PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響

鄭偉 王磊 朱芮 朱小萌 陳晨 阿力·艾拜

老年股骨粗隆間骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折，而骨質(zhì)疏松是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的代謝性骨病。對(duì)于老年人，低暴力損傷亦可導(dǎo)致骨折發(fā)生，因此老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的風(fēng)險(xiǎn)高于中青年群體[1]。隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐漸增高。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血輕微、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但老年股骨粗隆間骨折患者骨質(zhì)脆性較高，術(shù)后易造成患者骨質(zhì)疏松，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[2]。雙膦酸鹽的抗骨質(zhì)疏松效果已得到臨床認(rèn)可[3]，但雙膦酸鹽代表藥物唑來(lái)膦酸與PFNA聯(lián)合治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究較少。本研究選取我院2018年1月～2020年12月收治的112例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，探討PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年12月我院112例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方案分為對(duì)照組（56例，接受PFNA聯(lián)合常規(guī)藥物治療）和研究組（56例，接受PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②滿足股骨粗隆間骨折手術(shù)指征[5]；③年齡≥60歲；④均接受肌骨超聲與X線檢查且資料完整；⑤患者對(duì)研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤；②合并骨髓病變；③合并凝血功能障礙；④全身多處骨折；⑤合并精神疾病，依從性差；⑥既往有股骨骨折病史。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA手術(shù)治療 兩組患者均接受PFNA手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行X線片及常規(guī)血清學(xué)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估治療內(nèi)科疾病，傷后至手術(shù)時(shí)間為3～11d，平均6.7d。確認(rèn)符合PFNA手術(shù)指征后由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行閉合復(fù)位PFNA手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛、防粘連、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療。

1.2.2 藥物治療 待患者全身創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)穩(wěn)定，術(shù)后2～10d，平均5d，給予藥物治療。對(duì)照組接受常規(guī)藥物治療：給予骨化三醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491，0.25μg/片，正大制藥有限公司）0.25μg/次，2次/天；碳酸鈣D3片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093675，0.5g/片，北京振東康遠(yuǎn)制藥有限公司）0.5g/次，2次/天，療程3年。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用唑來(lái)膦酸治療：給予唑來(lái)膦酸（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113138，100ml：5mg，正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）5mg/次靜脈滴注，滴注時(shí)間≥15～20min，1次/年，連續(xù)用藥3年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨代謝指標(biāo) 術(shù)前1d與術(shù)后14d采集患者外周空腹靜脈血，檢測(cè)骨堿性磷酸酶（Bone alkaline phosphatase，BALP）、血鈣（Ca）、血磷（P）。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 治療前與治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[5]評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，該量表包含疼痛感、步態(tài)、功能活動(dòng)、畸形及活動(dòng)度5個(gè)維度，總分100分，分值越高提示關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 骨密度 治療前與治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用雙能量X線吸光測(cè)定法檢測(cè)骨密度T值，選定部位為健側(cè)髖或腰椎，取平均值。

1.3.4 不良反應(yīng) 對(duì)比兩組治療期間發(fā)熱、食欲減退、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布且組間方差相等的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組BALP、Ca、P水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BALP、Ca、P水平均高于本組治療前，且治療后研究組BALP、Ca、P水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后BALP、Ca、P水平對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后BALP、Ca、P水平對(duì)比（±s）

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.2 兩組不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比 治療前與治療后1個(gè)月兩組Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3個(gè)月、6個(gè)月兩組Harris評(píng)分高于本組治療前，且治療后3個(gè)月、6個(gè)月研究組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間Harris評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 兩組不同時(shí)間Harris評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.3 兩組不同時(shí)間骨密度T值對(duì)比 治療前兩組骨密度T值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組骨密度T值均高于本組治療前，且治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月研究組骨密度T值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間骨密度T值對(duì)比（±s）

