(tuán)的咀嚼及輸送效率，從而提高吞咽功能。本研究發(fā)現(xiàn)，舌癌根治術(shù)后明顯減低了2組患者的吞咽功能，而經(jīng)過(guò)吞咽攝食干預(yù)，術(shù)后2周的吞咽功能有顯著差異(P<0.05), 說(shuō)明吞咽攝食干預(yù)能夠加速吞咽功能的恢復(fù)，且應(yīng)盡早實(shí)施。

早期實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，使患者術(shù)后吞咽功能得到不同程度提高，進(jìn)而緩解吞咽障礙所致的不適感和焦慮等不良情緒。馮曉瑜等[7]發(fā)現(xiàn)中樞性吞咽障礙患者進(jìn)食行為如進(jìn)食準(zhǔn)備、進(jìn)食的量與速度、食物選擇、工具選擇及進(jìn)食后處理等方面與吞咽生活質(zhì)量得分均呈正相關(guān)。本研究在舌癌術(shù)后患者吞咽訓(xùn)練細(xì)則中加入攝食管理，規(guī)定了進(jìn)食前后體位，指導(dǎo)患者掌握“一口量”及飲食過(guò)渡方法，并教會(huì)患者結(jié)合姿勢(shì)補(bǔ)償方法安全有效進(jìn)食，進(jìn)而改善進(jìn)食行為。蔣通輝等[8]發(fā)現(xiàn)吞咽訓(xùn)練中的口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于瘢痕攣縮有很好的對(duì)抗作用，可減少瘢痕攣縮對(duì)吞咽肌群的限制，對(duì)患者的遠(yuǎn)期吞咽功能及生活質(zhì)量有積極影響。本研究將吞咽訓(xùn)練方法制成《舌癌術(shù)后吞咽攝食干預(yù)手冊(cè)》，將口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步驟拆解，并配以圖示，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，患者也可自行對(duì)照手冊(cè)練習(xí)，不僅提高了患者口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果，還提高了患者對(duì)待治療的參與性和積極性。本研究中，術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者SWAL-QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明吞咽攝食干預(yù)可明顯改善舌癌術(shù)后患者生活質(zhì)量。

吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、噎食及吸入性肺炎等多種不良事件發(fā)生，其嚴(yán)重程度與生命質(zhì)量有高度的相關(guān)性。研究[9]報(bào)道舌部惡性腫瘤序列治療后，吞咽障礙和誤吸的發(fā)生率為59%，吸入性肺炎導(dǎo)致的死亡占口腔惡性腫瘤患者非腫瘤原因死亡的19%。本研究制訂的吞咽干預(yù)細(xì)則中加入了聲門上吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在屏氣狀態(tài)下吞咽，使聲帶在吞咽前關(guān)閉，因此減少了食團(tuán)在咽部殘留，減少嗆咳或誤吸[10]，從而達(dá)到氣道保護(hù)的目的，再結(jié)合對(duì)患者吞咽體位、食物形態(tài)、入口量及進(jìn)食速度的訓(xùn)練干預(yù)，有效補(bǔ)償了舌癌根治手術(shù)引起的口咽部解剖及生理變化，提高吞咽的安全性和效率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，觀察組患者不良事件總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，本研究制訂的吞咽攝食干預(yù)可顯著加速吞咽功能恢復(fù)，減少不良事件的發(fā)生，改善舌切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少，隨訪周期較短，且以主觀評(píng)估為主，后續(xù)研究將增加客觀指標(biāo)，進(jìn)一步觀察干預(yù)后的長(zhǎng)期效果。