不同體位按需吸痰方案在神經(jīng)外科重癥氣管切開(kāi)病人中的應(yīng)用分析

重癥病人因神經(jīng)中樞受到間接或直接損傷，吞咽、咳嗽反射功能降低，出現(xiàn)呼吸道梗阻及神經(jīng)源性肺水腫等急性呼吸功能障礙，氣管切開(kāi)是保障呼吸通暢的有效措施。病人氣管切開(kāi)后氣道與外界直接相通，不再具有天然的保護(hù)屏障，喪失了保溫、保濕功能，防御功能受到了破壞，氣道分泌物變得黏稠不易咳出，對(duì)呼吸道的通暢造成影響

。吸痰能夠有效清除呼吸道分泌物，使氣道保持通暢，然而錯(cuò)誤的吸痰方法不但無(wú)法清除氣道及口鼻腔分泌物，還會(huì)導(dǎo)致黏膜出血、纖毛丟失、充血、水腫等氣道黏膜損傷，進(jìn)而引發(fā)肺部感染及肺部氣體交換障礙

。為此，需給予氣道切開(kāi)病人合理的呼吸道管理。控制病房溫濕度適宜，對(duì)氣道進(jìn)行合理濕化，保持氣囊適當(dāng)壓力，選取合理的吸痰方式、吸痰體位、吸痰深度均可有效減少病人嚴(yán)重缺氧、刺激性咳嗽等不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)呼吸道感染、黏膜損傷的預(yù)防具有十分重要的作用

。其中，吸痰體位是呼吸道管理中重要環(huán)節(jié)。有研究指出，相較于平臥位吸痰，側(cè)臥位與半臥位能更好地提升病人吸痰耐受性，且吸痰時(shí)氣囊壓力更小，對(duì)氣管壁表面的壓力相對(duì)均勻，對(duì)氣管黏膜造成的損傷相對(duì)較小一些，可有效避免呼吸道黏膜損傷、感染等情況發(fā)生，且吸痰效果更佳

。但有研究指出，側(cè)臥位相比半臥位在吸痰操作時(shí)更耗費(fèi)體力，易出現(xiàn)面部浮腫情況，使其臨床應(yīng)用受到限制

?？梢?jiàn)，臨床針對(duì)氣管切開(kāi)病人吸痰體位護(hù)理方面扔存有爭(zhēng)議，基于此，本研究在我院神經(jīng)外科2015年5月—2020年5月收治的重癥昏迷氣管切開(kāi)病人中抽取80例作為本次研究對(duì)象，分別就床頭抬高15°～30°，側(cè)臥90°吸痰及側(cè)臥45°吸痰病人吸痰效果進(jìn)行比較分析，以期為重癥氣管切開(kāi)病人選擇最佳吸痰體位，現(xiàn)報(bào)道如下。

擬完成的兩口大口徑井成井直徑為1200 mm，初步設(shè)計(jì)井深60 m。井管使用的材料必須為無(wú)污染和無(wú)毒性材料，材料的強(qiáng)度、耐久性應(yīng)滿足設(shè)計(jì)和使用功能，初步確定選用無(wú)縫鋼管，鋼管直徑分別采用530 mm和800 mm，井管壁厚8 mm。過(guò)濾管采用橋式過(guò)濾器結(jié)合打眼纏絲過(guò)濾器。濾料直徑選用2～5 mm的米粒砂，顆粒的磨圓度較好，嚴(yán)禁使用棱角碎石，不應(yīng)含土和雜質(zhì)，濾料圍填厚度為不小于200 mm。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院神經(jīng)外科2015年5月—2020年5月收治的重癥昏迷氣管切開(kāi)病人中抽取80例作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病人家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書；③行氣管切開(kāi)治療，且氣管切開(kāi)時(shí)間≥1周；④格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折或脊柱畸形者；②氣管切開(kāi)前即已存在肺部感染者；③既往有嚴(yán)重心、肺、腎臟疾病病人；④合并鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲等經(jīng)鼻吸痰禁忌證者。按照雙色球法將80例病人隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組，各40例。對(duì)照組(藍(lán)色球組)：男28例，女12例；年齡(55.83±11.87)歲；GCS評(píng)分(5.57±1.42)分；經(jīng)皮氣管切開(kāi)13例，普通氣管切開(kāi)27例；腦瘤8例，高血壓性腦出血13例，重型顱腦外傷19例。研究組(紅色球組)：男31例，女9例；年齡(54.64±12.41)歲；GCS評(píng)分(5.52±1.54)分；經(jīng)皮氣管切開(kāi)15例，普通氣管切開(kāi)25例；腦瘤10例，高血壓性腦出血12例，重型顱腦外傷18例。兩組基本資料(疾病類型、氣管切開(kāi)方式、GCS評(píng)分等)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行按需吸痰，對(duì)照組床頭抬高15°～30°，翻身至側(cè)臥90°吸痰；研究組床頭抬高15°～30°，背后放置楔形墊，使其呈側(cè)臥45°吸痰，每次吸痰結(jié)束后恢復(fù)原本體位，病人改變體位或翻身時(shí)需及時(shí)測(cè)定、調(diào)整氣囊壓力至正常范圍。吸痰指證：指脈氧飽和度SpO

