側裂與顳部入路血腫清除術對基底節(jié)區(qū)出血患者腦血管保護作用的對比

何慶華 (南平市第二醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 南平 354200)

高血壓腦出血近年來隨著人口老齡化進程深入、人們生活節(jié)奏、飲食習慣變化等因素其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯升高趨勢，常見發(fā)病年齡階段在50～70歲間[1]，男性所占比例較高，基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血患者典型病灶位置，有研究顯示基底節(jié)區(qū)出血患者占高血壓腦出血患者比例的40%～50%，其致殘致死率極高[2]。對高血壓腦出血主要通過血腫清除術治療，但臨床入路方式各有不同，基底節(jié)區(qū)出血患者應用頻率較高的血腫清除術入路方式為側裂入路、顳部入路，兩者臨床價值當前依然存在一定的爭議[3-4]。本文主旨在于從保護腦血管角度出發(fā)探析側裂入路、顳部入路對基底節(jié)區(qū)出血患者血腫清除術治療的臨床效果，現(xiàn)將本院2019年～2021年間收治的60例基底節(jié)區(qū)出血患者資料及臨床數(shù)據(jù)整理報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2019年1月～2021年1月間收治基底節(jié)區(qū)出血患者60例為研究對象，根據(jù)隨機盲目原則將患者以每組30例分為側裂組、顳部組。側裂組患者男17例，女13例；年齡48～78歲，平均(57.61±5.94)歲；發(fā)病距離就診時間1～12 h，平均(4.48±2.67)h；高血壓病程3～17年，平均(10.15±3.41)年；血腫量25～76 ml，平均(45.18±5.94)ml。顳部組患者男16例，女14例；年齡47～79歲，平均(58.02±5.89)歲；發(fā)病距離就診時間1～13 h，平均(4.51±2.65)h；高血壓病程3～16年，平均(10.17±3.39)年；血腫量25～78 ml，平均(45.22±5.91)ml。兩組患者上述相關資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可做對比。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會審核后批準展開。

納入標準：①年齡在18歲以上，就診距離時間未超過12 h；②確診為高血壓腦出血，經(jīng)檢測GCS分數(shù)在8～13分；③通過影像學檢查確認腦出血病灶位于基底節(jié)區(qū)；④無精神疾?。虎葑栽负炇鹜鈺?。

排除標準：①誘發(fā)出血原因為顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形或者外傷；②合并重要臟器功能障礙或嚴重疾??；③明確表示拒絕配合本次研究；④在接受手術前1個月曾接受糖皮質(zhì)激素、抗凝、免疫及擴血管等治療。

1.2治療方法

1.2.1側裂組:采用側裂入路血腫清除術治療，術前通過顱腦CT確認出血病灶位置，全身麻醉，術中將頭顱偏向非手術一側，常規(guī)消毒鋪巾并調(diào)整仰臥體位，對患者皮膚以翼點直切口方式切開4～5 cm，骨窗用銑刀剪開，剪開體積為6 cm×4 cm，以快速靜脈滴注方式給予甘露醇(20%)150 ml降低血壓，將腦硬膜、腦棉打開后懸吊以保護腦組織，置入顯微鏡后在其輔助下完成外側裂分離、切開島葉直到血腫腔、排泄腦脊液、神經(jīng)阻滯剝離等操作，做好對周圍血管以及神經(jīng)組織的保護措施，切開無血管區(qū)1 cm后向下由內(nèi)側直接進入到血腫腔，根據(jù)情況調(diào)整顯微鏡角度，沿著血腫腔調(diào)整低吸引力參數(shù)抽吸血腫，發(fā)現(xiàn)活動性出血點可采取稍微電凝方式止血，如操作區(qū)域位于動脈附近可將浸潤于稀釋后罌粟堿的棉片遮擋保護，可適當清除腔壁粘連嚴重的血腫，清除后用明膠海綿在腔內(nèi)已經(jīng)暴露的腦組織進行貼敷并覆蓋可吸收止血紗布，完成手術后常規(guī)給予引流管放置、抗感染、糾正水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、止血、預防脫水等治療。

