距下關(guān)節(jié)融合板的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用

王亞鵬, 付炳金, 孫廣超, 尹 剛, 杜 瑞, 鄧明明, 朱曉東

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 足踝外科, 山東 濱州, 256603)

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型，占全身骨折的2%, 占跗骨骨折的60%, 其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前，對(duì)于涉及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折，多數(shù)學(xué)者[1-2]主張保留距下關(guān)節(jié)。但是，部分高度粉碎性SandersⅣ型跟骨骨折的骨折塊較小，難以恢復(fù)骨折跟骨的關(guān)節(jié)一致性、高度和形態(tài)，通常會(huì)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)后足功能不良，需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合[3-6]。本團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床常用的跟骨骨折內(nèi)固定器材的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，研制出一種全新的治療跟骨骨折的內(nèi)固定器材——距下關(guān)節(jié)融合板(商品名: 跟距關(guān)節(jié)加壓融合跟骨鎖定板)。本研究采用距下關(guān)節(jié)融合板治療50例需要一期融合距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年6月采用距下關(guān)節(jié)融合板治療的需要一期融合距下關(guān)節(jié)的SandersⅣ型跟骨骨折患者50例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① SandersⅣ型閉合性新鮮跟骨骨折患者; ② 20～80歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 開放性、陳舊性或病理性跟骨骨折患者; ② 合并其他部位骨折者; ③ 患足術(shù)前合并疾病或嚴(yán)重畸形影響功能評(píng)定者。50例患者中，男37例，女13例; 左足19例，右足31例; 年齡31～65歲，平均44.4歲; 高處墜落傷38例，車禍傷12例。本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 距下關(guān)節(jié)融合板的設(shè)計(jì)及應(yīng)用原理

距下關(guān)節(jié)融合板是在改良鎖定跟骨接骨板的基礎(chǔ)上附加延伸至跟骨外下方的異形接骨板，該板包含鎖定系統(tǒng)與加壓融合系統(tǒng)2個(gè)部分。主體部分設(shè)計(jì)為鎖定系統(tǒng)，通過接骨板骨板上的鎖定孔固定跟骨，能夠有效固定跟骨主體骨折塊，維持跟骨解剖形態(tài); 加壓融合系統(tǒng)為該接骨板后下方帶有2個(gè)傾斜的加壓融合孔，與接骨板主體部分通過彎曲的金屬臂連接，該孔由跟骨外側(cè)旋轉(zhuǎn)至跖側(cè)可貼合于跟骨后距關(guān)節(jié)面區(qū)域，通過加壓融合孔融合距下關(guān)節(jié)，見圖1、圖2。該鋼板可實(shí)現(xiàn)2種用途，故命名為“跟距關(guān)節(jié)加壓融合跟骨鎖定板”。

圖1 距下關(guān)節(jié)融合板設(shè)計(jì)草圖(大博醫(yī)療科技股份有限公司提供)

圖2 距下關(guān)節(jié)融合板及其固定跟骨骨折示意圖

1.3 術(shù)前處理

患者入院當(dāng)日，冷敷患足，抬高患肢，接受消腫止痛對(duì)癥處理; 攝患側(cè)跟骨側(cè)軸位片，行跟骨CT掃描，明確骨折粉碎程度、距下關(guān)節(jié)受累情況; 糖尿病患者血糖水平控制在10.0 mmol/L以內(nèi)，高血壓病患者血壓控制在收縮壓160 mmHg、舒張壓90 mmHg以下，術(shù)前完善B超檢查，明確有無下肢血栓形成。

