系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并骨關節(jié)結核冷膿腫及脂膜炎一例

劉 雯， 張彥亮

1 病例介紹

患者，女，57歲。2019年7月1日因“反復發(fā)熱3個月，雙上肢腫痛2個月”于我院就診。患者3個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復寒戰(zhàn)、高熱，體溫峰值為39.4 ℃，伴口唇皰疹、口腔及舌部潰瘍，輕度咳嗽、咳痰，伴胸悶氣喘不適，2個月前出現(xiàn)雙上肢紅腫疼痛，活動受限。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、繼發(fā)性干燥綜合征病史9年余，狼瘡性腎炎病史2年余，平時口服甲潑尼龍、霉酚酸酯、硫酸羥氯喹控制原發(fā)病。入院體格檢查：體溫38.5 ℃，心率85次/min，呼吸14次/min，血壓140/85 mmHg。神志清，精神萎靡，滿月臉，咽部無充血。左上肢肘關節(jié)處可觸及一小包塊，質軟，有觸痛感。聽診雙側肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。四肢無畸形，雙下肢無浮腫。實驗室檢查：血常規(guī)檢查結果：白細胞計數(shù)3.7×109/L，中性粒細胞比例78.20%，血紅蛋白85 g/L，血小板85×109/L。尿常規(guī)檢查結果：尿蛋白(++)。血生化檢查結果：總蛋白58.50 g/L，白蛋白25.30 g/L，葡萄糖3.15 mmol/L，鉀3.16 mmol/L，鈣2.06 mmol/L。乳酸脫氫酶310.00 U/L，超敏C反應蛋白152 mg/L。血沉>120 mm/h，鐵蛋白1 501.99 μg/L。免疫常規(guī)檢查結果：IgG 17.90 g/L?？购丝贵w陰性，結核菌感染T細胞斑點試驗陰性。患者于2019年7月1日查胸部CT示：支氣管病變；兩肺多發(fā)結節(jié)。7月2日查雙上肢B超示：左右肘關節(jié)腫痛處皮下軟組織內分別可見大小為32 mm×10 mm和31 mm×12 mm的液性暗區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內回聲不均，使用5 ml注射針，超聲引導下行穿刺活檢術，未抽出明顯游離液體。初步診斷：發(fā)熱原因待查、雙上肢軟組織感染可能、SLE、狼瘡性腎炎、繼發(fā)性干燥綜合征。予阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g/次，每8 h一次，利奈唑胺0.6 g/次，每12 h一次，抗感染治療；予強的松20 mg/次，1次/d，羥氯喹0.2 g/次，2次/d抑制免疫，并予輸注白蛋白、升血小板、補鈣護胃等支持治療。入院后第1周，經(jīng)治療后，患者體溫峰值下降。于2019年7月8日復查：血沉107 mm/h，超敏C反應蛋白39 mg/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.1×109/L，中性粒細胞比例77.60%，血紅蛋白77 g/L，血小板90×109/L；生化檢查結果：總蛋白56.70 g/L，白蛋白29.40 g/L，乳酸脫氫酶250.00 U/L；血培養(yǎng)陰性。7月12日，患者體溫趨于正常，但雙上肢仍有腫痛，經(jīng)抗感染治療后未見好轉，完善雙上肢MRI檢查：雙側肘關節(jié)滑膜增厚、關節(jié)囊積液。行超聲引導下肘部脂肪層低回聲團穿刺活檢術，取出4條長約2 cm的組織條送檢，病理檢查結果示：少量纖維組織，局部伴稍多急、慢性炎性細胞浸潤。結合患者SLE病史，考慮診斷為繼發(fā)脂膜炎，遂調整強的松劑量為30 mg/次，1次/d，患者自覺疼痛癥狀較前好轉。7月15日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，左下肢腘窩及腓腸肌處皮溫升高明顯，伴左膝關節(jié)腫脹，追問其既往有左膝關節(jié)囊腫病史。查左膝關節(jié)MRI示：左膝關節(jié)滑膜增厚，左側股骨中下段及脛骨上段異常信號，診斷骨髓炎，左膝關節(jié)退變伴關節(jié)腔、髕上囊積液伴周圍軟組織腫脹(見圖1)。左下肢B超檢查示：見小腿后方皮下混合回聲團，行左側小腿皮下積液置管引流術，引流液送檢細菌涂片結果示抗酸桿菌(++)。結核分枝桿菌及利福平耐藥快速檢測(Xpert MTB/RIF)：結核分枝桿菌陽性，二代測序技術檢測出結核分枝桿菌復合群序列數(shù)129。根據(jù)上述結果，考慮診斷為繼發(fā)下肢骨關節(jié)結核冷膿腫，加用利福平0.45 g/次，1次/d，異煙肼0.3 g/次，1次/d，吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d，乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d規(guī)范化抗結核治療，并逐步降低激素用量。7月22日至7月30日，患者體溫正常。7月31日患者復查：超敏C反應蛋白22 mg/L；血常規(guī)檢查結果：白細胞計數(shù)3.3×109/L，中性粒細胞比例53.2%，血紅蛋白68 g/L，血小板122×109/L。血培養(yǎng)陰性。巨細胞病毒、人類皰疹病毒四型核酸陰性。胸部CT示：雙肺滲出影，較7月1日兩肺大致相仿；兩肺多發(fā)結節(jié)?；颊邿o發(fā)熱，病情好轉，于8月20日自動出院。10月22日，患者于我院門診復診，自訴出院后未見發(fā)熱，全身無復發(fā)皮損，復查血常規(guī)、血沉、免疫指標大致正常?；颊呓?jīng)規(guī)范治療18個月后停藥，隨訪至2022年2月24日未有結核復發(fā)。