進(jìn)行性下降；血壓升高、心率減慢，通氣量減少等；呼吸頻率加快或呼吸音低；病人出現(xiàn)煩躁、不安等異常表現(xiàn)；聽(tīng)診肺部聞及痰鳴音或呼吸音弱；出現(xiàn)刺激性咳嗽，口鼻腔流出分泌物或?qū)Ч芡飧街置谖?/p>

。出現(xiàn)上述任意指證均需立即對(duì)病人進(jìn)行吸痰。

按需吸痰：采用微量靜脈注射泵進(jìn)行持續(xù)氣道濕化，濕化液為0.45%氯化鈉溶液，泵入速度：2～4 mL/h；每天2次霧化吸入，霧化藥物：2 mL普米克+10 mL0.9%氯化鈉注射液，霧化后氣管套口采用雙層紗布覆蓋；吸痰負(fù)壓設(shè)置為120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每次吸痰之前護(hù)理人員需采用聽(tīng)診器聽(tīng)痰鳴音，并對(duì)病人進(jìn)行翻身、叩背，并吸2 min純氧，調(diào)節(jié)負(fù)壓，并用無(wú)菌生理鹽水試吸，嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行吸痰操作，先吸氣管切開(kāi)處，再對(duì)口鼻腔內(nèi)分泌物進(jìn)行吸取，吸痰管插入至氣道遇阻后上提1 cm后打開(kāi)負(fù)壓進(jìn)行吸痰，吸痰結(jié)束后，再次采用聽(tīng)診器聽(tīng)痰鳴音，對(duì)痰鳴音未減輕者進(jìn)行再次吸痰，直至痰鳴音減輕或消失方停止吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組連續(xù)吸痰7 d，均由同1名專業(yè)護(hù)理人員操作，記錄第7天吸痰前后生理指標(biāo)變化，評(píng)估病人吸痰耐受性及吸痰效果，記錄兩組日均吸痰次數(shù)、氣道黏膜損傷情況、痰培養(yǎng)情況。

綜上所述，開(kāi)展中國(guó)菜的創(chuàng)新與改進(jìn)研究課題具有十分重要的意義與作用。中國(guó)菜在創(chuàng)新與改進(jìn)過(guò)程中，相關(guān)專業(yè)人士需要結(jié)合我國(guó)菜品的基本特點(diǎn)，分析中國(guó)菜的創(chuàng)新要點(diǎn)，找到科學(xué)有效的方法對(duì)中國(guó)菜進(jìn)行創(chuàng)新，不斷提高中國(guó)菜的質(zhì)量，推動(dòng)中國(guó)菜的傳承與發(fā)展。

1.3.1 吸痰前后生理指標(biāo)比較

根據(jù)兩組吸痰前后痰鳴音變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

：采用聽(tīng)診器聽(tīng)取胸骨上方痰鳴音變化，吸痰后痰鳴音無(wú)變化計(jì)3分，痰鳴音減輕計(jì)2分，痰鳴音消失計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高表示吸痰下過(guò)越差。

1.3.2 吸痰耐受性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.4 呼吸道黏膜損傷情況比較

研究組病人吸痰評(píng)分(1.92±0.38分)高于對(duì)照組(1.65±0.42分)，日均吸痰次數(shù)(9.98±1.57次)明顯少于對(duì)照組(11.89±2.75次)，

<0.05。研究組呼吸道黏膜損傷情況及痰培養(yǎng)陽(yáng)性率(10.0%，7.5%)均明顯低于對(duì)照組(27.5%，32.5%)，

<0.05。見(jiàn)表3。

吸痰前兩組各指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)；吸痰后兩組HR、DBP、SBP等指標(biāo)較吸痰前均有所提高，研究組HR、DBP、SBP指標(biāo)低于對(duì)照組，SpO

明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。詳見(jiàn)表1。

觀察兩組吸痰前、吸痰后3 min心率(HR)、SpO

、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)變化情況。

吸痰期間出現(xiàn)劇烈惡心、憋氣或嗆咳，吸痰后呼吸困難癥狀未得到緩解視為無(wú)法耐受(Ⅲ度)；吸痰期間出現(xiàn)輕度惡心、憋氣或嗆咳，吸痰后呼吸困難癥狀得到輕度緩解，視為可耐受(Ⅱ度)；吸痰期間未出現(xiàn)惡心、憋氣或嗆咳，吸痰后呼吸困難癥狀得到明顯緩解，視為能耐受(Ⅰ度)

