血漿前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9水平與急性腦梗死分型及頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的相關(guān)性研究

徐義君, 陶春花, 王興儀, 張 松, 劉振生, 王英歌

(1. 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225000; 3. 揚州大學(xué)護理學(xué)院, 江蘇 揚州, 225000)

腦卒中是導(dǎo)致中國成年人群致死和致殘的重要原因，其中腦梗死占腦血管疾病的70%～80%[1]。動脈粥樣硬化導(dǎo)致的斑塊形成及破裂、血栓形成、血管狹窄是引發(fā)腦梗死的重要病因。2003年首次發(fā)現(xiàn)的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)在脂質(zhì)代謝、炎癥、細胞凋亡、血小板反應(yīng)性等方面起著重要的作用[2-3], 尤其是其抑制劑可通過介導(dǎo)低密度脂蛋白受體(LDLR)升高而使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低，參與動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發(fā)展過程。本研究以TOAST分型為基礎(chǔ)，探討急性腦梗死患者血漿PCSK9水平與TOAST亞型及頸動脈粥樣斑塊性質(zhì)的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年6月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的158例急性腦梗死患者為急性腦梗死組，另選取同期78例健康體檢者為對照組。根據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，將急性腦梗死患者分為大動脈粥樣硬化(LAA)型亞組(n=62)、心源性栓塞(CE)型亞組(n=25)、小動脈閉塞(SAO)型亞組(n= 44)、不明原因(SUE)型亞組(n=22)、其他病因明確(SDE)型亞組(n=5)。根據(jù)頸動脈粥樣斑塊情況及斑塊穩(wěn)定性分為不穩(wěn)定斑塊亞組(n=86)、穩(wěn)定斑塊亞組(n=56)、無斑塊亞組(n=16)。所有患者符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 均為首次發(fā)病且未接受任何治療。排除腦梗死伴出血傾向、血液系統(tǒng)或凝血功能異常患者; 排除合并嚴(yán)重心臟疾病患者，如心肌梗死、心力衰竭等; 排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、腫瘤等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄所有研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病及常規(guī)生化指標(biāo)等。所有研究對象入院后抽取靜脈血3 mL, 不抗凝, 25 ℃下3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min, 分離血漿并置于-80 ℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿PCSK9的水平, PCSK9試劑盒購自南京生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按說明書執(zhí)行。

采用頸動脈彩色多普勒超聲儀檢查頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈顱外段及雙側(cè)頸總動脈，患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用頻率為9～13 MHz的探頭掃描粥樣硬化斑塊形態(tài)[5]。根據(jù)血管超聲檢查指南[6]中頸動脈粥樣硬化程度標(biāo)準(zhǔn)進行分類: 頸動脈斑塊呈強回聲，表面光滑為穩(wěn)定斑塊; 表面不光滑，存在低回聲和不規(guī)則低回聲暗區(qū)，或斑塊內(nèi)出血、斑塊潰瘍?yōu)椴环€(wěn)定斑塊; 不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊同時存在視為不穩(wěn)定斑塊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 急性腦梗死組與對照組臨床資料比較

急性腦梗死組與對照組在高血壓、吸煙、飲酒、男性比率、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)、白細胞(WBC)計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、PCSK9方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 不同TOAST分型的急性腦梗死患者PCSK9、美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)比較

不同TOAST分型中, LAA型PCSK9水平高于CE、SAO、SUE、SDE型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); LAA型NIHSS評分與其他各組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中CE型與SAO型比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。將CE、SAO、SUE、SDE型合并為非LAA型(n=96)，結(jié)果顯示LAA型PCSK9水平、NIHSS評分均高于非LAA型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 不同TOAST分型患者PCSK9、NIHSS比較

表3 LAA型與非LAA型患者PCSK9、NIHSS比較

2.3 影響LAA型急性腦梗死發(fā)生的危險因素分析

以是否發(fā)生LAA型急性腦梗死為因變量進行多元Logistic回歸分析，在控制混雜因素后，結(jié)果顯示PCSK9、不穩(wěn)定斑塊、HbA1c是LAA型急性腦梗死發(fā)生的危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 LAA型急性腦梗死發(fā)生的危險因素的Logistic回歸分析

2.4 急性腦梗死患者血漿PCSK9與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，急性腦梗死患者血漿PCSK9水平與病情嚴(yán)重程度(NIHSS評分)呈正相關(guān)(rs=0.468,P<0.001)。單因素方差分析顯示，神經(jīng)功能缺損重度患者PCSK9水平高于中度、輕度患者，中度患者PCSK9水平高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同病情嚴(yán)重程度患者血漿PCSK9水平比較

2.5 各斑塊組PCSK9、NIHSS比較及不穩(wěn)定斑塊的危險因素分析

不穩(wěn)定斑塊組PCSK9水平高于穩(wěn)定斑塊組和無斑塊組，穩(wěn)定斑塊組PCSK9水平高于無斑塊組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 不穩(wěn)定斑塊組NIHSS評分高于穩(wěn)定斑塊組和無斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。以是否為不穩(wěn)定斑塊為因變量進行Logistic回歸分析，在控制混雜因素后，結(jié)果顯示PCSK9、HbA1c是頸動脈斑塊不穩(wěn)定性的危險因素(P<0.05)。見表7。