1.2.2顳部組:采用顳部入路血腫清除術治療，術前準備工作和側裂組患者相同，完成術前相關措施后在顳部以最短距離直接到達血腫腔中心，操作過程遵循保護重要血管、功能區(qū)為原則，做一5 cm切口，并沿切口方向將顳肌筋膜、顳肌及骨膜依次切開，切口中心位置鉆孔、咬除骨窗(直徑約3 cm)，硬骨切開后進行固定、懸吊處理，對硬腦膜用“十”字型切開，用1號線在四周進行硬腦膜牽引并通過顳葉皮質(zhì)進入血腫腔，用一次性腦穿刺針在腦皮層無血管區(qū)域直接穿刺到血腫位置，確認血腫的深度位置后部分放出，在顯微鏡輔助下用電刀切開皮層2 cm，用腦壓板將皮質(zhì)牽開后造一個約為2 cm長度的瘺口，用溫生理鹽水反復沖洗以確認血腫清理，發(fā)現(xiàn)活動性出血點可采取電凝方式止血，清除后用明膠海綿在腔內(nèi)已經(jīng)暴露的腦組織進行貼敷并覆蓋可吸收止血紗布。術后處理方式與側裂組相同。

1.3觀察指標：①臨床療效：通過對兩種入路方式基底節(jié)區(qū)出血患者的血腫清除率[(術前血腫量-術后血腫量)/術后血腫量×100%]、手術時間、術中出血量指標進行比較。②并發(fā)癥：記錄兩組患者術后2周時間內(nèi)出現(xiàn)肺部感染、再出血、腦梗死、精神障礙等不良事件例數(shù)。③血清內(nèi)皮素(ET)：兩組患者分別于術前、術后1 d、術后1周各時間段抽取上臂靜脈血，抽取量2 ml，用轉速3 000 r/min進行離心12 min后取得血清，檢測方式用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。④預后質(zhì)量：對兩組患者術后進行平均12個月隨訪，并于末次隨訪用GOS評價，其中1～3級的為預后不良，4～5級的為預后良好[5]。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較：側裂組患者血清清除率高于顳部組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效及相關指標比較

2.2兩組并發(fā)癥比較：側裂組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于顳部組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%),n=30]

2.3兩組血清ET比較：術前兩組患者ET指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1 d、術后1周兩組患者指標有所下降，側裂組患者指標低于顳部組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清ET變化情況比較

2.4兩組預后質(zhì)量比較：兩組患者術后應用GOS評分測量，側裂組患者預后不良者8例(26.67%)，預后良好22例(73.33%)，優(yōu)良率高于顳部組的16例(53.33%)，14例(46.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血為高血壓患者最為嚴重的一種并發(fā)癥，是指腦實質(zhì)內(nèi)動靜脈以及毛細血管產(chǎn)生自發(fā)性破裂出血或壞死并誘發(fā)系列臨床癥狀的情況，有致死風險[6]。目前對基底節(jié)區(qū)出血主要采取外科手術清血腫、減壓治療，顯微鏡下骨窗血腫清除術因其微創(chuàng)、操作要求低及安全而受到廣泛應用，但目前對該術式的入路還沒有明確選擇。

顳部入路是血腫清除術各種入路方式中應用頻率最高的一種，其優(yōu)勢在于能夠避開重要功能區(qū)域以及大血管，不會對患者腦組織產(chǎn)生操作性損傷，對患者術后恢復有重要意義。但有研究[7-8]顯示，顳部入路操作會對病灶周圍腦組織產(chǎn)生傷害，造瘺時用腦壓板長時間牽拉以及電凝止血等都是引發(fā)微血管損傷的風險，不利于腦組織血液循環(huán)的術后恢復。側裂入路是近年來顯微技術成熟而開始被應用于臨床，通過人體腦部的自然解剖間隙入路，在最短路徑進入血腫腔，更有利于患者的術后康復。

血清ET的作用在于收縮血管，主要在血管內(nèi)皮存在，一旦血管內(nèi)皮受損其指標濃度會明顯上升，因此可作為對患者血管內(nèi)皮功能、狀態(tài)的評估指標。經(jīng)本研究數(shù)據(jù)分析比較后側裂入路血腫清除術治療患者血腫清除率高于顳部入路，而手術時間與術中出血量提示了該入路的操作優(yōu)勢，術后并發(fā)癥顯著低于顳部入路，在隨訪評價中側裂入路患者預后質(zhì)量優(yōu)良率高于顳部入路。

綜上所述，對基底節(jié)區(qū)出血患者用側裂入路、顳部入路血腫清除術均能改善患者病情，相對而言側裂入路血腫清除術對腦血管保護及病情改善療效價值更高，可于此類患者進一步借鑒推廣。