胸腺瘤切除術(shù)行劍突下切口對胸腺瘤患者視覺模擬評分法評分及術(shù)后并發(fā)癥的影響

梁 葳，章海波，黃壯榮，祝曙光，陳 凱 (廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510080)

胸腺瘤患者人數(shù)眾多，是一種常見的惡性腫瘤[1]。胸腺腫瘤是由胸腺上皮細(xì)胞引起的，屬于惰性腫瘤，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病概率為1.5%，該病的發(fā)病位置常出現(xiàn)于前縱隔，好發(fā)于中老年人群，在性別上無顯著差異，往往伴隨重癥肌無力[2]。胸腺瘤的臨床表征十分顯著，通常表現(xiàn)為胸痛、氣短、咳嗽等，對患者的健康具有重大影響，該疾病還會加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯降低家庭幸福指數(shù)。胸腺瘤的性質(zhì)判斷不依靠于組織學(xué)檢查，由周圍器官浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素判斷[3]。目前，對于胸腺瘤的治療主要采用手術(shù)干預(yù)方式，術(shù)后按照患者的病灶實際情況采用化療與放療方式繼續(xù)治療[4]。早期患者通過手術(shù)治療后，能有效提高患者的生存概率。目前常用的手術(shù)方式為開胸術(shù)，該手術(shù)方式較為常規(guī)，會對患者身體造成較大損傷，存在明顯的風(fēng)險隱患。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用逐漸變得普遍[5]。劍突下切口是一種新型手術(shù)方式，對患者的身體損傷很小，不容易產(chǎn)生院內(nèi)感染，具有良好的預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年12月收治的胸腺瘤患者80例為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各40例。對照組男24例，女16例；年齡48～73歲，平均(56.3±2.2)歲；使用Masaoka進(jìn)行病癥等級劃分，Ⅰ期患者25例，Ⅱ期患者15例。研究組男26例，女14例；年齡50～75歲，平均(57.3±2.4)歲；使用Masaoka進(jìn)行病癥等級劃分，Ⅰ期患者22例，Ⅱ期患者18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過影像學(xué)診斷、病理切片分析等方式已經(jīng)確診為胸腺瘤，且患者的病灶位置在前縱隔區(qū)域；②腫瘤直徑超過5 cm；③未出現(xiàn)主支氣管侵犯癥狀；④身體能夠耐受手術(shù)治療，并了解手術(shù)基本流程；⑤使用Masaoka分析標(biāo)準(zhǔn)，胸腺瘤患者均處于Ⅰ期與Ⅱ期。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胸膜炎；②資料不完整；③伴有血液疾病或精神疾病；④存在嚴(yán)重的臟器損傷；⑤患者胸腺瘤出現(xiàn)癌病癥狀；⑥使用Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)，患者的胸腺瘤處于Ⅲ期-ⅣB期；⑦身體耐受性差，無法承受手術(shù)對身體造成的損傷。

1.3治療方法：所有患者在術(shù)前均進(jìn)行全面的身體檢查，評價患者的心肺情況，掌握患者的基本信息。

對照組：采用側(cè)切入路胸腺瘤切除術(shù)，取患者仰臥位，選擇全身麻醉，從右側(cè)胸部進(jìn)入，待麻醉起效后，采用雙腔器官插管，將患者上肢固定，選擇操作孔進(jìn)行手術(shù)治療，必要時采用鈦夾阻隔腫瘤血管，將其完整切除后，清理雙側(cè)心包隔脂肪。

研究組：采用劍突下切口胸腺瘤切除術(shù)，取患者仰臥位，待麻醉起效后，采用單腔氣管插管，在劍突下1～2 cm處取3 cm橫行切口。離斷腹直肌鞘的前層，并由手指沿劍突反面解剖。置入GelPOINT Mini并固定(作為單孔手術(shù)通道)。然后，通過GelPOINT Mini置入30° 5 mm胸腔鏡。沖入二氧化碳，壓力為8 mmHg，手術(shù)視野迅速擴大。LigaSure通過GelPOINT Mini的第二個孔插入。使用LigaSure分離胸骨與心包之間，以及雙側(cè)胸膜和胸腺下極的結(jié)締組織，打開胸膜。右側(cè)腋前線第5肋間做5 mm的胸壁切口。胸腺下緣，連接心包的脂肪和右側(cè)膈神經(jīng)通過該觀察孔很容易找到。胸腺下緣的心包脂肪組織予以切除。使用LigaSure沿著膈神經(jīng)分離胸腺左緣。分離上腔靜脈和胸廓內(nèi)靜脈以暴露頭臂靜脈。

1.4觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者的各項手術(shù)指征，包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后引流量等，觀察疼痛評分與并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：肺部感染、上肢運動障礙、切口液化等。

采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行術(shù)后疼痛評價，用“0～10”數(shù)字代表，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的疼痛程度越高。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1不同組間患者的手術(shù)指征比較:研究組各項手術(shù)指征均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指征比較