圖1 患者左膝關節(jié)MRI所見

2 討論

2.1SLE是一種常見的以累及多系統(tǒng)、多器官為特征的自身免疫性疾病[1]。SLE患者長期大量使用糖皮質激素與免疫抑制劑，可致免疫功能進一步損害[2]。有研究顯示，SLE患者中的結核病患病率高于一般人群[3]。一項研究顯示，2004—2011年亞洲多所醫(yī)院301 568例住院患者中，841例(0.3%)患有SLE，1 843例(0.6%)患有結核病，其中SLE合并結核病17例(2.0%)，SLE患者患結核病的風險高于非SLE患者[4]。在SLE合并結核感染的易發(fā)部位中，肺結核是較常見的形式，而在肺外結核中，骨關節(jié)結核的發(fā)病率上升趨勢明顯，主要集中在經(jīng)濟欠發(fā)達國家[5]。由于患者對病原體的異常免疫反應和藥物治療，結核病在SLE患者中的表現(xiàn)往往不典型，包括Poncet關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑和淋巴結腫大等，與活動性SLE癥狀相似[3]。結核過敏反應與風濕性癥狀易混淆，抗結核藥物亦可誘發(fā)狼瘡樣癥狀。因此，對SLE患者進行結核病診斷具有一定難度。一項薈萃分析評估了Xpert MTB/RIF對骨關節(jié)結核的診斷準確性，其對復合參考標準物的敏感度和特異度分別為81%和99%[6]。二代測序技術能夠較為快速地檢測多類標本中的結核分枝桿菌復合群，且其敏感度及特異度與Xpert MTB/RIF相當，可作為確診試驗用于活動性結核病的早期輔助診斷[7]。

