經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)對鏡下不同分型腰椎間盤突出癥的療效分析

程亮

臨床上骨與關(guān)節(jié)疼痛疾病中，腰椎間盤突出癥最為常見，發(fā)病以中青年男性居多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力[1]。臨床上，通常借助CT、MRI等影像檢查技術(shù)對此病加以分型，但由于影像檢查技術(shù)不能明確地顯示疾病表現(xiàn)，進(jìn)而不足以為醫(yī)生診斷及手術(shù)決策提供更為準(zhǔn)確的參考依據(jù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)逐漸發(fā)展，臨床對腰椎間盤突出癥的認(rèn)識不斷提高，有研究依據(jù)椎間孔鏡下顯現(xiàn)的征象將腰椎間盤突出癥分為鈣化型、壓迫型、側(cè)隱窩狹窄型、瘢痕型等[3]。鏡下分型有利于術(shù)中評估及手術(shù)方法針對性調(diào)整，可能更有利于改善患者預(yù)后。本研究針對椎間孔鏡下不同分型腰椎間盤突出癥患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，出院后進(jìn)行復(fù)診回訪，分析不同類型患者的預(yù)后及療效差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年4月～2018年9月接受經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者132例。納入患者均有腰痛、下肢疼痛、下肢麻木等癥狀，經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥。其中男76例，女56例，年齡34～72歲，病程0.5～12年。節(jié)段分布：7例為L3/4單節(jié)段，71例為L4/5單節(jié)段，47例為L5/S1單節(jié)段，7例為多節(jié)段。椎間孔鏡下分型為壓迫型61例、瘢痕型32例、鈣化型24例、側(cè)隱窩狹窄型15例。

1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，C臂定位，確定進(jìn)針路線，腰背部絡(luò)合碘消毒3遍，鋪無菌巾單，利多卡因20ml加氯化鈉注射液30ml稀釋后，實(shí)施局部浸潤麻醉，術(shù)中通過C臂透視找到準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)，引導(dǎo)穿刺針到達(dá)相應(yīng)椎體上關(guān)節(jié)突尖部，取出針芯后將導(dǎo)絲插入正確部位，之后可拔出穿刺針，在穿刺點(diǎn)作一7mm的切口，定位時(shí)選用TOMI針，擴(kuò)大椎間孔，將椎間孔鏡鏡頭置入工作套管中，通過椎間孔鏡嚴(yán)密觀察神經(jīng)根表現(xiàn)，依據(jù)鏡下征象進(jìn)行分型[4]。之后術(shù)者依據(jù)不同分型實(shí)施針對性的手術(shù)，鈣化型清除鈣質(zhì)物；壓迫型去除壓迫物質(zhì)；側(cè)隱窩狹窄型擴(kuò)大側(cè)隱窩為其減壓；瘢痕型徹底清除覆蓋于神經(jīng)根周表的纖維束增生。實(shí)施椎間盤內(nèi)不穩(wěn)定髓核組織摘除及射頻清理周圍組織，鏡下觀察神經(jīng)根走行及神經(jīng)根出口，減壓后進(jìn)行沖洗，止血完畢后取出工作套管，并觀察滲血狀態(tài)，視情況放置傷口引流管，縫合皮膚切口，覆蓋無菌紗布。

術(shù)后視患者疾病情況使用頭孢類抗生素1～3d預(yù)防感染，使用甘露醇125ml、q12h脫水，減輕神經(jīng)根水腫，地塞米松5mg靜滴抗炎，減輕神經(jīng)根無菌炎癥反應(yīng)?；颊吲P床6h后可佩戴腰圍下地、坐馬桶解大小便，3d后即可出院，1周后門診傷口拆線。術(shù)后需佩戴腰圍1個(gè)月，臥硬板床休息，禁止進(jìn)行劇烈的全身運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[5]及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]評價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各種類型治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，多種類型之間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同椎間孔鏡下分型患者一般資料比較 不同椎間孔鏡下分型患者的性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同椎間孔鏡下分型患者一般資料比較（n）