2.2兩組疼痛評分比較:治療前，兩組患者疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組患者的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較分，n=40)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同組間患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=40]

3 討論

內(nèi)分泌系統(tǒng)指全身內(nèi)分泌腺，是除了神經(jīng)系統(tǒng)之外，身體另一重要的調(diào)解系統(tǒng)[6]。胸腺是內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，其分泌的胸腺激素能夠有效調(diào)解人體內(nèi)分泌情況，使人體內(nèi)循環(huán)保持平衡。所以，倘若患者的胸腺發(fā)生一些病變，將會影響患者的內(nèi)循環(huán)，從而造成身體內(nèi)分泌紊亂，對患者的生命安全造成較大威脅[7]。胸腺瘤的病灶位置主要集中出現(xiàn)在上皮細(xì)胞，發(fā)生概率超過95%。隨著市場經(jīng)濟(jì)與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的工作節(jié)奏、生活壓力也逐漸增大，身體不堪重負(fù)，產(chǎn)生各種疾病，而胸腺瘤就是其中一種[8]。胸腺瘤通常都是良性的，但是其在生長過程中容易發(fā)生浸潤現(xiàn)象，會對周圍組織與臟器產(chǎn)生危害[9]。

對于發(fā)病初期的胸腺瘤患者來說，其早期癥狀并不明顯[10]，通常是在常規(guī)體檢中檢測出來，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、重癥肌無力等。手術(shù)干預(yù)可有效提高患者的生存概率[11]，因此手術(shù)治療為首選方式。傳統(tǒng)手術(shù)采用胸骨入路，可以讓手術(shù)視野變得非常開闊，有助于腫瘤摘除，臨床應(yīng)用較為普遍。但是，該手術(shù)方式也存在很多弊端，如手術(shù)時間長、出血量多、傷口易感染等[5]，還會對患者的胸廓穩(wěn)定性與完整性造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而影響患者的心肺功能。同時，患者在術(shù)后會感受到明顯的疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著科技的提升，醫(yī)療技術(shù)正在快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛[12]。對胸腺瘤患者行劍突下切口微創(chuàng)手術(shù)方式，不僅可以縮短手術(shù)時間、減少出血量，還能減少住院時間及術(shù)后引流量。而且，行劍突下切口能夠有效避免損傷患者的肋間神經(jīng)，對降低術(shù)后痛感有重大幫助[13]。同時，也方便患者自主咯痰，方便深呼吸訓(xùn)練。而對于行側(cè)切口的對照組患者來說，切口位于肋間，會對肋間神經(jīng)造成損害，而且術(shù)后引流管會壓迫肋間神經(jīng)，增加患者的疼痛感。

在人體各組織結(jié)構(gòu)中，胸腺位于前上縱隔，位置較為特殊，采用側(cè)切口手術(shù)方式，容易使手術(shù)空間受到限制[14]，在手術(shù)期間容易讓視野受到阻礙，對胸腺上級部位的暴露更是不明顯。因此，需要選擇劍突下切口為入路位置，在關(guān)注二氧化碳時，保持一定壓力，擴大縱隔肌，這樣可以讓醫(yī)生獲得更廣闊的手術(shù)視野，可以更清晰地觀察病灶部位。同時，胸腺瘤切除術(shù)對手術(shù)麻醉效果具有很高要求[15]，側(cè)切入路手術(shù)方式，麻醉師需要按照手術(shù)情況采用雙腔插管，對位置進(jìn)行準(zhǔn)確調(diào)整，治療期間避免患者發(fā)生肺部萎陷。采用劍突入路手術(shù)方式，麻醉師只需要采用單腔插管，對麻醉師的技術(shù)要求較低，而且術(shù)后不良反應(yīng)也較少，有助于患者獲得良好的預(yù)后效果[16]。此次研究所采用的側(cè)切口入路與劍突下切口入路兩種方式，對患者身體的創(chuàng)傷均比傳統(tǒng)手術(shù)方式小。同時，劍突下切口入路能夠避免損傷患者的肋間神經(jīng)，對減輕患者術(shù)后肋部疼痛具有重要意義。并且，還能方便患者練習(xí)咳嗽、深呼吸等胸腔運動，幫助患者恢復(fù)肺部張力，術(shù)后可以更快速地康復(fù)。本研究結(jié)果與王留江等[8]研究結(jié)果一致，說明對胸腺瘤患者行劍突下切口術(shù)更容易使患者獲得良好的治療體驗，減輕患者的疼痛程度，為手術(shù)預(yù)后帶來良好效果。

綜上所述，在胸腺瘤患者的手術(shù)治療中，采用劍突下切口能將腫瘤位置充分暴露出來，對患者的創(chuàng)傷小，具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后易康復(fù)、疼痛程度低、并發(fā)率小等優(yōu)勢，值得推廣。