基于接納和正念的干預(yù)措施對男性精神分裂癥患者戒煙行為的影響

高 燕, 陳寬玉, 曹月梅, 肖文煥, 趙義林, 戴明娣，劉正云

(江蘇省揚(yáng)州五臺山醫(yī)院 精神科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

精神分裂癥患者吸煙率為55%～70%, 而長期吸煙可引發(fā)嚴(yán)重后果，例如造成心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、代謝綜合征發(fā)病率上升，故戒煙服務(wù)是精神分裂癥患者治療方案的重要組成部分[1-2]?；诮蛹{和正念的干預(yù)措施包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法(MBCT)、接納與承諾療法(ACT)等，其通常是針對過程進(jìn)行干預(yù)，而不是針對特定癥狀，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。在健康行為改變中，越來越多的人采用基于接納和正念的干預(yù)措施對不良情緒行為進(jìn)行干預(yù)，且效果顯著[3-4]。針對戒煙干預(yù)措施的臨床研究[5]大多根據(jù)癥狀減輕情況來衡量療效。然而，基于接納和正念的干預(yù)措施的主要目的不是控制或擺脫不愉快的內(nèi)部體驗(yàn)，而是以行為靈活性更強(qiáng)的方式與這些體驗(yàn)建立聯(lián)系[6]。由此推測，這些療法可能特別適用于努力改變戒煙行為的個體。煙草(尤其是香煙)的高使用率對精神分裂癥患者的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，而藥物治療和社會心理干預(yù)措施可有效減少該群體的煙草使用量。本研究探討基于接納和正念的干預(yù)措施對長期住院男性精神分裂癥患者戒煙行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月在揚(yáng)州五臺山醫(yī)院長期住院的50例吸煙退伍軍人精神分裂癥患者作為研究對象，患者均為男性，平均年齡(55.34±10.14)歲，平均病程(22.01±6.08)年。將50例患者隨機(jī)分為常規(guī)組(接受常規(guī)干預(yù))和干預(yù)組(接受基于接納和正念的干預(yù)措施)，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合國際疾病分類(ICD-10)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡>18歲者; ③ 配合相應(yīng)干預(yù)措施者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 物質(zhì)濫用者，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者; ② 合并頭部外傷或嚴(yán)重智力殘疾者。

1.2 研究方法

1.2.1 精神病癥狀評估: 采用簡明精神病評定量表(BPRS)評估患者精神癥狀的嚴(yán)重程度, BPRS由18個項(xiàng)目組成，以7級Likert型量表對各項(xiàng)目進(jìn)行評分，評分范圍為1(不存在)～7(非常嚴(yán)重)分。患者戒煙期間病情穩(wěn)定, BPRS總分≤40分，評分波動<5分，且治療藥物種類和劑量保持不變。

1.2.2 醫(yī)學(xué)健康信息統(tǒng)計(jì): 查閱電子病歷，確認(rèn)患者是否合并特定的軀體疾病(糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓)，并記錄患者住院時體質(zhì)量指數(shù)、血常規(guī)指標(biāo)和生化指標(biāo)檢測結(jié)果等。

1.2.3 吸煙情況調(diào)查: 制訂吸煙史調(diào)查表格對患者吸煙情況進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括開始吸煙年齡、吸煙時間、吸煙行為(例如每日吸煙量、是否渴求吸煙)、吸煙社會因素(例如朋友吸煙情況)和既往戒煙經(jīng)驗(yàn)(例如既往戒煙次數(shù)、是否接受戒煙服務(wù)、是否戒煙成功)。調(diào)查者根據(jù)患者自我報(bào)告的吸煙情況和護(hù)理員分煙數(shù)量確定患者的吸煙量。

1.3 常規(guī)戒煙干預(yù)措施

1.3.1 提升吸煙危害認(rèn)知水平: 利用多種形式開展戒煙宣教。護(hù)士長安排專人進(jìn)行集中健康宣教，以幻燈片形式幫助患者了解吸煙危害，鼓勵患者積極參與戒煙，對有認(rèn)知功能缺陷者應(yīng)反復(fù)耐心解釋，并由醫(yī)生加強(qiáng)心理疏導(dǎo); 強(qiáng)化護(hù)士的宣教意識，每周檢查; 每周舉辦健康講座，內(nèi)容包括吸煙危害和戒煙方法; 做好家屬探視時的宣教工作，取得其理解與配合。

1.3.2 積極開展康復(fù)活動: 住院患者生活單調(diào)，康復(fù)活動較少，醫(yī)護(hù)人員可為患者制訂個性化康復(fù)計(jì)劃，開展豐富多彩的康復(fù)活動(打撲克、下棋、跳健身操、戶外運(yùn)動、冥想、繪畫、打籃球、打乒乓球等)，以分散患者注意力。