2.2本例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴多關節(jié)受累。經(jīng)過抗感染、免疫抑制、對癥支持等治療后，癥狀有所改善，但不久即伴隨出現(xiàn)左膝關節(jié)腫脹。原因可能為患者既往有SLE病史，長期使用免疫抑制劑治療，導致自身免疫缺陷。SLE也可以持續(xù)性發(fā)熱為主要表現(xiàn)，臨床醫(yī)師需鑒別發(fā)熱是由免疫因素還是感染因素引起。由于結核相關的風濕表現(xiàn)與原發(fā)疾病交織，較為隱匿，反復查找病原學證據(jù)，行左側小腿皮下積液置管引流術，引流液送檢抗酸桿菌涂片(++)、Xpert MTB/RIF陽性、二代測序技術測出結核分枝桿菌復合群序列數(shù)129，可明確診斷為SLE繼發(fā)下肢骨關節(jié)結核感染?；颊咦笙リP節(jié)腫脹，且局部皮膚無明顯充血灼熱，引流液為35 ml黏稠黃色膠凍狀液體，MRI示左膝關節(jié)滑膜增厚，左膝關節(jié)退變伴關節(jié)腔、髕上囊積液伴周圍軟組織腫脹，形成冷膿腫。它由結核性炎性滲出物、干酪壞死組織聚積局部形成，是骨結核的一種常見的并發(fā)癥，多發(fā)于脊柱結核[8]。冷膿腫與熱膿腫相反，缺乏疼痛和典型的炎癥體征，兩者鑒別不難，但易被忽視，常被誤診為化膿性感染。大多數(shù)患者感染肺結核后通過血源性傳播，可致骨關節(jié)結核。但本例患者既往無肺結核病史，屬于不典型表現(xiàn)，結核桿菌潛伏感染后形成骨結核冷膿腫，表明骨與關節(jié)長期受到侵蝕，發(fā)展為慢性炎癥，病情嚴重，需進行系統(tǒng)抗結核藥物治療。同時，患者雙上肢癥狀較為突出，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫疼痛，類似皮膚軟組織感染。本例患者為中老年女性，MRI示雙側肘關節(jié)滑膜增厚、關節(jié)囊積液，活檢病理示少量纖維組織，局部伴稍多急、慢性炎性細胞浸潤，考慮診斷為結核相關性脂膜炎。我國結核病發(fā)病率較高[9]，潛伏結核感染是脂膜炎發(fā)生的重要病因。脂膜炎也是結核感染的早期癥狀之一，能夠有效預測結核感染[10]。其好發(fā)于中老年女性，臨床過程以急性發(fā)作的敏感紅斑結節(jié)和直徑為1～6 cm的斑塊為特征。病變?yōu)殡p側對稱性，典型分布于下肢遠端脛前區(qū)，部分病變也可累及腳踝、大腿和前臂。皮損常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、不適、頭痛、胃腸道癥狀(如腹痛、嘔吐和腹瀉)、咳嗽、淋巴結病、體重減輕和關節(jié)痛，主要發(fā)生于腳踝和膝蓋[11-12]。結核菌引起的脂膜炎被認為是對多種抗原刺激的超敏反應，其機制是結核菌菌體或者碎片經(jīng)血液或淋巴播散至皮下后，絕大部分隨即被免疫清除，殘留的少許菌體抗原導致超敏反應引起皮下組織損傷[13]。組織病理學改變表現(xiàn)為表皮角化過度或增生肥厚，脂肪層受累以小葉為主或混合型(小葉及間隔均受累)更多見，并以上皮樣細胞炎性浸潤為主，多數(shù)患者可有上皮樣肉芽腫形成，甚至出現(xiàn)典型的干酪樣壞死[14]。明確診斷后，予“利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四聯(lián)療法規(guī)范抗結核治療。在強化抗結核治療過程中，患者反復發(fā)熱，但尚未在局部產生特異性反應，繼續(xù)使用原治療方案，同時使用糖皮質激素，病情好轉?？膳懦惡帐戏磻袛喟l(fā)熱主要仍是由結核菌感染引起。因患者既往有結締組織病基礎，應盡可能尋找原發(fā)病控制與結核治療的平衡點，降低應用大劑量激素和免疫抑制劑，以免造成免疫功能進一步損害，增加感染風險。本例患者經(jīng)治療后取得理想效果。