Quadrant通道下肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)腰椎退行性疾病的臨床療效

徐明奎, 陳美雄, 許日明, 林業(yè)武, 羅原泰, 陳英偉, 周 理

(海南省中醫(yī)院 骨二科, 海南 ?？? 570203)

腰椎退行性疾病是腰腿疼痛的重要病因，保守治療無效時(shí)需行手術(shù)治療，以重建脊柱穩(wěn)定性，解除臨床癥狀。目前，后路腰椎椎間融合術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中，但術(shù)中創(chuàng)傷性大，且術(shù)后瘢痕形成可壓迫神經(jīng)[1]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)需要廣泛剝離肌肉，術(shù)后愈合時(shí)間長，甚至出現(xiàn)肌肉去神經(jīng)化[2]。2002年FOLEY K T等[3]在開放性TLIF的基礎(chǔ)上提出Quadrant通道下肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF), 該術(shù)式在保留微創(chuàng)特點(diǎn)的同時(shí)，操作更接近開放手術(shù)，且臨床療效已得到廣泛認(rèn)可。本研究比較了Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF與開放性TLIF對(duì)腰椎退行性疾病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月在海南省中醫(yī)院治療的56例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)職稱均相同，以充分減少技術(shù)誤差; ② 對(duì)患者實(shí)施動(dòng)力位X線片檢查、腰椎X片、MR及CT檢查，最終疾病獲得確診; ③ 單節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 精神失常等系列精神障礙較顯著; ② 表現(xiàn)出意識(shí)模糊現(xiàn)象。56例患者中，男29例，女27例; 年齡45.4～68.3歲，平均(55.8±3.9)歲; 腰椎間盤突出癥15例，腰椎失穩(wěn)癥11例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎滑脫癥11例; 腰痛51例，下肢疼痛、麻木53例，神經(jīng)性間隙性跛行39例。本研究經(jīng)海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，且所有患者已簽署知情同意書。

根據(jù)術(shù)式的不同，將納入患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組(采用Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療)和開放組(采用開放式TLIF治療)。微創(chuàng)組32例患者中，男17例，女15例; 年齡45.4～68.3歲，平均(55.2±4.0)歲; 腰椎間盤突出癥15例，腰椎管狹窄癥11例，腰椎滑脫癥6例。開放組24例患者中，男12例，女12例; 年齡46.4～67.9歲，平均(56.3±3.4)歲; 腰椎失穩(wěn)癥11例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎滑脫癥5例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF[4]: 對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，X線定位、標(biāo)記病灶; 連線縱向切開標(biāo)記的椎弓根皮膚及深筋膜，并鈍性分離至暴露椎板; 在擴(kuò)張?zhí)坠艿慕閷?dǎo)下，置入Quadrant通道，撐開通道至8～9 cm，清理黃韌帶，解除神經(jīng)根壓迫，顯露椎間盤，摘除髓核，清理椎間隙，將修剪完畢的骨粒填充、打壓椎間隙(在cage間隙中填充骨粒，打壓至上下緣平整后置入椎間隙，以保證植骨量)，試模后放入cage; 使用0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)沖洗、清理椎間隙; 止血后，行椎弓根螺釘置入術(shù)，在X線定位下確定責(zé)任椎間隙，取正中入路，從兩側(cè)肌間隙進(jìn)入。椎弓根釘置入術(shù)在經(jīng)皮椎弓根通道下操作，以X線確認(rèn)責(zé)任椎體椎弓根，置入經(jīng)皮穿刺針(左側(cè)9點(diǎn)，右側(cè)3點(diǎn))，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針經(jīng)正側(cè)位X線片確認(rèn)后進(jìn)行擴(kuò)張通道操作，減壓完成后依次在導(dǎo)針下進(jìn)行椎弓根攻絲，置入經(jīng)皮椎弓根空心螺釘，若腰椎滑脫，在通道下依據(jù)責(zé)任椎體滑脫程度向頭尾側(cè)調(diào)整角度(15～30 °)至減壓位置后常規(guī)減壓，減壓后置入椎弓根空心螺釘，對(duì)滑脫椎體進(jìn)行提拉復(fù)位，然后擰緊尾帽。

