自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的效果及睡眠結(jié)構(gòu)的影響

邵盧菲

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）為臨床常見(jiàn)病，是一種睡眠呼吸性疾病，患者出現(xiàn)日間嗜睡且夜間睡眠結(jié)構(gòu)改變，Ⅰ期睡眠占比升高，Ⅱ～Ⅳ期睡眠占比下降[1]?，F(xiàn)有研究顯示[2]，長(zhǎng)時(shí)間的OSAHS可引起低氧血癥及高碳酸血癥，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可因呼吸暫停未能及時(shí)恢復(fù)而窒息死亡。目前在OSAHS治療方面可采用保守治療、藥物治療、手術(shù)治療等，其中保守治療可通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改變睡覺(jué)體位、戒煙戒酒等在一定程度上改善癥狀，但存在療效不佳、受患者主觀意愿影響較大等不足，藥物治療因個(gè)體差異療效不確切，而手術(shù)治療存在適應(yīng)證，對(duì)于肥胖及呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea hypoventilation index，AHI）在20次/h以上者不宜采用手術(shù)治療[3]。目前《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》推薦單水平固定壓力持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）作為OSAHS患者治療的首選方法[3]，可發(fā)揮較好的治療效果，隨著呼吸機(jī)技術(shù)的發(fā)展，自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣（Auto-CPAP）因具有壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，能夠增加使用過(guò)程中的患者舒適度，在改善患者睡眠結(jié)構(gòu)方面具有積極意義。本研究中探討單水平固定壓力CPAP及Auto-CPAP對(duì)OSAHS的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將我院2019年6月～2021年6月收治的81例OSAHS患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=41）和對(duì)照組（n=40）。觀察組男27例，女14例；年 齡25～62歲，平 均（37.59±8.66）歲；病程1～13年，平均（2.45±0.32）年；體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）23.54～34.95kg/m2，平均（27.69±2.36）kg/m2；AHI 6～32次/h，平均（21.36±2.03）次/h。對(duì)照組男25例，女15例；年齡29～66歲，平均（38.28±7.69）歲；病程1～12年，平均（2.48±0.51）年；BMI 22.59～35.09kg/m2，平均（28.09±3.16）kg/m2；AHI 7～34次/h，平均（22.11±3.64）次/h。本研究中所有患者均知情同意。兩組患者性別、年齡、病程、AHI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考指南中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀診斷存在每夜7h睡眠過(guò)程中低通氣及呼吸暫停反復(fù)發(fā)作>30次或AHI≥5次/h；②具有無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療適應(yīng)證；③患者為首次就診且未進(jìn)行過(guò)OSAHS相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺大皰、縱隔氣腫、急性心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；②合并血壓明顯降低者；③合并鼻竇炎、中耳炎、鼻炎等感染者；④合并青光眼者；⑤合并精神類疾病無(wú)法較好配合治療者；⑥合并其他睡眠類疾病如不寧腿綜合征、上呼吸道阻力綜合征等疾?。虎吆喜?yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組采用單水平固定壓力CPAP治療。使用CPAP呼吸機(jī)（購(gòu)自澳大利亞ResMed公司，型號(hào)：SULLIVAN Ⅶ型）治療，在患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后以4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）為壓力滴定起點(diǎn)，根據(jù)患者呼吸事件情況，調(diào)整呼吸機(jī)壓力，幅度為0.5～1.0cmH2O/次，逐漸提高壓力，維持最低動(dòng)脈血氧飽和度（Lowest pulse oxygen saturation，LSaO2）在90%以上，以保證患者在1個(gè)完整睡眠周期內(nèi)發(fā)生呼吸事件時(shí)LSaO2在90%以上的壓力作為治療壓力。

