胸腔閉式引流術(shù)后感染的病原學特征及影響因素

張余兵，黎春盛，劉佳靖，葉慧娟 (南平市人民醫(yī)院檢驗科，福建 南平 353000)

胸腔閉式引流術(shù)是臨床治療胸膜疾病的常用方法，在治療自發(fā)式氣胸、膿胸、惡性胸腔積液等方面效果較好，也可用于開胸手術(shù)術(shù)后[1]。胸腔閉式引流裝置與胸腔聯(lián)通后相對密閉，但更換引流管和引流瓶多在床邊完成，盡管采取了無菌操作但也容易導致細菌侵入，引發(fā)感染[2]。胸腔閉式引流術(shù)后感染不僅影響治療效果，嚴重的可危及患者生命安全。因此，分析胸腔閉式引流術(shù)后感染的病原學特征以及影響因素對臨床治療和護理具有重要意義。本研究主要探討本院898例行胸腔閉式引流術(shù)的患者資料，了解術(shù)后感染情況，對病原學特征和影響因素進行分析，以期降低感染率，為臨床治療工作提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年1月～2020年12月于本院行胸腔閉式引流術(shù)的898例患者的臨床資料，包括性別、年齡、感染的病原菌、引流留置時間、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)機械通氣、藥物使用情況等。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組80例和未感染組818例。感染組男48例，女32例，平均(52.13±6.69)歲。未感染組男490例，女328例，平均(51.92±7.13)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準備案。

納入標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)胸部CT確診存在胸腔積液患者；③術(shù)后行胸腔閉式引流術(shù)患者；④臨床資料完整，依從性強。

排除標準:①結(jié)核性胸腔積液；②術(shù)前存在嚴重感染情況；③標本采集不正確或標本污染。

1.2采集及鑒定方法：采用無菌注射器抽取胸腔閉式引流術(shù)后感染患者感染部位的膿液或滲液3～5 ml，至微生物實驗室進行培養(yǎng)鑒定。標本經(jīng)微生物實驗室確認合格后，接種至培養(yǎng)皿在細菌培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，24 h后挑選優(yōu)勢菌進行分離培養(yǎng)及生化鑒定。儀器為法國生物-梅里埃ATB系列微生物檢驗儀及其配套細菌鑒定試條。質(zhì)控株為北京中科質(zhì)檢生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，嚴格按照按照美國臨床實驗室標準化研究所的標準進行抗菌藥物的選擇、操作、質(zhì)量控制以及結(jié)果的判定。標準菌株分別為：大腸埃希菌CICC-21530，銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌CICC-21600。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后感染的病原菌分布情況：898例行胸腔閉式引流術(shù)患者分為發(fā)生術(shù)后感染80例和未發(fā)生術(shù)后感染818例。發(fā)生術(shù)后感染的感染率為8.91%(80/898)。術(shù)后感染組分為：細菌感染48例(60.00%)，真菌感染30例(37.50%)，合并感染2例(2.50%)。其中28例(35.00%)為單一病原菌感染，52例(65.00%)為混合感染。80例感染患者共分離出病原菌118株，其中革蘭陰性菌65株，占55.08%；革蘭陽性菌42株，占35.60%；真菌11株，占9.32%。見表1。

2.2胸腔閉式引流術(shù)后感染患者的影響因素分析：年齡≥60歲、引流留置時間 ≥72 h、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性肺部疾病、有創(chuàng)機械通氣、圍術(shù)期使用抗生素≥72 h是胸腔閉式引流術(shù)后感染患者的影響因素(P<0.05)。見表2。

2.3影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的多因素分析：根據(jù)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、引流留置時間 ≥72 h、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性肺部疾病、有創(chuàng)機械通氣、圍術(shù)期使用抗生素≥72 h是影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 80例感染者分離病原菌分布情況

表2 胸腔閉式引流術(shù)后感染患者的影響因素分析[n(%)]

表3 影響胸腔閉式引流術(shù)后感染的多因素分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)后放置引流管是促進傷口恢復的重要手段。胸腔閉式引流術(shù)具有操作簡單、迅速改善患者呼吸狀況的優(yōu)點，但它本身屬于侵入性操作，需要切開皮膚，嚴重的需要氣管插管，出血概率較大，容易導致感染[3]。胸腔閉式引流術(shù)后的感染主要以引流管病原菌定植感染為主，感染率約為15%[4]。感染的原因主要是由于引流的創(chuàng)口與外界相通，創(chuàng)口的病原菌生長繁殖感染了導管的尖端，出現(xiàn)病原菌定植生長。本研究顯示，胸腔閉式引流術(shù)后感染率約為8.91%，低于何小霞關(guān)于開胸患者術(shù)后胸腔閉式引流管的感染率[4]。病原菌采用引流術(shù)后感染部位的膿液或滲液進行培養(yǎng)鑒定，結(jié)果顯示以細菌感染為主，其中以肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌檢出率最高，分別占20.33%和15.25%。胸部手術(shù)術(shù)后感染主要以呼吸道感染為主，患者支氣管內(nèi)分泌物的潴留以及咯痰不暢通是感染的主要原因。呼吸道感染主要以革蘭陰性菌為主，主要有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等；少數(shù)感染可由革蘭陽性菌引起，主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等[5]。這與本研究的結(jié)果大致相符合。肺炎克雷伯菌是腸桿菌科最重要的一類細菌，是人體呼吸道系統(tǒng)的條件致病菌，當機體免疫力下降，容易引發(fā)術(shù)后感染；金黃色葡萄球菌是葡萄球菌屬最重要的一類細菌，廣泛存在于人體體表、鼻咽等部位，正常情況不致病，但當機體免疫力下降容易引起人體發(fā)病。這兩種細菌是引發(fā)胸腔閉式引流術(shù)后感染的主要菌群，均屬條件致病菌。近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素藥品的廣泛使用，真菌感染的概率也逐漸上升。目前醫(yī)院感染的真菌主要以假絲酵母菌為主，尤其以白色假絲酵母菌居多。這可能是由于假絲酵母菌屬于人體正常菌群，分布較廣、致病力較強造成的。在本研究中，真菌感染11株，占9.32%，以白色假絲酵母菌為主。

