長期住院精神分裂癥患者戒煙管理的跨理論模型研究

葛網(wǎng)平, 戴 萍

(江蘇省揚州五臺山醫(yī)院 康復(fù)科, 江蘇 揚州, 225003)

精神病患者對煙草的依賴程度遠(yuǎn)高于正常人群[1], 若強制戒煙，患者易出現(xiàn)較大的情緒波動，焦慮、抑郁情緒明顯(表現(xiàn)為坐立不安、心煩易怒等癥狀)[2], 甚至加重病情[3]。這無疑增加了病房管理的難度和不安全因素，故臨床人員對于精神病患者是否強制戒煙持謹(jǐn)慎態(tài)度[5]。煙齡越長、日吸煙量越大，吸煙者越難戒煙，這可能與尼古丁依賴有關(guān)[4]。既往僅依賴傳統(tǒng)健康宣教方式控?zé)熁蚪錈煹男Ч惶硐耄侍綄ぐ踩行У目責(zé)?、戒煙措施具有重要的臨床意義?？缋碚撃Ｐ蚚6]是一種有目的的行為改變模型，其將行為變化劃分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段，針對不同階段的患者制訂相應(yīng)干預(yù)措施，有助于促使個體采取行動及延續(xù)行動，是改變個體不良行為的有效方法。認(rèn)知行為干預(yù)[7]是以動機訪談形式給予患者有目的、有組織、系統(tǒng)、科學(xué)的專業(yè)指導(dǎo)，強調(diào)個體差異，充分體現(xiàn)“以人為本”理念，從生物、心理、社會、文化等方面進(jìn)行系統(tǒng)化的個體干預(yù)，可改變患者不良行為模式和生活習(xí)慣，逐步建立新的正確應(yīng)對模式和行為方式。為了引導(dǎo)長期住院精神分裂癥患者安全而有效地控?zé)熤敝两錈?，本研究將跨理論模式結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于戒煙管理中，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2019年6—9月?lián)P州五臺山醫(yī)院康復(fù)科2個男性病區(qū)(五病區(qū)、六病區(qū))各40例長期住院且吸煙的精神分裂癥患者作為研究對象，并將五病區(qū)患者納入對照組，六病區(qū)患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 病情穩(wěn)定，簡明精神病評定量表評分≤30分[8]，具備較好的語言溝通能力者; ③ 精神疾病病程≥10年，住院時間≥2年，煙齡≥2年者; ④ 對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 腦器質(zhì)性疾病患者; ② 合并嚴(yán)重軀體疾病者; ③ 不合作或無法有效交流者。脫落標(biāo)準(zhǔn): 干預(yù)過程中出院者。本研究無脫落現(xiàn)象。對照組患者平均年齡(52.18±6.16)歲，平均病程(30.15±6.55)年，平均住院時間(16.82±4.18)年，平均煙齡(17.50±1.56)年，平均日吸煙量(12.20±6.35)支，平均受教育年限(8.20±2.87)年; 觀察組患者平均年齡(52.95±6.52)歲，平均病程(29.48±6.70)年，平均住院時間(17.62±3.26)年，平均煙齡(18.21±0.87)年，平均日吸煙量(11.97±7.12)支，平均受教育年限(7.90±3.36)年。2組患者病程、住院時間、年齡、煙齡、日平均吸煙量和文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 對照組干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)戒煙管理措施干預(yù)3個月: ① 通過張貼海報、組織講座、播放視頻等方式營造控?zé)?、戒煙氛圍，且?zé)任護(hù)士進(jìn)一步實施戒煙宣教; ② 專人管控香煙、火源，定時定點集中發(fā)放; ③ 開展豐富的工娛療活動; ④ 適當(dāng)給予控?zé)熜Ч玫幕颊吆徒錈熁颊呶镔|(zhì)獎勵與精神獎勵。

1.3 觀察組干預(yù)方法

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用跨理論模型結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)，共干預(yù)3個月。

1.3.1 成立干預(yù)小組: 干預(yù)小組由8名成員組成，包括副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名、主治醫(yī)師1名和副主任醫(yī)師1名。2名副主任護(hù)師分別擔(dān)任組長和副組長，由醫(yī)師和2名副主任護(hù)師對所有成員進(jìn)行培訓(xùn)，全體成員均掌握跨理論模型、認(rèn)知行為干預(yù)原理和各項技能，且在統(tǒng)一考試合格后上崗。

