肺膿腫患者的CT特征及膿胸的危險(xiǎn)因素

丁琳娜，趙海珠 (.天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，天津 300300;.天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科急診，天津 300300)

肺膿腫是由多種病原體感染引起的，表現(xiàn)為肺組織局部壞死、化膿、空腔形成的肺組織化膿性病變[1-2]。目前已知的肺膿腫危險(xiǎn)因素包括高齡、牙周感染、飲酒、藥物濫用、糖尿病、機(jī)械通氣等[3-4]。肺膿腫是一種嚴(yán)重的呼吸道感染，若不進(jìn)行抗生素治療會(huì)導(dǎo)致約1/3感染者死亡，隨著抗生素的廣泛使用，肺膿腫的死亡率已降至8.7%[5]。膿胸是肺炎的嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)20%[4]。肺膿腫患者膿胸的發(fā)生率也很高。最近兩項(xiàng)研究報(bào)道，肺膿腫患者中有3.8%～8.5%發(fā)生了膿胸[6-7]。肺膿腫患者合并膿胸后患者30 d死亡率和重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入住率顯著升高。對于合并膿胸的肺膿腫患者，需要不同的治療策略。基于此，本研究回顧性分析了發(fā)生膿胸的肺膿腫患者的臨床和胸部CT特征，以確定肺膿腫相關(guān)性膿胸的危險(xiǎn)因素，為今后臨床早期干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2012年1月～2020年12月天津市東麗中醫(yī)院收治的101例肺膿腫病例，其中25例證實(shí)為膿胸。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者病史、體征、影像學(xué)診斷為肺膿腫患者；②患者接受了胸部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤；②合并有免疫缺陷性疾??；③肺大部切除術(shù)后患者?；颊邔Ρ狙芯恐?，研究開始前獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2臨床資料收集：收集患者的年齡、性別以及肺膿腫相關(guān)危險(xiǎn)因素：吸煙史、并發(fā)癥、糖尿病、惡性腫瘤、腎功能不全、支氣管炎性疾病(如支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、哮喘)、發(fā)病至入院時(shí)間、體溫、胸膜炎癥狀(胸膜炎性胸痛或發(fā)熱)、咯血或血痰、白細(xì)胞(WBC)水平、血紅蛋白(Hb)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清白蛋白(ALB)水平。收集患者發(fā)生肺膿腫的原因和患者治療方案。收集患者胸部CT影像學(xué)資料：①肺膿腫的位置；②肺膿腫的最大直徑；③單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)性肺膿腫；④多房肺膿腫；⑤空腔、液平情況；⑥跨肺葉肺膿腫；⑦肺膿腫壁厚和邊緣情況。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺膿腫合并膿胸定義為肺膿腫擴(kuò)散或破裂導(dǎo)致胸膜腔化膿感染(胸腔積液分析WBC≥10×104/L)。膿胸可發(fā)生在肺膿腫之后或同時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難。痰培養(yǎng)陽性：至少連續(xù)3次痰培養(yǎng)為同一病原體，或痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)均鑒定為同一病原體。療效判定：①治愈或好轉(zhuǎn)：臨床癥狀消失和胸部CT圖像中肺膿腫明顯吸收或消失；②無改善：胸部CT圖像中肺膿腫或膿胸未吸收，手術(shù)干預(yù)后肺膿腫或膿胸吸收不完全(僅臨床癥狀有改善)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：研究所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS21進(jìn)行。通過使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)選擇肺膿腫合并膿胸的所有潛在危險(xiǎn)因素的單變量分析，然后將顯著危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸模型分析其危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肺膿腫患者的臨床特征:在101例肺膿腫患者中，80例(79.21%)年齡≤65歲，68例(67.33%)為男性，69例(68.32%)無吸煙史。33例患者(32.67%)合并糖尿病，其中29例(28.71%)HbA1c>6.1%；13例(12.87%)例存在惡性腫瘤；16例(15.84%)患者有炎性支氣管疾病。40例(39.60%)患者在發(fā)病出現(xiàn)癥狀1周內(nèi)入院。

在患者癥狀表現(xiàn)方面，47例(46.53%)發(fā)熱、47例(46.53%)存在胸膜炎、12例(11.88%)存在咯血或血痰。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示57例(56.44%)WBC計(jì)數(shù)高、35例(34.65%)貧血、18例(17.82%)ALB<2.5 g/dl，19例(18.81%)痰培養(yǎng)陽性(肺炎克雷伯菌陽性7例，鮑曼不動(dòng)桿菌陽性5例，金黃色葡萄球菌陽性4例，銅綠假單胞菌陽性3例，溶血性鏈球菌陽性2例，大腸桿菌混合感染陽性2例，其中4例存在2種細(xì)菌混合感染)。

全部患者中有5例(4.95%)患者血培養(yǎng)陽性(其中金黃色葡萄球菌陽性3例，肺炎克雷伯菌陽性2例)；5例(4.95%)患者胸腔積液培養(yǎng)陽性(鏈球菌陽性2例，魯氏不動(dòng)桿菌陽性2例，草綠色鏈球菌陽性1例)。

2.2肺膿腫患者胸部CT影像特征:101例肺膿腫患者中有25 例(24.75%)合并膿胸?；颊咝夭緾T檢查顯示， 38例(37.62%)肺膿腫位于肺下葉，尤其是右肺下葉。單側(cè)多發(fā)性肺膿腫19例(18.81%)；其中14例(13.86%)右上葉肺膿腫；60例(59.41%)有空洞形成；46例(45.54%)膿腫壁>5 mm；42例(41.58%)肺膿腫>5 cm；35例(34.65%)存在多處肺膿腫；30例(29.70%)肺膿腫邊緣清晰；18例(17.82%)有跨肺葉肺膿腫。比較兩組患者CT特征發(fā)現(xiàn)，肺膿腫直徑≥5 cm和跨肺葉肺膿腫是肺膿腫患者合并膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.001)。見表1。