表6 各斑塊組PCSK9水平、NIHSS評分比較

表7 ACI頸動脈不穩(wěn)定斑塊的危險因素Logistic回歸

2.6 血漿PCSK9對LAA型急性腦梗死的預(yù)測分析

以是否發(fā)生LAA型急性腦梗死為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示PCSK9預(yù)測LAA型急性腦梗死的曲線下面積為0.800(95%CI: 0.703～0.896,P<0.001)。當(dāng)PCSK9取438.21 ng/mL時，約登指數(shù)達最大值0.702, 相應(yīng)的敏感度為0.781, 特異度為0.702, 即PCSK9>438.21 ng/mL時，認(rèn)為該患者可能有較大風(fēng)險發(fā)生LAA型急性腦梗死。見圖1。

圖1 PCSK9預(yù)測LAA型急性腦梗死的ROC曲線

3 討 論

PCSK9主要通過影響脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)、細胞凋亡、增加血小板反應(yīng)性等促進動脈粥樣硬化易損斑塊的形成，進而影響到腦梗死的發(fā)生和發(fā)展。PCSK9可以與肝細胞表面的低密度脂蛋白受體(LDLR)的表皮生長因子A結(jié)構(gòu)域結(jié)合，導(dǎo)致后者在溶酶體降解，循環(huán)LDL-C清除率降低，從而影響動脈粥樣硬化的進展[7]。在預(yù)測心腦血管疾病風(fēng)險的過程中, ApoB是有效的風(fēng)險標(biāo)記。PCSK9通過LDLR依賴性和非依賴性機制促進腸道過度產(chǎn)生富含甘油三酯的ApoB脂蛋白，脂蛋白殘余顆粒驅(qū)動動脈巨噬細胞中膽固醇的積累，導(dǎo)致冠狀動脈疾病的進展[8]。本研究重點分析急性腦梗死患者血漿PCSK9水平與TOAST分型及頸動脈斑塊的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血漿PCSK9水平在急性腦梗死患者中表達量顯著增高; 在不同的TOAST分型中, PCSK9表達存在差異，以LAA型患者表達量最高; LAA型患者病情嚴(yán)重程度高, NIHSS評分顯著高于其他分型患者。

PCSK9可能通過促進核因子κB(NF-κB)活化、載脂蛋白E受體2(ApoER2)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、Bcl-2/Bax-caspase9/3級聯(lián)活化參與炎癥反應(yīng)和凋亡通路[2, 9-10]。PCSK9siRNA可以通過抑制NF-κB的啟動而減輕炎癥。PCSK9抑制劑預(yù)處理可以抑制小膠質(zhì)細胞的活化，從而抑制炎癥反應(yīng)。缺血損傷后出現(xiàn)反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生，膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達增加，促炎因子分泌增多。研究[11]表明, PCSK9抑制劑預(yù)處理能夠抑制心肌缺血再灌注所致腦損傷中星形膠質(zhì)細胞的增生和肥大，抑制星形膠質(zhì)細胞的破壞作用。本研究急性腦缺血患者WBC計數(shù)與hs-CRP明顯升高，表明腦缺血后存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，PCSK9可通過增加炎癥應(yīng)答促進疾病發(fā)生發(fā)展。逆向轉(zhuǎn)運膽固醇可以從多種途徑阻止動脈粥樣硬化的發(fā)生: 首先，PCSK9可以增加巨噬細胞吸收氧化的LDL-C形成泡沫細胞; 其次，PCSK9可能會影響巨噬細胞膽固醇的流出，阻斷肝臟膽固醇的攝取，抑制腸道膽固醇的吸收，從而促進動脈粥樣硬化[12-13]。

動脈循環(huán)中血栓形成是動脈血栓性疾病的主要病因。血小板活化、積聚以及隨后產(chǎn)生的閉塞性血栓是動脈血栓性疾病的關(guān)鍵。研究[14]發(fā)現(xiàn), PCSK9水平與急性冠狀動脈綜合征患者血小板活化相關(guān)。研究[15]證明，在心房顫動患者中, PCSK9可通過放大NADPH氧化酶2型(Nox2)活性直接誘導(dǎo)CD36受體介導(dǎo)血小板活化，這種效應(yīng)在LDL存在時被放大。研究[16]表明PCSK9與血小板活化主要因為PCSK9和尿液中人11去氫血栓烷B2(11-DH-TXB2)之間存在直接相關(guān)性。PCSK9抑制劑或阿司匹林消除了PCSK9對血小板活化和體內(nèi)血栓形成的增強作用。上述結(jié)果表明PCSK9參與了心血管疾病，且與脂質(zhì)代謝無關(guān)。盡管他汀類藥物治療可較好地控制LDL-C水平，但PCSK9抑制劑可能是降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率的首選，特別是在血漿PCSK9水平高的患者中。PCSK9的缺乏還與預(yù)防靜脈血栓形成有關(guān)，這種保護作用與血栓形成部位白細胞募集有關(guān)[17]。

NIHSS評分>15分可定義為嚴(yán)重中風(fēng)事件，該評分考慮了前循環(huán)和后循環(huán)，是目前使用最廣泛的中風(fēng)評分標(biāo)準(zhǔn)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者血漿PCSK9水平與疾病的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān), PCSK9表達水平與頸動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定性呈正相關(guān)。研究[20]顯示，急性心肌梗死患者PCSK9水平升高，多變量邏輯回歸分析表明血漿PCSK9水平是冠心病的獨立預(yù)測因子。一項血管內(nèi)超聲研究[21]表明，在急性冠狀動脈綜合征患者中，血漿PCSK9水平與斑塊壞死核心的數(shù)量呈線性相關(guān)，且獨立于血漿LDL-C水平和所有亞組患者(包括他汀類藥物使用者、非他汀類藥物使用者以及低和高水平的LDL-C患者)，這表明了PCSK9在斑塊炎癥中具有直接作用。

綜上所述，血漿PCSK9水平有望成為預(yù)測急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度及頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的重要血漿標(biāo)志物。