局部聯合應用氨甲環(huán)酸對腰椎管狹窄癥術后出血的影響及安全性

劉 華, 魏愛淳, 蔡志剛, 蔣劍鋒, 徐通生

(江蘇省海安市中醫(yī)院, 1. 骨傷科, 2. 藥劑科, 江蘇 海安, 226600; 3. 揚州大學醫(yī)學院附屬海安醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 海安, 226600)

腰椎管狹窄癥(LSS)是脊柱外科中的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。對于癥狀嚴重的LSS患者，在保守治療療效較差時，宜行手術治療[1]。經椎間孔腰椎體間融合術(TLIF)是下腰椎退行性疾病治療的標準術式，但該術式創(chuàng)傷較大，術中與術后出血量較多，增加了感染與硬膜外血腫的發(fā)生率，且影響患者術后功能康復，而異體輸血又可能會引起疾病傳播、過敏等問題[2]。近年來，如何減少術后出血、降低感染風險、降低輸血率及促進快速康復成為脊柱外科關注的熱點。氨甲環(huán)酸(TXA)作為一種人工合成的抗纖溶藥物，在臨床應用中可減少出血，且安全性好[3]。相關研究[4]在腰椎手術中應用TXA, 效果較佳，然而目前在脊柱手術中局部聯合應用TXA的報道較少。本研究探討LSS患者TLIF后局部聯合應用TXA的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2021年8月初次行雙節(jié)段TLIF治療的60例LSS患者為研究對象，采用前瞻性隨機對照研究方法，將60例患者分為TXA組和對照組，每組30例。納入標準: ① 60～75周歲者; ② 臨床癥狀、查體與CT、磁共振成像(MRI)檢查結果相符合的雙節(jié)段LSS患者(L3～L5或者L4～S1); ③ 癥狀嚴重，保守治療無效，嚴重影響到工作和(或)生活者; ④ 無TXA過敏史者; ⑤ 首次發(fā)生LSS且行TLIF治療者。排除標準: ① 既往有腰椎手術史者; ② 術前血紅蛋白(Hb)<120 g/L者; ③ 既往有下肢靜脈血栓者; ④ 術前凝血功能異常者; ⑤ 術中發(fā)生腦脊液漏者; ⑥ 因原有疾病術前2周、術后仍然需要使用抗凝藥物、活血化瘀類中藥、止血藥物及抗血小板聚集類藥物者; ⑦ 術前1周處于月經期、術后1周月經來臨者; ⑧ 術中輸血者。2組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、病程、手術節(jié)段、手術時間及術中出血量等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究獲得倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書，并在藥學中心監(jiān)督下進行。

1.2 方法

2組患者均在全身麻醉狀態(tài)下由同一位主任醫(yī)師主刀完成，取俯臥位，下腰部后方正中做縱行手術切口，均行雙節(jié)段TLIF, 術中保留棘突，在棘突兩側行骨膜下剝離椎旁肌，并向兩側牽開，切除部分椎板與關節(jié)突，經椎間孔入路切開椎間盤，取出髓核、植入椎間融合器，并均輔以6枚普通椎弓根螺釘固定。2組術中全程采用控制性降壓，完成手術、關閉切口前，查無活動性出血后, TXA組采用TXA注射液200 mL(長春天誠藥業(yè)有限公司，國藥準字H20051591, 100 mL/瓶，每100 mL含TXA 1 g)浸泡切口5 min, 同時在關閉切口后，立即由兩側引流管分別逆行灌入TXA注射液各50 mL至切口內部。對照組采用生理鹽水200 mL浸泡切口5 min, 同時在關閉切口后，立即由兩側引流管分別逆行灌入生理鹽水各50 mL至切口內部; 2組灌注結束后均立即夾閉引流管1 h。術后，當患者Hb<70 g/L或者Hb為70～90 g/L, 并同時伴有頭暈、乏力、納差等貧血癥狀時，予適量懸浮紅細胞懸液輸注支持治療。術后早期在醫(yī)護人員的指導下進行循序漸進的功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓形成。當患者雙側引流管24 h引流量均小于30 mL時，即拔除引流管，拔管后患者即可在硬腰圍的保護下，下床適當活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般指標: 收集2組患者基本情況數據，包括年齡、性別、BMI、病程、手術節(jié)段、手術時間及術中出血量。

1.3.2 主要觀察指標: ① 術后前3個8 h引流量、總引流量及拔管時間; ② Hb: 術前1 d、術后即刻及術后3、7 d抽血，行血常規(guī)檢查; ③ 術后輸血情況。

1.3.3 術后并發(fā)癥指標: ① 下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)情況。術后7 d進行雙下肢血管彩超檢查; ② 切口愈合情況; ③ 記錄術后3個月內是否有血腫壓迫神經情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

2組年齡、性別、BMI、病程、手術節(jié)段、手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組術后引流量、總引流量及拔管時間比較

TXA組術后前3個8 h引流量、總引流量少于對照組，拔管時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后引流量、總引流量及拔管時間比較