開放式TLIF[5]: 采取后正中入路做切口，顯露棘突直至椎板，將4枚定位針置入病變節(jié)段椎弓根內(nèi)，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視準(zhǔn)確定位后，置入4枚椎弓根螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察2組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口引流量、止痛藥物(雙氯芬酸鈉)用量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。② 分別于術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d使用全自動(dòng)生化分析儀檢測2組患者血清磷酸肌酸激酶(CPK)水平，試劑盒購自蘇州立禾生物醫(yī)學(xué)工程有限公司。③ 觀察2組患者的臨床療效指標(biāo)，分別采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和Oswestry障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月的疼痛情況和腰椎功能。VAS評(píng)分范圍0～10分, 0～3分為無痛或輕微疼痛, 4～6分為疼痛影響睡眠但可忍受, 7～10分為劇烈疼痛[6]。ODI范圍為0%～100%, 0%為正常, ODI越高表示功能障礙越嚴(yán)重[7]。④ 影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線片檢查，記錄椎間隙高度、腰椎冠狀面Cobb角。⑤ 觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口引流量、止痛藥物用量均少于開放組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 血清CPK水平比較

術(shù)前, 2組血清CPK水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1、3、7 d, 2組血清CPK水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1、3、7 d, 微創(chuàng)組血清CPK水平均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清CPK水平比較 U/L

2.3 臨床療效指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月, 2組患者VAS評(píng)分、ODI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月, 2組患者VAS評(píng)分、ODI均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1周、6個(gè)月，微創(chuàng)組患者VAS評(píng)分、ODI均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分

表4 2組患者手術(shù)前后ODI比較 %

2.4 影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)比較

術(shù)前, 2組患者椎間隙高度、腰椎冠狀面Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后12個(gè)月, 2組患者椎間隙高度高于術(shù)前，腰椎冠狀面Cobb角低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后12個(gè)月，微創(chuàng)組椎間隙高度高于開放組，腰椎冠狀面Cobb角低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者椎間隙高度、腰椎冠狀面Cobb角比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中下肢疼痛1例(考慮為術(shù)中操作刺激所致，經(jīng)術(shù)后消腫、止痛對(duì)癥處理1周后好轉(zhuǎn))、切口皮下淺層感染1例; 開放組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中術(shù)中硬膜囊撕裂2例、切口皮下淺層感染1例。2組患者經(jīng)換藥保守治療后均痊愈，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷和椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6 典型病例

患者男性, 44 歲，腰痛伴右下肢疼痛2個(gè)月，于全身麻醉下行Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療，見圖1。

A、B: 術(shù)前腰椎側(cè)位及屈伸位X線片; C: 術(shù)前MRI檢查結(jié)果; D: 安裝裝置; E: 擴(kuò)張間隙; F: 內(nèi)固定; G、H: 術(shù)后X線片; I、J: 術(shù)后CT片。圖1 Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療腰椎滑脫

3 討 論

TLIF是治療腰椎退行性疾病的常用方法，具有術(shù)野清晰、成功率高等優(yōu)勢(shì)，但該方法手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，因此尋找一種更佳的手術(shù)方法迫在眉睫。Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF是在直視下直接對(duì)病變節(jié)段進(jìn)行TLIF治療，能大幅減輕手術(shù)創(chuàng)傷[8]。Quadrant通道作為微創(chuàng)擴(kuò)張通道，可充分?jǐn)U張，縱向和橫向撐開，明顯擴(kuò)大手術(shù)視野。此外, Quadrant通道內(nèi)置冷光源，清晰度較好，可提升手術(shù)操作的準(zhǔn)確性[9]。通過Quadrant通道的底部擴(kuò)張，以較寬的入路視野到達(dá)手術(shù)區(qū)域，完成TLIF操作，可有效減少術(shù)野不佳引發(fā)的并發(fā)癥。Quadrant通道逐層擴(kuò)張對(duì)肌肉組織的排列順序無影響，可避免開放性TLIF術(shù)中廣泛剝離肌肉，減輕肌肉損傷，降低術(shù)后疼痛程度。此外, Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF可減輕對(duì)腰背肌的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后愈合，符合微創(chuàng)治療理念[10]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中下肢疼痛1例、切口皮下淺層感染1例(考慮與本研究病例數(shù)較少和術(shù)者精細(xì)操作有關(guān))，開放組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中術(shù)中硬膜囊撕裂2例、切口皮下淺層感染1例(考慮與術(shù)者精細(xì)操作有關(guān))，經(jīng)換藥保守治療后均痊愈。由此提示, Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF的創(chuàng)傷性小，安全性高。

Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病，是通過小切口鈍性分離肌肉間隙，建立可擴(kuò)張手術(shù)工作通道，通過C臂機(jī)透視定位病灶，在直視下完成減壓、摘除、融合、內(nèi)固定等TLIF操作[11]; 該術(shù)式可避免在手術(shù)過程中廣泛剝離肌肉，顯著減輕對(duì)椎旁軟組織的破壞，最大程度保留后路結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口引流量、止痛藥物用量均少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Quadrant通道在擴(kuò)張過程中四周均勻用力，可避免開放性TLIF局部肌肉受力所引發(fā)的不良反應(yīng)，術(shù)后疼痛程度較輕。開放性TLIF需顯露關(guān)節(jié)突，廣泛剝離肌肉組織，損傷較大[12]。ZHAO Y W等[13]報(bào)道，腰椎退行性疾病患者行Quadrant通道微創(chuàng)TLIF治療后，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于后路常規(guī)TLIF, 且術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于后路常規(guī)TLIF。本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、切口引流量、止痛藥物用量均少于開放組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF較開放性TLIF的創(chuàng)傷性小，術(shù)后恢復(fù)快。

CPK是與能量代謝密切相關(guān)的重要酶，目前臨床尚無統(tǒng)一評(píng)價(jià)術(shù)后肌肉損傷的方法，而CPK大多來源于肌肉，故血清CPK含量可一定程度評(píng)價(jià)肌肉損傷與退變情況[14]。本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)后血清CPK 水平劇烈上升，隨后又逐漸下降，但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)微創(chuàng)組患者的血清CPK水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。湯雄飛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段性腰椎病變患者采用Quadrant通道下MIS-TLIF治療后, CPK水平于術(shù)后第1天達(dá)到最高峰，隨后下降，于術(shù)后7 d基本恢復(fù)正常，與本研究結(jié)果一致。這可能與外科手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的體溫異常、炎性反應(yīng)等有關(guān)，隨著術(shù)后逐漸恢復(fù)，以上因素對(duì)CPK的影響逐漸減弱，肌肉損傷亦逐漸減輕。

HOCKLEY A等[16]報(bào)道，腰椎退行性疾病患者采用Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療，術(shù)后神經(jīng)根痛癥狀顯著改善, VAS評(píng)分、ODI顯著降低。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后1周、6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI均低于術(shù)前，且微創(chuàng)組術(shù)后1周、6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后12個(gè)月, 2組椎間隙高度高于術(shù)前，腰椎冠狀面Cobb角低于術(shù)前，且微創(chuàng)組椎間隙高度高于開放組，腰椎冠狀面Cobb角低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說明，2組患者術(shù)后疼痛程度顯著降低，骨性融合良好，且微創(chuàng)組創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。此外，2組術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2種術(shù)式的手術(shù)效果無顯著差異。

本研究總結(jié)Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下: ① 手術(shù)切口應(yīng)大于通道直徑，這樣可避免損傷正常組織結(jié)構(gòu)，暴露視野更清晰; ② 術(shù)前X線提前定位，打開皮膚、筋膜后鈍性分離出通道，可使器械植入更加順暢; ③ 椎間隙植骨可使用減壓時(shí)殘留的顆粒骨，無需額外取骨; ④ 撤離通道前應(yīng)徹底檢查出血點(diǎn)，避免壓迫周圍神經(jīng)等; ⑤該術(shù)式對(duì)外科醫(yī)師要求較高，手術(shù)操作時(shí)間長，輻射量大, Quadrant通道的操作空間有限，可能出現(xiàn)腦脊液漏、感染、硬膜囊損傷和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥[17], 故治療前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的適應(yīng)證、禁忌證，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提升手術(shù)療效、安全性。

綜上所述, Quadrant通道下肌間隙入路MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病創(chuàng)傷小且安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后良好，建議在臨床推廣應(yīng)用。