mSOAR評分預測急性缺血性卒中患者不良預后風險的臨床研究

朱少文 張錦蘭 磨夏玲 劉仕武 盧展宏

腦血管病為高發(fā)病、常見病，逐漸超過腫瘤、心血管疾病，是我國居民第一大致殘、致死的病因[1]。其中急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率最高，占全部病例的70%～80%[2]。研究表明近1/3的AIS患者預后不佳，最終死亡或明顯殘疾[3]。臨床上如何早期識別這部分患者至關重要，如能早期識別可及早給予積極干預，能夠有效改善致殘或致死的不良結(jié)局。基于以上目的，Myint等[4]構(gòu)建了SOAR評分量表，內(nèi)容包括年齡、卒中類型、牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型和卒中前改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評分4個變量，對預測AIS患者早期住院死亡風險有較高的準確性。由于該量表不包含反映卒中急性期嚴重程度的指標，Abdul-Rahim等[5]對SOAR評分量表進行改良，增加美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）后成為改良SOAR（Stroke subtype，Oxfordshire Community Stroke Project classification，Age and prestroke modified rankin，mSOAR）評分，研究提示改良后對卒中早期死亡風險的預測效能更佳，但由于其主要預測死亡風險，對不良預后（中重度殘疾）等預測效能如何，研究結(jié)果仍較少，同時因種族差異等，mSOAR量表是否適用于中國人群，增加NIHSS評分后的mSOAR量表是否優(yōu)于SOAR量表，也需進一步驗證。為此，本研究分析mSOAR評分與AIS患者出院時發(fā)生不良預后（中重度殘疾或死亡）風險的相關性，進而為AIS的臨床診療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2019年1月1日～2020年12月31日于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的AIS患者200例，年齡（68.06±12.79）歲，其中男127例，女73例。納入標準：第一診斷為AIS，其診斷標準符合中國腦血管疾病分類2015[6]；年齡≥18歲；有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，同時頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)相應責任病灶；起病時間≤7d。排除類卒中、出血性卒中及其他多系統(tǒng)疾病患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查、批準，取得所有受試者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 通過住院記錄獲取患者的年齡、性別，通過詢問患者及家屬獲知本次AIS起病前患者的生活自理能力。神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀及本次影像特征，依照OCSP分型標準進行分型[7]，分為以下4種：完全前循環(huán)腦梗死（Total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循環(huán)腦梗死（Partial anterior circulation infarction，PACI）、后循環(huán)腦梗死（Posterti or circulation infarction，POCI）、腔隙性腦梗死（Lacunar infarction，LACI），并對每例患者入院時進行NIHSS評分，由熟練掌握NIHSS評分的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進行，對參與評分的醫(yī)師進行統(tǒng)一培訓，確保評分的一致性。

1.2.2 通過設計專用的統(tǒng)一表格進行數(shù)據(jù)收集錄入，相應人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，最后由負責統(tǒng)計的人員進行統(tǒng)計學處理。

1.2.3 SOAR量表評分項目內(nèi)容包括卒中類型、OCSP分型、年齡、入院前mRS，增加NIHSS評分后為mSOAR量表評分（見表1），每個項目內(nèi)容分值為0～2分。

入組患者在入院時進行上述量表評分。研究的終點為AIS患者出院時是否出現(xiàn)不良預后，包括：①死亡，本次AIS導致的死亡，不包括其他意外死亡；②中重度殘疾，即mRS評分≥3分[8]，其中mRS=6分為死亡，進行預后mRS評分的人員對mSOAR評分情況不知情。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。根據(jù)出院時不良結(jié)局情況繪制ROC曲線，并通過曲線下面積（AUC）判斷量表對患者不良結(jié)局的預判準確度。AUC最大面積為1，AUC越接近1，診斷的準確性越好。AUC在0.5～0.7時判斷的準確性一般，0.7～0.9時判斷準確性良好，>0.9具有較高準確性。根據(jù)Pearson相關系數(shù)進行mSOAR量表評分與不良預后關聯(lián)程度的評估。

2 結(jié)果

200例患者的基線資料見表2。mSOAR評分、SOAR評分預測不良預后的ROC曲線見圖1，AUC值見表3。

從表3可知，針對mSOAR評分、SOAR評分繪制ROC曲線，用于判斷對于不良預后（mRS≥3分）的診斷價值，mSOAR評分對應的AUC值為0.927[95%CI（0.882，0.971）]，SOAR評分對應的AUC值為0.833[95%CI（0.768，0.898）]，P=0.000；增加NIHSS評分的mSOAR評分對于不良預后的診斷價值優(yōu)于SOAR評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。mSOAR評分對應的AUC值為0.927，其最佳界值為0.818，當評分以2分為截斷值，大于2分時預測最佳，此時敏感度為84.2%，特異性為97.6%，對應陽性預測值、陰性預測值為95.52%、91.04%。利用Pearson相關系數(shù)分析不良預后（mRS≥3分）和mSOAR評分的關系，不良預后和mSOAR評分之間的相關系數(shù)為0.755，呈顯著正相關。