表4 兩組不同時(shí)間骨密度T值對(duì)比（±s）

注：與本組治療前相比，aP<0.05

組別 n 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月研究組 56 -2.75±0.20 -2.17±0.16a -2.05±0.17a -1.94±0.18a -1.82±0.21a對(duì)照組 56 -2.77±0.19 -2.35±0.21a -2.16±0.20a -2.05±0.20a -1.96±0.23a t 0.649 6.098 3.748 3.657 4.021 P 0.518 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)對(duì)比 研究組與對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率（14.29% vs 10.71%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種好發(fā)于老年群體的髖部骨損傷性疾病，隨著老齡化程度的加重，老年髖部骨折的發(fā)生率也逐漸上升[6]，而股骨粗隆間骨折在髖部骨折中占比較高[7，8]。由于老年人骨密度較低，骨脆性增加，滑倒、跌落等低能量損傷可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的老年人股骨粗隆間骨折。現(xiàn)階段臨床尚缺乏治療股骨粗隆間骨折的理想藥物，早期手術(shù)內(nèi)固定和功能鍛煉是目前公認(rèn)的治療原則。臨床治療股骨粗隆間骨折仍以手術(shù)治療為主，PFNA是治療股骨粗隆間骨折的常用術(shù)式，大部分患者術(shù)后骨折部位愈合良好，治療效果得到認(rèn)可[9]。但老年患者受骨質(zhì)疏松及其他基礎(chǔ)疾病的影響，手術(shù)后容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。術(shù)后可能發(fā)生愈合不良或二次骨折等，其中骨密度降低引起的骨脆性較高是影響患者預(yù)后的主要原因[10]。骨化三醇片與鈣劑是老年骨折患者手術(shù)后的常用藥物，對(duì)于提高骨密度、促進(jìn)骨愈合具有積極作用，可有效改善患者預(yù)后。但部分老年股骨粗隆間骨折患者在接受骨化三醇片、鈣劑等藥物治療后骨密度改善效果并不理想，不利于術(shù)后康復(fù)，因此存在一定的局限性。雙膦酸鹽已成為國(guó)內(nèi)指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥[11]，其代表性藥物唑來(lái)膦酸在改善骨密度方面的效果已得到臨床研究證實(shí)。因此，本研究探討PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響。

鈣質(zhì)沉積不足可引起B(yǎng)ALP表達(dá)水平升高，而P主要以無(wú)機(jī)鹽的形式沉積于骨骼內(nèi)，Ca則全部分布于血漿中，正常狀態(tài)下血液中上述指標(biāo)表達(dá)水平較穩(wěn)定，而發(fā)生骨代謝及骨性病變時(shí)血液中上述指標(biāo)表達(dá)水平可出現(xiàn)異常[12，13]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者Ca、BALP、P水平均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明骨化三醇片、鈣劑或聯(lián)合唑來(lái)膦酸均可改善老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后骨代謝能力，與龐彬等[14]研究結(jié)果一致；同時(shí)，治療后研究組BALP、Ca、P水平高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合唑來(lái)膦酸可進(jìn)一步改善老年股骨粗隆間骨折患者骨代謝能力，從而促進(jìn)PFNA術(shù)后骨折愈合。骨密度可以反映骨結(jié)構(gòu)礦化程度，是抗骨質(zhì)疏松藥物療效的重要指標(biāo)。本研究顯示術(shù)后規(guī)律使用鈣劑、骨化三醇以及唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松可改善骨密度。本研究中兩組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月骨密度T值較治療前均有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明常規(guī)藥物及聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)骨密度的改善均有效。PFNA術(shù)后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物唑來(lái)膦酸治療較PFNA術(shù)后聯(lián)合常規(guī)藥物治療患者骨密度T值顯著提升（P<0.05），表明唑來(lái)膦酸可有效抑制骨破壞、減緩骨丟失，從而增加骨量，也說(shuō)明綜合全面的抗骨質(zhì)疏松治療方案更有助于骨密度的改善，可增加內(nèi)固定對(duì)骨折的固定強(qiáng)度，提供更好的生物力學(xué)特性，從而進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，且研究組治療后3個(gè)月、6個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），表明PFNA術(shù)后聯(lián)合唑來(lái)膦酸可進(jìn)一步改善老年股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能。使用抗骨質(zhì)疏松藥物唑來(lái)膦酸能更有效地增加骨質(zhì)礦化，同時(shí)減輕骨痛，為老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)提供更多的保障，最終提高患者生活質(zhì)量，與葉征等[15]研究相符。此外，治療期間研究組與對(duì)照組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PFNA術(shù)后聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療的安全性較高。

綜上所述，PFNA聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年股骨粗隆間骨折的療效確切，可有效改善患者骨代謝指標(biāo)、骨密度及髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，且治療方案易于實(shí)施，具有臨床推廣價(jià)值。