1.4 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患肢在上方。采用外側(cè)入路，做改良“L”形切口，切開皮膚及皮下筋膜至骨膜層，在骨膜下銳性剝離，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié); 在跟骨跖側(cè)將跖筋膜與足底肌肉向下方分離，將跖筋膜分離至起點(diǎn)處，切斷部分跖筋膜，顯露跟骨外側(cè)面后下方的小斜面。注意保持跟腱腱周膜與腓骨肌腱腱鞘完整性，減少肌腱粘連導(dǎo)致的后足功能異常及疼痛; 注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，減少神經(jīng)損傷引起的感覺異常。向距骨及骰骨打入2枚2.0 mm克氏針靜態(tài)掀開皮瓣，每隔30 min旋轉(zhuǎn)1次克氏針。清理距下關(guān)節(jié)軟骨至軟骨下骨，于軟骨下骨均勻鉆孔。通過雙向撐開器牽拉復(fù)位，輔助撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度、長度和整體形態(tài)，以多枚克氏針臨時(shí)固定。拍攝跟骨側(cè)軸位片，評(píng)估復(fù)位效果良好，于距下關(guān)節(jié)間隙內(nèi)植骨，選取適當(dāng)型號(hào)接骨板，通過多枚鎖定螺釘及接骨板鎖定孔固定跟骨。通過接骨板加壓融合孔打入2枚克氏針，方向由足底向前向內(nèi)，由跟骨向距骨，拍攝患肢跟骨側(cè)軸位片及踝關(guān)節(jié)正位片，判斷克氏針位置，沿克氏針擰入2枚半螺紋空心螺釘，加壓融合距下關(guān)節(jié)。再次拍攝患肢跟骨側(cè)軸位片及踝關(guān)節(jié)正位片，評(píng)估復(fù)位情況及螺釘、鋼板固定情況。放松止血帶，仔細(xì)止血，以大量生理鹽水沖洗，放置低位引流管，逐層關(guān)閉切口，用無菌敷料均勻覆蓋患足，以彈力繃帶由遠(yuǎn)及近輕度加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理

手術(shù)后冷敷24 h,以彈力繃帶持續(xù)加壓包扎，抬高患肢30～45°, 行消腫治療; 手術(shù)后第2天拔除引流管，開始踝關(guān)節(jié)及足趾被動(dòng)活動(dòng); 手術(shù)后第14天拆線，開始踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng); 根據(jù)復(fù)查實(shí)際情況，手術(shù)后6～8周拄雙拐，開始不完全負(fù)重行走，手術(shù)后8～14周棄拐，開始完全負(fù)重行走。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

50例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間37～72 min, 平均(48.04±9.32) min, 術(shù)中出血量90～140 mL, 平均(106.00±12.04) mL, 術(shù)中均未出現(xiàn)重要血管、神經(jīng)損傷。

2.2 隨訪結(jié)果

50例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～21個(gè)月，平均(16.36±2.24)個(gè)月; 末次隨訪時(shí), 50例患者均獲得骨性愈合，骨性愈合時(shí)間為8～12周，平均(9.52±1.25)周; 末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分評(píng)估術(shù)后功能，結(jié)果為優(yōu)9足(90～100分)、良39足(75～<90分)、可2足(50～<75分)，優(yōu)良率為96.00%, 平均AOFAS踝-后足評(píng)分為(83.78±5.61)分。3例患者術(shù)后出現(xiàn)切口皮緣壞死，經(jīng)過多次換藥后切口愈合。

2.3 影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估結(jié)果

術(shù)后、末次隨訪時(shí)，患者Bolher角、Gissane角均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001); 術(shù)后，患者Bolher角、Gissane角與末次隨訪時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.372、0.140), 見表1。

表1 150例患者不同時(shí)點(diǎn)影像學(xué)指標(biāo)比較 °

2.4 典型病例

患者男性, 46歲，術(shù)前被診斷為SandersⅣ型右跟骨骨折，手術(shù)方式為右跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，其手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)過程見圖2。

A: 術(shù)前右足CT橫斷位圖像; B: 術(shù)前右足CT冠狀位圖像; C: 術(shù)前右足CT矢狀位圖像; D: 術(shù)中通過鎖定孔固定跟骨; E: 術(shù)中通過加壓融合孔打入2枚克氏針定位; F: 術(shù)中沿克氏針擰入2枚半螺紋空心螺釘,加壓融合距下關(guān)節(jié); G: 末次隨訪時(shí)跟骨側(cè)位片; H: 末次隨訪時(shí)跟骨軸位片。圖2 典型病例的影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)過程圖