3 討論

卒中具有高致殘率及高致死率，同時發(fā)病率高、復發(fā)率高，而缺血性卒中占其中70%以上；AIS是常見病，其導致殘疾、死亡的不良事件風險較高[9]，早期準確預測AIS住院患者出現(xiàn)不良事件的風險非常關鍵，有利于更好地醫(yī)患溝通、減少醫(yī)療糾紛；同時針對這部分患者，臨床醫(yī)師可能需要擯棄常規(guī)治療，采取更有效的積極治療手段，合理利用醫(yī)療資源，以更好地改善患者預后。因此，相應的預測量表是國內(nèi)外學者研究的熱點[10]，預測的準確性是研究難點。

研究量表的目的是指導臨床，便于臨床使用的量表應兼顧簡便易行及評估的準確性。對于簡便易行，mSOAR量表符合其特征，mSOAR量表在SOAR量表[項目包括卒中類型、梗死區(qū)域（OCSP分型）、年齡、卒中前殘疾（mRS）]的基礎上增加卒中嚴重度（NIHSS），而本研究探討缺血性卒中，卒中類型已簡化，只需獲取后4個變量，這些變量于卒中早期即可獲取數(shù)據(jù)并易于計算，同時不增加患者的疾病負擔。mSOAR評分各構(gòu)成要素在其各自領域已得到驗證，NIHSS評分評估神經(jīng)缺損癥狀的嚴重程度，本身能夠評估預后情況；mRS評分是目前使用最廣泛的描述生活能力的量表，已通過廣泛驗證并獲得認可[8，11]，同時卒中前mRS評分已被證明是卒中死亡風險的一個獨立預測指標[12，13]。

量表推廣前需要進行多方面的驗證，包括不同種族、不同經(jīng)緯度地區(qū)等，mSOAR量表是針對歐美人群設置的，對亞洲人群，特別是中國人群AIS患者出院時不良結(jié)局事件的預測準確性仍需進一步探討，雖然目前國內(nèi)也有類似的驗證研究，但其主要是基于大型三甲醫(yī)院為基礎研發(fā)驗證[14]，還未在基層醫(yī)院進行驗證。我院為縣級市醫(yī)院，目前為國家綜合防治卒中中心，在縣級基層卒中防治同質(zhì)化診療中有一定代表性。根據(jù)本研究ROC曲線結(jié)果所示，mSOAR評分可作為患者出院時不良預后（mRS≥3分）的預測工具，具有較高的準確性，AUC值為0.927[95%CI（0.882，0.971）]，結(jié)果顯示增加NIHSS評分的mSOAR評分較SOAR評分對不良預后的預測準確性更高。本研究雖然是我院單中心驗證了mSOAR具有良好的出院時不良結(jié)局發(fā)生風險的預測能力，但在國家縣級防治卒中中心同質(zhì)化診療建設下，本研究具有一定的代表性。

與部分國內(nèi)外研究相比[15～18]，本研究的AUC值更高，可能與以下原因所致結(jié)果偏倚有關。由于經(jīng)費限制等原因，本研究的終點結(jié)局以出院時mRS評分為分界點，mRS評分的時間點過早，導致部分經(jīng)過康復鍛煉可獲得良好預后的病例納入不良結(jié)局組，同時本研究的死亡例數(shù)較少，考慮也與終點結(jié)局的時間設置較短有關，故未單獨討論對死亡風險的預測能力。

鑒于mSOAR各構(gòu)成要素能夠在不增加患者負擔情況下早期獲得，簡便易行，比較適合基層醫(yī)院小型中心預測缺血性卒中患者的不良結(jié)局[16～19]，從而進行相關干預。本研究結(jié)果顯示，mSOAR評分是患者出院時不良結(jié)局事件的良好預測工具，mSOAR評分可用于預測AIS患者出院時發(fā)生不良預后事件的風險，為臨床診療決策提供幫助。本研究結(jié)果雖然AUC值較既往研究稍高，但總體與國內(nèi)外mSOAR相關研究結(jié)果保持一致。本研究存在以下不足：由于為單中心研究，不可避免限制研究結(jié)果的普遍性；其次，未針對不同治療手段進行分組比較，如溶栓、介入治療、單純藥物保守治療對功能預后的影響，有待今后進一步完善。