2.3 2組術前1 d和術后即刻、3、7 d時Hb比較

2組術前1 d及術后即刻Hb比較，差異無統計學意義(P>0.05); 術后3、7 d, TXA組Hb高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者Hb動態(tài)變化比較 g/L

2.4 2組術后輸血情況比較

TXA組術后輸血2例，輸血率為6.7%; 對照組術后輸血7例，輸血率為23.3%; TXA組輸血率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); TXA組輸血量為(1.4±0.4) U, 對照組輸血量為(2.3±0.6) U, TXA組輸血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2組術后LEDVT形成、切口愈合及血腫壓迫神經情況比較

2組術后7 d下肢血管彩超檢查均未發(fā)現LEDVT。2組術后切口均Ⅰ期、甲級愈合，術后3個月內均未出現切口感染與血腫壓迫神經情況。

3 討 論

隨著社會老齡化程度加重，因LSS而接受腰椎TLIF的患者逐漸增多[5], TLIF相對于傳統的經后路椎間融合術(PLIF)創(chuàng)傷較小[6], 但TLIF仍需要剝離較多的肌肉，在經椎間孔減壓時，會引起松質骨出血，還有可能損傷椎管內靜脈叢，尤其在對雙節(jié)段或者多節(jié)段手術治療時，創(chuàng)面較大會引起術后出血。術后出血量不僅與引流管拔除時間、是否需要輸血支持治療直接相關，而且與感染、LEDVT及硬膜外血腫形成等手術并發(fā)癥密切相關[7]。

TXA作為一種合成的抗纖維蛋白溶解劑，可通過競爭性抑制作用來阻抑纖維蛋白溶酶和纖溶酶原的結合，從而達到阻止血塊降解、減少失血的目的[8]。在脊柱手術中, TXA主要是通過靜脈與局部使用的方式來減少手術相關出血[9]。TXA靜脈給藥方式包括單次與多次給藥，為了避免靜脈全身用藥可能帶來的不良后果，有學者[10]開始嘗試在脊柱手術區(qū)域局部用藥。局部用藥的方式主要分為2種，一種是先將明膠海綿浸泡于含有TXA 的生理鹽水中，再將明膠海綿覆蓋于切口內部; 另一種則是在關閉切口前使用含有TXA的生理鹽水，浸泡手術視野區(qū)域。但也有學者[11]將較高濃度的TXA溶液，在切口閉合后立即通過引流管注入到切口內部，并夾閉引流管2 h。

研究[12-14]表明，在膝關節(jié)與髖關節(jié)置換術后關節(jié)腔局部聯合應用TXA, 與靜脈全身用藥比較，可更有效地減少失血，維持血流動力學穩(wěn)定，加快術后康復，進而最大程度減少全身并發(fā)癥的發(fā)生。受此啟發(fā)，本研究采用前瞻性隨機法研究LSS患者TLIF術后局部聯合應用TXA的臨床療效。本研究采用TXA浸泡切口聯合經引流管逆行灌注TXA, 并夾閉1 h的方法。本研究發(fā)現, TXA組術后前3個8 h引流量、總引流量顯著小于對照組，拔管時間顯著短于對照組; TXA組術后3、7 d時Hb均顯著高于對照組; TXA組輸血率顯著低于對照組，輸血量顯著少于對照組。以上結果表明，局部聯合應用TXA具有良好的止血效果。本研究認為，通過關閉切口前TXA浸泡切口，可以直接作用于創(chuàng)面或潛在性出血點，有利于纖維蛋白凝血塊穩(wěn)定性增加; 而關閉切口后又經引流管逆行灌注TXA并夾閉1 h, 可有效維持局部藥物的高濃度，在術后一定時間內有效抑制纖溶系統，發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的功效; 此外局部聯合應用TXA使患者術后出血量減少，可能與TXA的抗炎與抗變態(tài)反應有關[15-16]。由于TLIF涉及到硬膜囊與神經根，本研究采用關閉切口后，夾閉引流管1 h的方式使TXA更好地發(fā)揮作用。夾閉引流管1 h后，隨即開放讓沒有凝固的積血及時得到引流，而未能形成血腫壓迫神經。術后1周通過對2組患者下肢血管彩超檢查均未發(fā)現深靜脈血栓, 說明TLIF后局部聯合應用TXA不會增加血栓發(fā)生的風險。2組患者術后切口均Ⅰ期、甲級愈合，術后3個月內均未出現切口感染與血腫壓迫神經情況，說明TLIF后局部聯合應用TXA的安全性好。

綜上所述，局部聯合應用TXA可顯著減少LSS患者TLIF后引流量、輸血量及降低輸血率，止血效果良好，且不增加術后DVT、感染及血腫壓迫神經等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究可為LSS患者TLIF后減少出血及加快康復提供一種新的有效、可靠的方案。但本研究納入的樣本量較小，隨訪時間較短，有待擴大樣本量進一步探討。