1.3.3 提升煙癮控制能力: ① 評估患者吸煙習(xí)慣和吸煙量，制訂個性化控?zé)熡?jì)劃，分批分量、分煙癮程度戒煙，對難戒患者還應(yīng)特殊處理，如準(zhǔn)備糖果等零食在患者每日煙癮發(fā)作時分發(fā)，以減輕戒煙反應(yīng)，并逐漸減量; ② 實(shí)施先減煙后戒煙及替代干預(yù)，減輕患者戒斷癥狀，定時分發(fā)零食，減少戒煙引起的不良反應(yīng); ③ 向持反對態(tài)度者耐心解釋，針對性開展宣教工作; ④ 請戒煙成功者現(xiàn)身說法，介紹經(jīng)驗(yàn); ⑤ 建立獎勵機(jī)制，對戒煙表現(xiàn)出色的患者進(jìn)行獎勵和表揚(yáng)。

1.3.4 對病區(qū)吸煙工作人員開展健康宣教: 病區(qū)個別吸煙的工作人員存在出于同情心將香煙分發(fā)給患者的情況，故應(yīng)囑其吸煙時遠(yuǎn)離患者，向其強(qiáng)調(diào)吸煙危害并反復(fù)宣教，使其樹立正確的觀念，配合患者戒煙工作。

1.4 基于接納和正念的干預(yù)措施

1.4.1 團(tuán)體咨詢的實(shí)施: 將基于接納和正念干預(yù)小組的參與者隨機(jī)分配到為期5周的每周會談輔導(dǎo)計(jì)劃小組中，每次會談持續(xù)約90 min, 根據(jù)治療組的不同分別進(jìn)行認(rèn)知行為治療(CBT)或ACT培訓(xùn)，并由具有CBT或ACT專業(yè)知識的臨床精神心理學(xué)家進(jìn)行監(jiān)督, 2組治療均遵循標(biāo)準(zhǔn)化的治療大綱。

1.4.2 CBT團(tuán)體咨詢: 根據(jù)預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)理論知識和《公共衛(wèi)生服務(wù)治療指南》中CBT干預(yù)遵循標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問題解決與應(yīng)對技巧的培訓(xùn)。培訓(xùn)主題包括動機(jī)內(nèi)容(吸煙的風(fēng)險(xiǎn)和戒煙的好處，了解自身原因)、行為練習(xí)(跟蹤吸煙情況)和心理教育內(nèi)容(如何設(shè)定戒煙日期)，教會參與者如何使用CBT策略(避免、應(yīng)對或逃避)管理渴望吸煙和尼古丁戒斷癥狀。管理者應(yīng)告知吸煙者避免可能引起吸煙渴望的環(huán)境刺激，例如避免與其他吸煙者一起閑逛、聊天，遠(yuǎn)離吸煙的視覺提示物(煙灰缸、打火機(jī)等)，當(dāng)無法避免時，可使用分散注意力和深呼吸等策略來應(yīng)對，如果避免和應(yīng)對均無效，則建議吸煙者逃脫或離開誘使其吸煙的環(huán)境。這些策略均基于CBT干預(yù)的基本原理，第1～2次會談的重點(diǎn)是為設(shè)定戒煙日期做準(zhǔn)備，第3～5次會談的重點(diǎn)是解決戒煙的不適反應(yīng)，提供社會支持和預(yù)防復(fù)發(fā)。鼓勵每位患者在第2次會談后確定其戒煙日期，鼓勵復(fù)吸者重新戒煙而非放棄戒煙。

1.4.3 ACT團(tuán)體咨詢: ACT的每次會談均集中在接納(接納、意識和存在)和承諾(價(jià)值、承諾的行動)這2個主題上，參與者通過心理治療師的一系列隱喻和體驗(yàn)練習(xí)對這些概念進(jìn)行學(xué)習(xí)。應(yīng)用駕車旅行的總體隱喻幫助參與者了解戒煙過程，即每位參與者是自身汽車的駕駛員，而治療師是前排座位的乘客(可幫助參與者進(jìn)行導(dǎo)航)，在此過程中，參與者將根據(jù)自身價(jià)值觀選擇目的地和道路，并學(xué)習(xí)如何不被后座的行李和乘客分心(即不想要的想法、情感和感覺)，避免繞道旅行。每次會談均涵蓋針對接納或承諾過程的幾個新的ACT練習(xí)，這些練習(xí)通過小組形式進(jìn)行，隨后進(jìn)行討論和反饋，每節(jié)課均以行動計(jì)劃審查而結(jié)束。鼓勵參與者在此期間減少吸煙，設(shè)定戒煙日期，并采取其他堅(jiān)定的行動來戒煙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組患者年齡、受教育程度、病程、開始吸煙年齡、吸煙時間、既往每日吸煙量、曾經(jīng)戒煙次數(shù)、目前每日吸煙量、血常規(guī)指標(biāo)(白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白)水平、生化指標(biāo)(血糖、腎功能和電解質(zhì)等)水平和體質(zhì)量指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 戒煙時間比較