1.3.2 跨理論模型階段劃分: 根據(jù)患者主觀意愿、行為改變和跨理論模型將戒煙分為5個階段。①前意向階段，患者尚未意識到吸煙的危害，暫無戒煙意愿。②意向階段，患者意識到吸煙的危害性，有戒煙意愿，但無戒煙計劃。③準(zhǔn)備階段，患者有戒煙計劃，準(zhǔn)備在1個月內(nèi)戒煙。④行動階段，患者開始實施計劃，逐步控?zé)熤敝镣耆錈?。⑤維持階段，患者自完成戒煙開始，維持3個月。

1.3.3 建立個人戒煙手冊: 干預(yù)小組成員采用自制表格結(jié)合病史對患者逐一進(jìn)行訪談，詳細(xì)記錄患者姓名、診斷、病程、住院時間、年齡、煙齡、文化程度、吸煙原因、日吸煙量、主觀感受、對吸煙的認(rèn)知、既往軀體疾病和有無戒煙意愿，結(jié)合跨理論模型確定患者所處階段，建立個人戒煙手冊。將觀察組40例患者分為4組，每組選出組長、副組長各1名，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員實施管理。

1.3.4 前意向階段干預(yù)措施: 此階段患者對吸煙的危害性尚認(rèn)知不足或存在錯誤認(rèn)知，因而無戒煙意愿。干預(yù)小組成員該階段的工作重點是糾正患者的錯誤認(rèn)知，并使患者建立正確的認(rèn)知模式。小組成員應(yīng)多與患者接觸交流，詳細(xì)了解患者的吸煙原因(認(rèn)為吸煙可提神、消磨時間和舒暢心情等)、戒煙影響因素和對吸煙行為的認(rèn)知、態(tài)度，并給予評判。小組成員可利用語義分析法向患者闡述吸煙的危害(吸煙可提神是因為尼古丁興奮中樞神經(jīng)的生物堿效應(yīng)，具有成癮性和促進(jìn)動脈粥樣硬化、致癌等危害性，焦油可導(dǎo)致人體肝、肺、胃、腸多個臟器發(fā)生腫瘤，此外香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧中含有一氧化氮、甲醛、重金屬、放射性物質(zhì)等，對人體危害極大)，且強調(diào)該危害是長期積累的結(jié)果，若在出現(xiàn)疾病后再戒煙則為時已晚，從而逐步糾正患者的錯誤認(rèn)知，激發(fā)其戒煙意愿。

1.3.5 意向階段干預(yù)措施: 此時患者對吸煙的危害已有一定認(rèn)識，產(chǎn)生了戒煙意愿，但還存在許多顧慮，例如擔(dān)心戒煙會引起身體不適、無聊等，故尚未決定是否戒煙。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)取得患者的高度信任，采取深入交流方式，正確評估患者狀態(tài)，幫助患者克服矛盾心理，進(jìn)一步強化宣教吸煙對自身、他人和環(huán)境的危害，并承諾協(xié)助患者解決戒煙過程中的問題與困難，還可邀請一些成功戒煙患者介紹經(jīng)驗，從而提升患者的勇氣和信心，使其堅定戒煙意愿，促使行為改變。

1.3.6 準(zhǔn)備階段干預(yù)措施: 根據(jù)每例患者的具體情況制訂具體且切實可行的戒煙計劃，結(jié)合每日吸煙量和患者意愿，采取逐步遞減的方法確定周計劃和月計劃并記錄于戒煙手冊。指導(dǎo)患者做好戒煙前的準(zhǔn)備，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、興趣愛好制訂具體的工娛療時間表。干預(yù)小組成員每天指導(dǎo)患者演練自我放松減壓訓(xùn)練1次，簽訂戒煙承諾書，進(jìn)一步夯實患者的戒煙決心。