觀察組采用Auto-CPAP治療。使用Auto-CPAP呼吸機(jī)（購(gòu)自澳大利亞ResMed公司，型號(hào)：AutoSet spirit型）治療，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，Auto-CPAP呼吸機(jī)根據(jù)呼吸事件出現(xiàn)情況自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力輸出，次日醫(yī)師根據(jù)回放數(shù)據(jù)，以最高有效壓力的95%作為治療壓力。所有患者治療1個(gè)月，而后觀察各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 ①比較兩組治療效果，在治療前1天及治療完成后次日使用Nicolet視頻多導(dǎo)睡眠儀（美國(guó)尼高力公司生產(chǎn)）對(duì)所有患者進(jìn)行至少7h的夜間睡眠全程記錄，睡眠前禁止進(jìn)食影響睡眠的藥物、飲品，記錄患者AHI。參考相關(guān)文獻(xiàn)[4]，根據(jù)患者臨床癥狀及AHI變化情況評(píng)估治療效果，將其分為顯效、有效及無(wú)效。顯效：AHI減少率[（治療前AHI-治療后AHI）/治療前AHI]在50%以上，夜間患者嗜睡、打鼾等癥狀明顯消退；有效：AHI減少率為20%～50%，打鼾、嗜睡等癥狀有所消退；無(wú)效：AHI減少率在20%以下或增加，打鼾、嗜睡等癥狀無(wú)明顯消退或加重。治療總有效率=（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療壓力，在治療開(kāi)始第1天及治療最后1天，由醫(yī)師根據(jù)患者CPAP及Auto-CPAP治療情況，計(jì)算治療壓力，每位患者取7天治療壓力的平均值作為患者最終治療壓力，計(jì)算各組患者最終治療壓力的平均值。③比較兩組治療前1天及治療完成后次日的AHI及LSaO2指標(biāo)變化情況，在治療前1天及治療完成后次日使用Nicolet視頻多導(dǎo)睡眠儀檢測(cè)上述指標(biāo)。④比較兩組治療前后睡眠結(jié)構(gòu)變化情況，采用Nicolet視頻多導(dǎo)睡眠儀在治療前1天及治療完成后次日檢測(cè)患者各睡眠時(shí)期占總睡眠時(shí)間的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較（n）

2.2 兩組治療壓力比較 觀察組平均治療壓力為（8.75±0.88）cmH2O，明顯低于對(duì)照組的（11.12±0.92）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.843，P=0.000）。

2.3 兩組治療前后AHI及LSaO2比較 兩組治療前AHI和LSaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組AHI低于對(duì)照組，LSaO2高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后AHI及LSaO2比較（±s）

表2 兩組治療前后AHI及LSaO2比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

組別 AHI（次/h） LSaO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=41) 29.72±3.205.21±0.34* 88.14±6.68 94.09±3.58*對(duì)照組(n=40) 29.61±3.175.46±0.25* 87.90±6.73 91.56±4.13*t 0.155 3.777 0.161 2.943 P 0.877 0.000 0.837 0.004

2.4兩組睡眠結(jié)構(gòu)變化比較 治療前，兩組Ⅰ+Ⅱ期、Ⅲ+Ⅳ期及快速動(dòng)眼期睡眠占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P>0.05）。）治療后，觀察組Ⅰ+Ⅱ期睡眠時(shí)間占比低于對(duì)照組，Ⅲ+Ⅳ期及快速動(dòng)眼期睡眠時(shí)間占比高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組睡眠結(jié)構(gòu)變化比較（±s，%）

表3 兩組睡眠結(jié)構(gòu)變化比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

組別 Ⅰ+Ⅱ期 Ⅲ+Ⅳ期 快速動(dòng)眼期治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=41) 81.02±6.35 57.28±2.09* 9.33±1.05 23.15±2.64* 9.65±1.36 19.57±2.54*對(duì)照組(n=40) 80.89±7.55 65.24±3.16* 9.53±0.95 17.68±2.17* 9.58±1.82 17.08±1.49*t 0.084 13.338 0.899 10.198 0.196 5.937 P 0.934 0.000 0.371 0.000 0.845 0.000

