白血病化療患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防措施分析

周小珍，陳 梅 (.廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東 湛江 5400；.湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江，54000)

化療是治療白血病患者的主要手段，多經(jīng)靜脈給藥，需反復(fù)穿刺，同時(shí)化療藥物存在較大的毒副作用，易損傷血管壁，可引起多種并發(fā)癥，如靜脈炎等[1-2]。中心靜脈導(dǎo)管(PICC)留置能夠大大減輕反復(fù)穿刺給化療患者帶來(lái)的痛苦，還能避免化療藥物損傷血管及其周?chē)M織，避免化療藥物外滲，能夠提供給患者長(zhǎng)期靜脈治療途徑[3-4]。但白血病患者免疫例力較低，長(zhǎng)期置管可能會(huì)發(fā)生PICC置管感染，影響治療效果，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒顫、高熱等癥狀，促使敗血癥和菌血癥發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至增加病死率[5]。基于此，本研究分析白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料： 回顧性分析2019年2月～2021年4月在我院接受化療治療白血病患者218例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次PICC置管；具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：上肢血管??；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；精神疾患；既往有導(dǎo)管相關(guān)血流感染、深靜脈血栓、血栓性靜脈炎史；心肺功能不全者。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。PICC置管感染評(píng)估[7]：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，穿刺部位紅腫，出現(xiàn)彌漫性紅斑，或有膿液滲出，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)與外周靜脈抽血實(shí)施血培養(yǎng)檢測(cè)，兩者菌落計(jì)數(shù)比≥3∶1。

1.2方法：經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包括性別、年齡、穿刺次數(shù)、化療次數(shù)、置管時(shí)間、換藥間隔、穿刺人員經(jīng)驗(yàn)、血清白蛋白水平、淋巴細(xì)胞白血病、合并癥等。

1.3觀察指標(biāo)： 分析白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的相關(guān)影響因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染現(xiàn)狀：白血病化療患者PICC置管感染發(fā)生率為8.72%(19/218)。

2.2白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的單因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示：年齡、置管時(shí)間、穿刺次數(shù)、化療次數(shù)、換藥間隔時(shí)間、穿刺人員經(jīng)驗(yàn)、血清白蛋白水平與白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染有關(guān)(P<0.05)；性別、淋巴細(xì)胞白血病、合并癥與白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的多因素分析：白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的影響因素變量賦值情況：因變量：發(fā)生上肢淋巴水腫(是=0；否=1)；自變量：年齡(≥60歲=0；<60歲=1)；穿刺次數(shù)(≥2次=0；<2次=1)；置管時(shí)間(≥2個(gè)月=0；<2個(gè)月=1)；化療次數(shù)(≥6次=0；<6次=1)；換藥間隔(≥7 d=0；<7 d=1)；穿刺人員經(jīng)驗(yàn)(<50例=0；≥50例=1)；血清白蛋白水平(<35 g/L=0；≥35 g/L=1)。多因素分析顯示，年齡≥60歲、置管時(shí)間≥2個(gè)月、穿刺次數(shù)≥2次、化療次數(shù)≥6次、換藥間隔≥7 d、穿刺人員經(jīng)驗(yàn)<50例、血清白蛋白水平<35 g/L是白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染單因素分析[n(%)]

表2 白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的多因素分析

3 討論

PICC置管是白血病化療患者常用的靜脈化療通路之一，化療藥物能經(jīng)PICC直達(dá)中心靜脈，減少對(duì)外周血管和局部皮膚的刺激、損害，具有費(fèi)用低、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。但PICC置管后部分患者會(huì)發(fā)生感染，增加化療痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，并會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員工作量，引起醫(yī)療糾紛，甚至威脅患者生命安全[10]。早期篩查PICC置管感染高危人群，實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，最大程度減少不良事件、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，成為護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、置管時(shí)間≥2個(gè)月、穿刺次數(shù)≥2次、化療次數(shù)≥6次、換藥間隔≥7 d、穿刺人員經(jīng)驗(yàn)<50例、血清白蛋白水平<35 g/L是白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的高危因素。分析原因如下：①身體功能與恢復(fù)能力會(huì)隨著年齡不斷增長(zhǎng)而逐漸降低，加上白血病患者機(jī)體免疫功能明顯降低，機(jī)體抵抗外界病原菌侵襲能力減弱，易發(fā)生PICC導(dǎo)管感染。②PICC導(dǎo)管置入24～48 h后其周?chē)阌欣w維蛋白鞘包繞而形成纖維膜，能夠?yàn)椴≡敝?、遷移提供良好的場(chǎng)所，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，纖維膜易發(fā)生脫落、移動(dòng)，損傷周?chē)つw，病原菌可沿著皮下隧道入侵誘發(fā)感染[11]。③PICC屬于侵入性操作，化療次數(shù)多、穿刺次數(shù)多者血管內(nèi)壁和皮下組織易發(fā)生損傷，局部組織修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌侵入概率增加，同時(shí)反復(fù)操作會(huì)造成無(wú)菌物品暴露時(shí)間延長(zhǎng)，部分病原菌可能會(huì)沿著導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)，易誘發(fā)PICC導(dǎo)管感染[12-13]。④高頻率的換藥能阻礙外界病原菌的侵襲，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理局部感染，一定程度上可減少PICC導(dǎo)管感染發(fā)生率。⑤穿刺人員經(jīng)驗(yàn)差者操作技術(shù)相對(duì)不熟練，容易增加穿刺次數(shù)，皮下組織與血管內(nèi)壁易受到損傷，增加病原菌入侵風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其無(wú)菌操作規(guī)范熟練度相對(duì)較差，操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的無(wú)菌物品長(zhǎng)期暴露或?qū)Ч芪廴镜炔涣记闆r，易誘發(fā)PICC導(dǎo)管感染。⑥血清白蛋白水平高低可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和免疫力狀況，白蛋白水平低者免疫力相對(duì)低下，抵抗病原菌侵襲能力相對(duì)較差；同時(shí)此類患者組織修復(fù)相對(duì)緩慢，隧道形成速度也隨之延緩，病原菌可沿皮膚導(dǎo)管壁進(jìn)入血液循環(huán)，并在管壁寄存，增加PICC導(dǎo)管發(fā)生率[14-15]。

針對(duì)上述情況，可實(shí)施以下幾點(diǎn)護(hù)理措施干預(yù)：①定期對(duì)PICC置管人員實(shí)施培訓(xùn)，提高操作熟練度，并制定完善的PICC操作制度，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作要求。②導(dǎo)管留置期間，密切觀察患者導(dǎo)管周?chē)つw情況，在不影響治療的前提下，增加更換輔料頻率，確保創(chuàng)口清潔、干燥。治療結(jié)束后，及時(shí)拔除導(dǎo)管，盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間與化療療程。③加強(qiáng)對(duì)治療環(huán)境干預(yù)，確保環(huán)境整潔、干凈、通風(fēng)良好，并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，確保睡眠質(zhì)量良好、睡眠時(shí)間充足，提高患者身體機(jī)能與精力。④加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，禁止食用過(guò)熱、過(guò)冷等具有刺激性食物，食用易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。

綜上所述，年齡≥60歲、置管時(shí)間≥2個(gè)月、穿刺次數(shù)≥2次、化療次數(shù)≥6次、換藥間隔≥7 d、穿刺人員經(jīng)驗(yàn)<50例、血清白蛋白水平<35g/L是白血病化療患者發(fā)生PICC置管感染的高危因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的防治措施，有助于降低PICC置管感染發(fā)生率。