1.3.7 行動階段干預(yù)措施: 此階段由專人按照戒煙計劃(從開始控?zé)熤敝两錈?定時、定點發(fā)放香煙。戒煙后，患者會產(chǎn)生生理、心理不適等戒斷反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時應(yīng)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理進(jìn)行解釋并安慰患者(戒煙后喉嚨發(fā)癢、嚴(yán)重干咳是因為體內(nèi)尼古丁含量減少，肺部上皮細(xì)胞纖毛功能開始恢復(fù)，咳嗽排痰能力增強; 流眼淚、流鼻涕、精神不佳是腦部神經(jīng)擺脫對尼古丁的依賴而產(chǎn)生的正常反應(yīng); 頭暈、頭痛是因為長期的吸煙動作使大腦習(xí)慣了頻繁吸氧，而戒煙后大腦暫未習(xí)慣，存在暫時性缺氧)。一旦開始戒煙，患者還容易出現(xiàn)心煩易怒、焦慮失眠、注意力難以集中等表現(xiàn)，且隨著嗅覺、味覺以及消化系統(tǒng)功能的逐漸恢復(fù)，患者往往食欲大增，故干預(yù)時還應(yīng)注意控制飲食，用零食代替香煙時需適當(dāng)減少主食攝入，控制好每日攝入總熱量，以免引起血糖升高、肥胖等。盡管戒斷反應(yīng)的不適癥狀較多，但其對身體并無實際損害，且戒斷反應(yīng)不會持續(xù)很久(戒煙最初14 d表現(xiàn)最為強烈，之后逐漸減輕，直至消失，大多數(shù)人會持續(xù)1個月左右，少數(shù)嚴(yán)重依賴者可持續(xù)1年以上)[9]。護(hù)理人員應(yīng)加強巡視，密切觀察患者的外在表現(xiàn)，積極與患者溝通交流，及時了解患者的軀體感受、思想動態(tài)，并加強心理疏導(dǎo); 白天鼓勵患者參加慢跑、打羽毛球、跳健身操等活動，通過運動釋放身體和內(nèi)心的能量，緩解緊張、不安、焦慮、抑郁等情緒，并通過看電視、打牌、下棋等活動轉(zhuǎn)移注意力; 患者煙癮發(fā)作時，小組成員可根據(jù)患者的理解能力和接受能力指導(dǎo)其做腹式深呼吸或聽音樂、全身肌肉放松訓(xùn)練，以消除或減輕煩躁、焦慮等戒斷反應(yīng); 安排成功戒煙者介紹經(jīng)驗，鼓勵患者相互交流、相互鼓勵，對個別戒煙計劃執(zhí)行不佳者可采取配對督促、定向幫扶措施，以促進(jìn)共同戒煙; 發(fā)揮戒煙小組組長的宣傳發(fā)動和檢查督促作用，促進(jìn)戒煙計劃順利實施。

1.3.8 維持階段干預(yù)措施: 此時患者剛完成戒煙，新的健康行為模式尚不穩(wěn)定。此階段的工作重點是鼓勵并支持患者堅持戒煙行為。相關(guān)研究[10]指出，此階段患者容易發(fā)生復(fù)吸現(xiàn)象。干預(yù)小組成員應(yīng)鼓勵患者加強體育鍛煉，磨練意志力和耐力，并加強放松訓(xùn)練，以緩解壓力; 囑患者在晚間睡眠不佳、焦慮時及時告知醫(yī)護(hù)人員，適當(dāng)給予安眠藥等; 定期召開座談會，鼓勵患者相互督促、相互支持; 開展戒煙評比活動，對表現(xiàn)突出者給予適宜的精神獎勵和物質(zhì)獎勵，利用榜樣作用強化患者的行為; 戒煙過程中動員家屬、親友發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的力量，向家屬宣傳戒煙的重要性，鼓勵患者每周與家屬通電話或微信視頻通話，報告戒煙實施狀況，建議家屬給予患者充足的情感支持和鼓勵。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮自評量表(SAS)評分[11]: 采用SAS評估2組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后的焦慮狀態(tài)。SAS評分越高表示焦慮程度越高。

1.4.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分[12]: 采用PSQI評估2組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后的睡眠質(zhì)量。PSQI評分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4.3 時點戒煙率: 統(tǒng)計2組干預(yù)3個月后停止吸煙時間≥10 d的患者例數(shù)，時點戒煙率=干預(yù)3個月后停止吸煙時間≥10 d的患者例數(shù)/本組患者總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后SAS評分比較

干預(yù)前, 2組患者SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)3個月后，觀察組SAS評分低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 對照組干預(yù)前后SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后SAS評分比較 分

2.2 干預(yù)前后PSQI評分比較

干預(yù)前, 2組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)3個月后，觀察組PSQI評分低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 對照組干預(yù)前后PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后PSQI評分比較 分

2.3 時點戒煙率

干預(yù)3個月后，對照組中停止吸煙時間≥10 d者共16例，時點戒煙率為40.00%(16/40), 觀察組中停止吸煙時間≥10 d者共30例，時點戒煙率為75.00%(30/40)。觀察組時點戒煙率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.026,P=0.002)。