3 討 論

跟骨及跟骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織覆蓋條件差，導(dǎo)致跟骨骨折治療難度大[6-8]。跟骨骨折后，早期手術(shù)恢復(fù)跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)及跟骨關(guān)節(jié)面平整性，對(duì)于改善跟骨骨折的臨床療效具有重要意義[9]。目前，SandersⅠ型跟骨骨折多數(shù)采取保守治療, SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折多數(shù)采取跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，可取得良好的臨床療效[10-13]。在SandersⅣ型跟骨骨折中，如關(guān)節(jié)面碎片超過4塊并伴有塌陷，關(guān)節(jié)面軟骨剝脫>2 cm2, 或帶有關(guān)節(jié)面的骨折塊較小，無法有效固定，以至于無法通過單純跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)實(shí)現(xiàn)有效復(fù)位及固定時(shí)[14-15], 由于關(guān)節(jié)面無法達(dá)到良好復(fù)位，或缺乏堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再塌陷，將導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及疼痛的發(fā)生率增高，進(jìn)而使再次手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合的概率增大[16-17]。CSIZY M等[18]報(bào)道, Sanders Ⅳ型跟骨骨折二次手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合的概率是Sanders Ⅱ型跟骨骨折的5.5倍，產(chǎn)生的費(fèi)用及誤工時(shí)間是單次手術(shù)的2倍。目前，對(duì)于粉碎及移位嚴(yán)重的跟骨骨折患者，尤其是從事重體力勞動(dòng)的患者，多數(shù)學(xué)者[16, 19]主張一期行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

對(duì)于需要一期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合的跟骨骨折，臨床通常使用跟骨鎖定板固定跟骨[20-22], 并使用克氏針或拉力螺釘融合跟距關(guān)節(jié)。跟骨鎖定板可以完成跟骨主體骨折塊的固定，維持跟骨整體穩(wěn)定性，但不具備融合距下關(guān)節(jié)的作用?？耸厢樆蚶β葆斂梢酝瓿筛嚓P(guān)節(jié)的固定，但存在很多弊端: ① 需輔助行足底切口，加重了足底軟組織尤其是脂肪墊的損傷，從而導(dǎo)致足底疼痛; ② 進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向不容易把握，要求手術(shù)醫(yī)師具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[23], 并需反復(fù)透視，增加了手術(shù)難度; ③ 對(duì)于部分SandersⅣ型跟骨骨折而言，因跟骨粉碎，底部缺少主力骨折塊，無論使用克氏針還是拉力螺釘，都很難實(shí)現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)的有效固定，固定不牢固; ④ 克氏針雖有固定作用，但無加壓作用[24], 導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)骨性愈合時(shí)間延長，且易出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)不愈合; ⑤ 克氏針尾端裸露，既容易引起感染，又不利于早期負(fù)重活動(dòng)[25], 影響功能恢復(fù); ⑥ 拉力螺釘是比較理想的跟距關(guān)節(jié)內(nèi)固定材料，但對(duì)于底部缺少主力骨折塊的跟骨骨折而言，擰入拉力螺釘時(shí)，拉力螺釘?shù)募訅鹤饔萌菀讓?dǎo)致跟骨壓縮，使跟骨高度丟失[22]。焦振清等[26]使用多臂跟骨鋼板治療16例Sanders Ⅳ型跟骨骨折患者，即通過多臂跟骨鋼板同時(shí)固定跟骨及跟距關(guān)節(jié)。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，此類鋼板需要跨關(guān)節(jié)固定，軟組織剝離范圍廣，無法有效固定跟骨主體骨折塊，臨床應(yīng)用價(jià)值有待商榷。鑒于此，本團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床常用的跟骨骨折內(nèi)固定器材進(jìn)行分析，與大博醫(yī)療科技股份有限公司合作，研制出了一種新型的距下關(guān)節(jié)融合板。