2.2 不同椎間孔鏡下分型患者VAS、JOA、ODI評分比較 比較不同椎間孔鏡下分型患者治療效果，結(jié)果顯示不同鏡下分型的患者治療前及治療后VAS評分、JOA評分、ODI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后各種分型患者的VAS評分、JOA評分、ODI評分較術(shù)前均顯著改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同椎間孔鏡下分型患者治療效果比較（±s，分）

表2 不同椎間孔鏡下分型患者治療效果比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P<0.05

分型 n VAS評分 JOA評分 ODI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后壓迫型 61 6.68±1.83 1.98±0.67* 21.53±3.21 8.06±2.12* 49.88±4.63 19.94±3.49*瘢痕型 32 6.67±1.71 1.97±0.61* 20.21±2.88 7.82±2.51* 51.62±5.68 20.94±3.55*鈣化型 24 5.95±1.61 2.32±0.73* 21.63±3.32 7.81±2.21* 50.16±4.36 19.64±2.75*側(cè)隱窩狹窄型 15 6.78±1.72 2.25±0.76* 20.75±2.74 8.71±2.46* 50.39±5.44 20.18±3.64*F 1.187 1.634 1.556 0.616 0.891 0.899 P 0.318 0.185 0.203 0.606 0.448 0.444

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，臨床上對腰椎間盤突出癥的認(rèn)識不斷提高，可依據(jù)椎間孔鏡下顯現(xiàn)的征象，包括壓迫物結(jié)構(gòu)、性質(zhì)，與神經(jīng)根的位置關(guān)系，走行神經(jīng)根的空間等，對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分型：①鈣化型為椎間盤突出物鈣化；②壓迫型為突出物體積過大導(dǎo)致壓迫神經(jīng)根；③瘢痕型為有大量纖維束增生覆蓋于神經(jīng)根周圍；④側(cè)隱窩狹窄型為側(cè)隱窩狹窄壓力過大。以上分型可明確解釋影像征象與臨床表現(xiàn)不匹配的情況，從更深層面表明腰椎間盤突出癥的疾病本質(zhì)，補(bǔ)充完善傳統(tǒng)分型的不足[7]。

我國自2008年開展椎間孔鏡手術(shù)以來，其不斷完善和發(fā)展，但其根本原理皆為間接或直接緩解神經(jīng)根壓力、清除退變髓核，并未研發(fā)出針對不同分型的專業(yè)技術(shù)，從而不能使所有患者術(shù)后均得到理想效果，或僅獲短期理想效果，病情容易反復(fù)。本研究結(jié)果顯示，各種類型之間比較，治療前及治療后的VAS評分、JOA評分、ODI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明椎間孔鏡手術(shù)對于椎間孔鏡下不同分型腰椎間盤突出的療效差異不明顯。治療后各種分型患者的VAS評分、JOA評分、ODI評分較術(shù)前均顯著改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示椎間孔鏡手術(shù)對鏡下不同分型腰椎間盤突出癥均有較好療效，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8，9]。本研究中針對腰椎間盤突出癥患者，通過經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)行分型，對不同分型患者實(shí)施針對性的手術(shù)，鈣化型清除包含椎體后緣的增生骨贅、鈣化的間盤組織等在內(nèi)的鈣質(zhì)物；壓迫型去除壓迫物質(zhì)以減輕臨床癥狀；側(cè)隱窩狹窄型術(shù)中打開側(cè)隱窩，為神經(jīng)根減壓，從而有效緩解神經(jīng)根壓力；瘢痕型徹底清除覆蓋于神經(jīng)根周表的纖維束增生，由此恢復(fù)周表血液循環(huán)，有效松弛患者下肢緊張感[10]。根據(jù)經(jīng)皮椎間孔鏡下征象對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行分型，可以針對性地實(shí)施手術(shù)，有效緩解臨床治療，使患者獲得最理想的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)療效，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，對于椎間孔鏡下不同分型的腰椎間盤突出癥患者，針對性地實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)能夠獲得良好的治療效果，術(shù)后患者病情改善顯著，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。