3 討論

OSAHS是一種潛在危險(xiǎn)性較高的睡眠呼吸調(diào)節(jié)障礙性疾病，患者以持續(xù)性部分上呼吸道阻塞為主，可顯著降低睡眠質(zhì)量[5]。OSAHS臨床表現(xiàn)為打鼾且鼾聲不規(guī)律，患者自覺(jué)憋氣甚至憋醒，由于睡眠時(shí)反復(fù)的大腦皮層覺(jué)醒及出現(xiàn)覺(jué)醒反應(yīng)，導(dǎo)致睡眠正常結(jié)構(gòu)被破壞，引起白天嗜睡、記憶認(rèn)知能力下降。部分研究顯示[6]，OSAHS患者夜間反復(fù)出現(xiàn)的呼吸道低通氣及呼吸暫?？蓪?dǎo)致CO2潴留，引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，引發(fā)全身炎性反應(yīng)及增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，可增加心血管疾病、代謝性疾病如肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病、2型糖尿病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。OSAHS是造成道路交通事故及猝死的重要原因，受到廣泛關(guān)注，目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療OSAHS的重要方法，是被指南[3]推薦首選及初始治療手段，通過(guò)呼吸機(jī)改善患者夜間CO2潴留，提高血氧飽和度，進(jìn)而提高患者睡眠質(zhì)量。隨著呼吸機(jī)工藝水平及機(jī)械通氣水平的發(fā)展，目前出現(xiàn)的Auto-CPAP在CPAP技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了自動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)功能，為OSAHS患者的治療提供了一種新的手段[7]。

研究顯示[8～10]，CPAP可協(xié)助OSAHS患者恢復(fù)睡眠結(jié)構(gòu)，能糾正OSAHS患者高碳酸血癥及低氧血癥，降低患者AHI值，其主要機(jī)制為在患者整個(gè)呼吸過(guò)程中增加一個(gè)氣道正壓，提高氣道壓力后疏通堵塞氣道部位，增加肺部功能殘氣量，減少氣道阻力。國(guó)外研究證實(shí)[11～13]，CPAP治療OSAHS過(guò)程中能夠有效避免氣道塌陷，且能同時(shí)改善重度OSAHS患者的氣道壓力，提高肺部順應(yīng)性。有研究顯示[14]，在CPAP治療OSAHS過(guò)程中，氣道阻力下降后患者肺部順應(yīng)性上升，可通過(guò)迷走神經(jīng)及胸壁神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)上氣道肌肉張力，進(jìn)而達(dá)到擴(kuò)張上氣道及治療作用。但隨著其臨床應(yīng)用的增多，目前發(fā)現(xiàn)CPAP在使用前需根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖進(jìn)行壓力滴定，以獲得最佳治療效果[15]。與CPAP相比，Auto-CPAP在治療過(guò)程中可進(jìn)行壓力自動(dòng)滴定，可根據(jù)患者病情自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力[16]。本研究中觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，治療壓力低于對(duì)照組，提示Auto-CPAP可提高OSAHS患者治療效果，治療過(guò)程中氣道壓力更小，治療壓力大小與患者使用過(guò)程中的舒適度相關(guān)，壓力過(guò)大時(shí)患者可感受到明顯的壓迫感，可能造成患者治療依從性下降等情況，影響治療效果。本研究中，治療后觀察組AHI低于對(duì)照組，LSaO2高于對(duì)照組，Ⅰ+Ⅱ期睡眠時(shí)間占比低于對(duì)照組，Ⅲ+Ⅳ期及快速動(dòng)眼期睡眠時(shí)間占比高于對(duì)照組，提示Auto-CPAP可改善OSAHS患者AHI及LSaO2，同時(shí)對(duì)患者睡眠結(jié)構(gòu)的改善作用更明顯。分析認(rèn)為，傳統(tǒng)CPAP由于缺少自動(dòng)壓力調(diào)節(jié)功能，在應(yīng)用過(guò)程中壓力較高，可能增加了患者使用過(guò)程中的不適感[17]，進(jìn)而導(dǎo)致微覺(jué)醒次數(shù)增加，影響患者睡眠結(jié)構(gòu)，也可能是導(dǎo)致AHI及LSaO2指標(biāo)出現(xiàn)差異的原因。

綜上所述，Auto-CPAP能提高OSAHS患者治療效果，改善AHI、LSaO2，治療過(guò)程中氣道正壓更低，可進(jìn)一步改善患者睡眠結(jié)構(gòu)。