表1 肺膿腫合并膿胸患者CT特征單因素比較[n(%)]

2.3肺膿腫患者合并膿胸的危險(xiǎn)因素分析:根據(jù)患者是否存在膿胸分為兩組，比較兩組患者臨床特征進(jìn)行影響肺膿腫合并膿胸的單因素分析。結(jié)果可見肺膿腫合并膿胸臨床危險(xiǎn)因素為男性(P=0.040)、糖尿病史(P=0.004)、胸膜炎癥(P=0.003)、WBC>109/L(P=0.001)，白蛋白水平<2.5 g/dl(P=0.012)，痰培養(yǎng)陽性(P=0.026)。見表2。

2.4肺膿腫患者合并膿胸的多因素Logistic回歸分析:使用多因素Logistic回歸分析顯示跨肺葉肺膿腫(OR=9.102，P=0.003)，糖尿病史(OR=9.066，P=0.003)，膿腫直徑>5 cm(OR=8.998，P=0.002)，胸膜炎癥(OR=5.395,P=0.015)是肺膿腫合并膿胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 肺膿腫合并膿胸患者臨床特征單因素比較[n(%)]

表3 肺膿腫合并膿胸的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺膿腫伴發(fā)膿胸時(shí)不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，還會(huì)增加患者死亡率。本研究結(jié)果與前人報(bào)道[8]結(jié)果類似。

肺膿腫可能發(fā)生在任何年齡階段。本研究顯示，79.2%的肺膿腫患者年齡≤65歲，其中大多數(shù)為男性。肺膿腫并無特殊臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者存在發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難，部分患者可能有咯血或血痰[5,9]。肺膿腫主要由病原體感染引起。在一項(xiàng)回顧性分析社區(qū)獲得性肺膿腫的研究表明鏈球菌屬、厭氧菌和肺炎克雷伯桿菌是主要病原體[10]。在本研究中，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌是主要病原體。這些病原菌可在肺膿腫患者中通過淋巴系統(tǒng)或直接擴(kuò)散到壁層胸膜導(dǎo)致膿胸[11]。

約75%的肺膿腫發(fā)生在右上葉后段和下葉背段，而吸入性肺膿腫通常發(fā)生在右上葉后段或背段，血源性肺膿腫可能發(fā)生在任何部位[4-5]。本研究提示肺膿腫可能與氣道分泌物增加有關(guān)。此外，34.65%患者存在多發(fā)性肺膿腫，發(fā)生率略高于既往報(bào)道，提示近年來多發(fā)肺膿腫發(fā)生率可能正在上升。

當(dāng)肺膿腫形成液化、壞死的組織后，主要通過支氣管排出體外，繼而可導(dǎo)致空洞的形成，出現(xiàn)氣液平形成。本研究結(jié)果提示充滿氣體的膿腫更容易破裂或擴(kuò)散到胸膜腔形成膿胸。需要指出的是，對于肺膿腫合并膿胸患者大多需要進(jìn)行手術(shù)治療，這也是導(dǎo)致此類患者住院時(shí)間延長的重要原因。

既往研究已經(jīng)明確，肺膿腫危險(xiǎn)因素主要包括高齡、牙周病、飲酒、藥物濫用、糖尿病、吸煙、昏迷、機(jī)械通氣、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病、營養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素使用、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑治療、胃食管反流，氣道阻塞，敗血癥等多種[4,12]。而巨大肺膿腫(>6 cm)、高齡、腫瘤、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌或葡萄球菌屬感染被認(rèn)為是肺膿腫預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示跨肺葉肺膿腫、糖尿病史、膿腫直徑>5 cm和胸膜炎性反應(yīng)是肺膿腫合并膿胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。跨肺葉肺膿腫是肺膿腫合并膿胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中OR值最大因素。由于分隔相應(yīng)裂片的橫裂和斜裂密實(shí)；因此，存在突破水平或斜裂的跨肺葉肺膿腫時(shí)，表明感染病原菌侵襲性強(qiáng)、易于擴(kuò)散，一旦感染擴(kuò)散到胸膜腔，就會(huì)導(dǎo)致周圍組織破壞和膿胸。本研究中33例合并糖尿病的患者，類似研究證實(shí)，血糖升高不利于感染治療和康復(fù)[13]。相關(guān)研究也指出，巨大肺膿腫與患者不良預(yù)后有關(guān)[14]，尤其對于肺膿腫≥5 cm的患者發(fā)生膿胸的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于肺膿腫較小者。

本研究存在以下局限性：首先，本研究為單中心回顧性分析，可能會(huì)導(dǎo)致患者選擇偏倚；其次，肺膿腫合并膿胸是根據(jù)胸部CT、胸腔穿刺和胸腔積液分析診斷，并未進(jìn)行胸膜活檢，因此，無法確定膿胸是否由肺膿腫破裂或擴(kuò)散引起。今后需要進(jìn)行多中心大樣本研究來驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，本研究證實(shí)跨肺葉肺膿腫、糖尿病史、膿腫直徑>5 cm和胸膜炎性反應(yīng)是肺膿腫合并膿胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。今后臨床醫(yī)生應(yīng)警惕具有這些危險(xiǎn)因素的肺膿腫患者是否伴有膿胸的發(fā)生，以早期積極干預(yù)和治療。