采用Kaplan-Meier法比較2組精神分裂癥患者戒煙效果的差異，結(jié)果顯示，常規(guī)組的中位戒煙時間為280 d (95%CI為158.39～401.62), 長于干預(yù)組的中位戒煙時間66 d (95%CI為9.21～122.79); 采用Log-rank法對精神分裂癥患者戒煙時間進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 2組患者戒煙時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.633,P<0.001), 見圖1。調(diào)整年齡、受教育程度、吸煙時間、吸煙量等因素后, 2組戒煙時間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 2組患者戒煙時間的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

基于接納和正念的干預(yù)措施旨在改變個人與內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系方式，這些干預(yù)措施并非試圖避免或擺脫令人不愉快的內(nèi)部體驗(yàn)，而是試圖培養(yǎng)一種開放且公正的意識，并對思想、感覺、身體感受進(jìn)行接納，從而提高行為的靈活性。成功戒煙需要參與者能夠應(yīng)對與改善健康狀況相關(guān)的長期突發(fā)事件，而非僅應(yīng)對內(nèi)在壓力或渴望導(dǎo)致的短期突發(fā)事件[7]。由此推測，基于接納和正念的干預(yù)措施亦適用于精神分裂癥患者戒煙行為。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組、干預(yù)組患者的中位戒煙時間分別為280、66 d, 即接受基于接納和正念干預(yù)的患者戒煙時間快于接受常規(guī)戒煙干預(yù)的患者，進(jìn)一步行Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 2組患者戒煙時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 與國內(nèi)外多數(shù)研究[8-11]結(jié)論一致。但一篇薈萃分析[12]結(jié)果顯示，常規(guī)干預(yù)措施對戒煙結(jié)局的影響與基于正念的戒煙干預(yù)相比無顯著差異(OR=1.13), 與本研究結(jié)論不符。值得注意的是，該薈萃分析中納入的比較方法大多為有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持的主動控?zé)煷胧?如尼古丁替代療法、動機(jī)療法、標(biāo)準(zhǔn)行為治療等)，因此這些干預(yù)措施對戒煙行為的影響與基于接納和正念的干預(yù)措施相比并無顯著差異。盡管本研究證據(jù)并不足以支持基于接納和正念的干預(yù)措施優(yōu)于其他干預(yù)方法，但對于戒煙患者而言，采用多種治療方法實(shí)際是有用的。

BRICKER J B等[13]和MCCLURE J B等[14]分別納入2 637名和450名參與者，比較了基于ACT的干預(yù)措施與CBT治療措施的效果，發(fā)現(xiàn)基于正念的支持或基于ACT的干預(yù)措施對戒煙均有效。本研究結(jié)果表明，基于接納和正念的干預(yù)方法為臨床護(hù)理提供了一種可以合理安全地實(shí)施戒煙的干預(yù)策略，未來可針對吸煙行為過程進(jìn)一步探索。例如，經(jīng)驗(yàn)回避是一種常見的行為，即試圖改變不愉快的內(nèi)部體驗(yàn)(思想、情感、身體感覺、沖動或心理病理學(xué)相關(guān)的適應(yīng)不良行為的發(fā)展過程)，而基于接納和正念的療法旨在培養(yǎng)自愿、非判斷性的意識和對內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)的接納，故其在針對功能回避行為的治療中可能有用[15]。

本研究存在一定局限性: 首先，樣本量相對較小，檢測效果有限，故本研究為探索性研究，未來還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn); 其次，研究對象均為男性患者，但吸煙在女性中也較為常見，導(dǎo)致人口統(tǒng)計(jì)特征缺乏多樣性，可能限制研究推廣的普遍性; 最后，未隨訪長期效果，基于接納和正念的干預(yù)措施的益處隨著時間的延長會更加突出，這些干預(yù)措施理論上可以提高患者的行為靈活性并培養(yǎng)技能，且干預(yù)措施完成后也可用于應(yīng)對挑戰(zhàn)和堅(jiān)持基于價(jià)值觀的行為，故未來的研究還應(yīng)延長隨訪時間以進(jìn)一步了解這些干預(yù)措施的長期收益。

綜上所述，基于接納和正念的干預(yù)措施是以假設(shè)的變化機(jī)制(例如接納、正念)為目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，可以顯著縮短長期住院男性精神分裂癥患者的戒煙時間，建議在臨床推廣應(yīng)用。目前已有少數(shù)研究通過調(diào)解分析和中介分析探討戒煙患者內(nèi)在的心理作用機(jī)制，故未來的研究或可通過中介和交互分析識別推動精神分裂癥患者戒煙行為改變的特定內(nèi)在機(jī)制。