另外，胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的影響因素有很多。隨著年齡的增長，機體儲備能力也不斷下降，各種臟器功能和免疫系統(tǒng)的功能逐漸衰退，新陳代謝降低，對病原菌的抵抗力也隨之下降，給病原菌的繁殖提供了有利條件[6]。由此可見，年齡是多種疾病并發(fā)感染的高危因素。本研究調(diào)查顯示年齡≥60歲老年患者是胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的高發(fā)危險人群。目前很多外科手術(shù)術(shù)后選擇留置引流管，引流留置時間越長，外界病原菌侵入機體的機會就越大，感染的風險也就越大[7]。本研究顯示，引流留置時間≥72 h的患者更容易發(fā)生感染，感染率可達到21.10%。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平升高，高血糖形成的酸性環(huán)境對免疫功能有破壞作用，有助于細菌繁殖生長，使患者容易并發(fā)感染[8]。本研究提示患者合并糖尿病是胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的危險因素，應(yīng)高度重視。低蛋白血癥會導致機體免疫力下降，出現(xiàn)術(shù)后感染的風險就比較大，在彭海仙、葛永春等[9-10]的報道中也有體現(xiàn)。慢性肺部疾病是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，部分患者曾接受輔助機械通氣或者長期激素治療，導致機體抵抗力下降，術(shù)后感染率較高[11]。本研究中，患有慢性肺部疾病的感染率達到16.67%，明顯高于無慢性肺部疾病的患者，說明慢性肺部疾病是胸腔閉式引流術(shù)發(fā)生術(shù)后感染的危險因素。有創(chuàng)機械通氣可以促使氣管內(nèi)壁形成細菌生物膜，機械通氣時間越長，下呼吸道開放的時間就越長，感染的機會就越大。188例行有創(chuàng)機械通氣的患者感染率達到27.66%，提示有創(chuàng)機械通氣是術(shù)后感染的又一危險因素。圍術(shù)期預防性使用抗生素對預防術(shù)后感染具有重要作用。但是很多臨床醫(yī)生對抗菌藥物的選擇、使用存在很多不合理的地方，導致抗生素濫用現(xiàn)象嚴重，引起細菌耐藥性增加。圍術(shù)期預防性使用抗生素時間越長，越容易出現(xiàn)耐藥菌和不良反應(yīng)[12]。本研究中，圍術(shù)期使用抗生素≥72 h的患者感染率為11.81%，明顯高于圍術(shù)期使用抗生素<72 h的患者，說明在胸腔閉式引流術(shù)后使用抗生素盡量在72 h以內(nèi)使用，以減少感染率。

針對胸腔閉式引流術(shù)后感染的影響因素，本院感染監(jiān)管部門提出了以下預防措施：①加強監(jiān)控，保持引流管低于創(chuàng)面60 cm，防止引流液逆行再感染。嚴格執(zhí)行無菌操作，固定引流管，避免引流管的脫落和反流；定時監(jiān)測引流管內(nèi)引流液的顏色和性質(zhì)，對出現(xiàn)渾濁的引流液要高度重視。嚴格控制引流時間，引流液逐漸減少、無氣泡溢出時應(yīng)及早拔出引流管。②臨床醫(yī)生應(yīng)詳細了解患者病情，積極治療原發(fā)癥以及合并癥，引流術(shù)前應(yīng)將血糖控制在正常水平，積極治療慢性肺部疾病或低白蛋白血癥，有效預防引流術(shù)后感染。③臨床醫(yī)生應(yīng)合理使用抗菌藥物并嚴格控制用藥時間，根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果早期應(yīng)用抗菌藥物，以減少耐藥菌的出現(xiàn)。④胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后應(yīng)嚴密觀察引流口是否紅腫或者滲液膿液出現(xiàn)，及時報告，采取有效措施控制感染的進展。⑤提高護理質(zhì)量，做好胸腔感染知識的宣傳，指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉。

綜上所述，胸腔閉式引流術(shù)后感染以肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌為主。年齡、引流留置時間、合并糖尿病、低蛋白血癥、慢性肺部疾病、有創(chuàng)機械通氣、圍術(shù)期使用抗生素時間是胸腔閉式引流術(shù)后感染的影響因素。臨床應(yīng)加強胸腔閉式引流術(shù)后的感染監(jiān)控和管理，以降低感染率。