3 討 論

跨理論模型結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)能緩解精神病患者戒煙引起的焦慮情緒，并提高睡眠質(zhì)量。揚州五臺山醫(yī)院是江蘇省退役軍人事務(wù)廳的優(yōu)撫單位，主要收治全省復(fù)員退伍軍人中的精神病患者，由于多種原因，絕大多數(shù)患者長期住院并接受封閉管理，其中80%患者有吸煙習(xí)慣，且半數(shù)患者煙癮較大，每日吸煙量在1包以上。吸煙已成為此類患者每日生活中的重要內(nèi)容，患者為了吸煙甚至不愿意參加工娛療活動，長期吸煙不僅嚴(yán)重影響患者自身健康，還會污染周圍環(huán)境，導(dǎo)致其他患者和醫(yī)護(hù)人員深受二手煙、三手煙的危害，因此提倡控?zé)熀徒錈焺菰诒匦?。本研究觀察組采用跨理論模型結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)，在前意向階段和意向階段主要改變患者關(guān)于吸煙危害和戒煙好處的錯誤認(rèn)知，樹立正確認(rèn)知，激發(fā)患者的戒煙意愿，而戒煙意愿是戒煙成功的前提和基礎(chǔ)[13]; 準(zhǔn)備階段，為患者制訂切實可行的戒煙計劃; 行動階段，分階段有計劃地控?zé)?，使患者感受到逐步成功的喜悅，增強患者戒煙的信心和勇氣，將被動服從變?yōu)橹鲃臃e極參與，著重增加工娛療訓(xùn)練和體育鍛煉以轉(zhuǎn)移注意力，醫(yī)護(hù)人員與患者深入交流，給予心理疏導(dǎo)和支持，煙癮發(fā)作時及時指導(dǎo)放松訓(xùn)練，緩解焦慮、煩躁等不適，改善睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SAS評分、PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 表明跨理論模型結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)可改善患者焦慮情緒和睡眠質(zhì)量。

跨理論模型結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)有助于患者認(rèn)識戒煙的重要性，提高時點戒煙率。吸煙成癮本質(zhì)上是一種慢性疾病，僅依靠自主意志戒煙和外界強制性戒煙對吸煙者戒煙成功率的影響無顯著差異[14]。研究[15]表明，戒煙干預(yù)過程中的建議力度與戒煙成功率有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員及健康專家提供戒煙咨詢比患者單獨戒煙的成功率更高[16]。認(rèn)知行為干預(yù)主要包括壓力管理、認(rèn)知重建和溝通技巧[17]。壓力管理訓(xùn)練作為一種輔助方法，可通過漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練和使用視覺意象等方式來減輕患者的壓力[18]。認(rèn)知重建對于長期住院的精神病患者尤為重要，本院長期住院的優(yōu)撫對象文化水平相對較低，學(xué)習(xí)能力偏低，其長期生活在封閉環(huán)境中，與社會接觸少，對健康知識和健康行為存在許多誤區(qū)，甚至意識不到吸煙的危害。干預(yù)小組成員結(jié)合跨理論模型在不同階段給予患者指導(dǎo)和糾正，可幫助患者樹立健康信念，促進(jìn)健康行為。值得注意的是，干預(yù)小組成員在工作中應(yīng)注意溝通技巧，耐心傾聽患者的感受和需求，理解和同情患者，獲得患者的高度信任，并及時為患者解疑答惑。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的時點戒煙率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。分析原因，戒煙過程5個階段的緊密銜接可使干預(yù)小組成員逐步深入地進(jìn)行重點干預(yù)，全程給予科學(xué)專業(yè)的戒煙幫助和行為干預(yù)，從而反復(fù)強化患者的戒煙認(rèn)知，增強其戒煙意愿; 動員家屬通過電話、微信互動方式全程給予患者情感支持和鼓勵，病友之間互相支持、幫助和督促，戒煙小組長發(fā)揮檢查監(jiān)督作用，均可大大提高患者的戒煙成功率。

綜上所述，跨理論模型結(jié)合認(rèn)知行為干預(yù)可改善長期住院精神分裂癥吸煙患者因戒煙管理而產(chǎn)生的焦慮情緒，并可改善其睡眠質(zhì)量，提高時點戒煙率。本研究存在一定局限性，例如樣本量較少和觀察時間較短，未來可嘗試在全科乃至全院積極推廣戒煙研究，進(jìn)一步擴大樣本量對結(jié)論加以驗證，并力爭創(chuàng)建真正意義上的無煙醫(yī)院。