距下關(guān)節(jié)融合板的設(shè)計(jì)理念: ① 該接骨板外形上遵循解剖學(xué)設(shè)計(jì)理念，與跟骨外側(cè)壁解剖形態(tài)相似，使接骨板與跟骨外側(cè)壁之間貼合更緊密，固定更牢固。② 該接骨板包含鎖定系統(tǒng)與加壓融合系統(tǒng)2個(gè)部分，主體部分設(shè)計(jì)為鎖定系統(tǒng)，符合復(fù)雜跟骨骨折的固定理念，能夠有效固定跟骨主體骨折塊，維持跟骨解剖形態(tài)，接骨板后下方帶有2個(gè)加壓融合孔，與接骨板主體部分通過彎曲的金屬臂連接，由跟骨外側(cè)旋轉(zhuǎn)至跖側(cè)，可通過直徑6.0 mm或6.5 mm半螺紋空心螺釘完成加壓融合距下關(guān)節(jié)的作用，實(shí)現(xiàn)了2種用途，故命名為“跟距關(guān)節(jié)加壓融合跟骨鎖定板”。相較于克氏針及螺釘融合距下關(guān)節(jié)，該接骨板具有以下優(yōu)勢(shì): ① 采用跟骨外側(cè)改良“L”形切口，無需行輔助足底切口，足底軟組織剝離少，避免了使用克氏針或拉力螺釘對(duì)足底脂肪墊的破壞，可減輕手術(shù)所致足底疼痛; ② 該接骨板外形遵循解剖學(xué)設(shè)計(jì)理念，與跟骨貼合緊密，其環(huán)形結(jié)構(gòu)可包裹式固定粉碎的外側(cè)壁，有利于跟骨復(fù)位，固定牢固，按照釘孔方向依次擰入螺釘，即可完成跟骨及跟距關(guān)節(jié)的固定，減少手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)，操作簡單; ③ 使用直徑6.5 mm拉力螺釘通過接骨板后下方的加壓融合孔固定跟骨與距骨，實(shí)現(xiàn)跨鋼板固定距下關(guān)節(jié)，對(duì)接骨板與跟骨及距骨同時(shí)加壓，對(duì)于底部缺少主力骨折塊的跟骨骨折，可有效預(yù)防加壓過程中跟骨壓縮和跟骨高度丟失; ④ 隨訪發(fā)現(xiàn)，在早期負(fù)重行走的前提下，骨性愈合時(shí)間平均為(9.52±1.25)周，術(shù)后Bolher角、Gissane角無明顯改變，進(jìn)一步證實(shí)距下關(guān)節(jié)融合板對(duì)于固定及維持跟骨與距下關(guān)節(jié)具有滿意效果; ⑤ 取出內(nèi)固定時(shí)，螺釘及接骨板顯露簡單，取出順利，減少了二次損傷，有助于患者早期康復(fù)和改善生活質(zhì)量。

本研究中, 2例患者(2足)跟骨高度明顯下降且伴有跟骨內(nèi)翻明顯畸形，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中通過加大內(nèi)側(cè)植入骨量和對(duì)外側(cè)距下關(guān)節(jié)進(jìn)行更多的清理以緩解跟骨內(nèi)翻傾向，但術(shù)后透視可見跟骨力線仍有輕度內(nèi)翻傾向，末次隨訪時(shí)患者AOFAS踝-后足評(píng)分結(jié)果為可。分析原因，這可能與術(shù)中撐開器的位置相關(guān)，撐開器放置于外側(cè)，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)撐開不均勻，加大內(nèi)側(cè)植入的骨量以及對(duì)外側(cè)距下關(guān)節(jié)面的清理仍不能完全糾正內(nèi)翻，造成患者仍伴有疼痛，且部分功能受限。因此，對(duì)于跟骨下降明顯以及伴有嚴(yán)重內(nèi)翻的患者，本研究建議通過內(nèi)側(cè)放置撐開器來糾正內(nèi)翻傾向。本研究中, 3例患者術(shù)后切口部分皮緣出現(xiàn)壞死，考慮與術(shù)中反復(fù)牽拉有關(guān)，經(jīng)多次換藥后切口愈合。

綜上所述，距下關(guān)節(jié)融合板包含鎖定系統(tǒng)與加壓融合系統(tǒng)，設(shè)計(jì)合理，可以提供堅(jiān)強(qiáng)、牢固的固定，術(shù)中骨折復(fù)位滿意，手術(shù)操作簡單，是治療需要一期融合距下關(guān)節(jié)的SandersⅣ型跟骨骨折的理想內(nèi)固定材料。但本研究尚有不足之處，例如患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，無中遠(yuǎn)期療效隨訪數(shù)據(jù)，未來還需開展大樣本量研究并長期隨訪進(jìn)一步證實(shí)。