。吸痰耐受率=(Ⅰ度例數(shù)+Ⅱ度例數(shù))/總例數(shù)×100%。

觀察并記錄兩組病人氣管切開(kāi)后日均吸痰次數(shù)及痰培養(yǎng)結(jié)果。

1.3.5 日吸痰次數(shù)及痰培養(yǎng)結(jié)果比較

痰中帶血或肉眼可見(jiàn)血性痰即視為出現(xiàn)呼吸道黏膜損傷。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 吸痰前后生理指標(biāo)變化比較

1.3.3 吸痰評(píng)分評(píng)估

2.2 兩組吸痰耐受度比較(見(jiàn)表2)

2.3 吸痰效果比較

綜上所述，由于OCCA無(wú)特異性檢出手段及臨床特征，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)往往期別較晚，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于各種化療方案對(duì)延長(zhǎng)OCCA患者的生存無(wú)明顯效果，因此滿意的腫瘤減滅手術(shù)就顯得尤為重要。隨著對(duì)卵巢透明細(xì)胞癌各方面研究的逐漸深入，而造成OCCA 患者預(yù)后仍較其他卵巢上皮性癌預(yù)后差的原因可能為其自身對(duì)以鉑類為主的化療藥物耐藥[18]；對(duì)于晚期患者手術(shù)達(dá)到滿意減瘤更加困難，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，因而研究更有效的化療方案及放療、免疫治療等綜合治療方案，提高早期發(fā)現(xiàn)率，降低病死率，對(duì)改善預(yù)后意義重大。

3 討論

3.1 吸痰體位對(duì)氣管切開(kāi)病人生理指標(biāo)的影響及吸痰效果比較

顱內(nèi)壓升高是重癥氣管切開(kāi)病人最為主要的早期病理生理學(xué)變化特征，吸痰可有效清除病人呼吸道分泌物，使呼吸道保持通暢，然而，對(duì)病人進(jìn)行吸痰操作時(shí)，會(huì)使其氣道受到刺激，出現(xiàn)刺激性嗆咳，導(dǎo)致病人心率、血壓升高，引發(fā)顱內(nèi)壓升高，加重病人腦水腫，增加低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

。這是由于在對(duì)氣道分泌物進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)，肺內(nèi)富含氧氣的氣體被吸出，機(jī)體氣體交換受到影響，進(jìn)而引發(fā)肺泡塌陷，肺順應(yīng)性降低，發(fā)生低氧血癥。本研究將HR、SpO

、DBP、SBP作為觀察指標(biāo)，用以監(jiān)測(cè)早期低氧血癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，吸痰后兩組HR、DBP、SBP等指標(biāo)較吸痰前均有所提高，研究組HR、DBP、SBP指標(biāo)低于對(duì)照組，SpO

明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。提示研究組采用側(cè)臥45°吸痰過(guò)程中生理指標(biāo)應(yīng)激反應(yīng)較穩(wěn)定，可有效提高機(jī)體SpO

含量，避免出現(xiàn)低氧血癥。分析原因可能在于：側(cè)臥45°吸痰時(shí)負(fù)壓吸痰管在進(jìn)入氣管套管內(nèi)時(shí)可降低垂直重力給氣道黏膜帶來(lái)的刺激與損傷，增加病人舒適性，有效減輕因吸痰操作而引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)有效清除氣管內(nèi)分泌物，保證氣道通暢，提升機(jī)體耗氧量。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組病人吸痰評(píng)分[(1.92±0.38)分]高于對(duì)照組[(1.65±0.42)分]，日均吸痰次數(shù)[(9.98±1.57)次]明顯少于對(duì)照組[(11.89±2.75)次]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。提示側(cè)臥45°吸痰可有效提升吸痰效果，并降低吸痰次數(shù)。

高校機(jī)關(guān)工作人員作風(fēng)建設(shè)的難點(diǎn)在于長(zhǎng)效和常態(tài)，很多高校在進(jìn)行機(jī)關(guān)工作人員作風(fēng)建設(shè)時(shí)，存在階段性、短期性、突擊性的特點(diǎn)，管理嚴(yán)格、監(jiān)管力度大則作風(fēng)情況好，反之則出現(xiàn)工作懈怠、效率低下的情況。要實(shí)現(xiàn)常態(tài)化的工作作風(fēng)管理和建設(shè)，可以嘗試從以下幾個(gè)方面著手，重點(diǎn)突出理念內(nèi)化、以技術(shù)管人、以制度管人的思想。

3.2 吸痰體位對(duì)氣管切開(kāi)病人吸痰耐受度影響

氣管切開(kāi)后氣道與外界相同，機(jī)體正常屏功能被破壞，導(dǎo)致氣道內(nèi)水分蒸發(fā)快，黏膜分泌物增加，痰液極易形成痰痂造成氣道堵塞，使病人出現(xiàn)呼吸困難及呼吸道梗阻，增加肺部感染發(fā)生率

。因而，及時(shí)、有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道是改善病人預(yù)后的重要措施。但吸痰操作可對(duì)氣道形成刺激而促使病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳等呼吸性防御反射，引起呼吸肌劇烈收縮，增加肺內(nèi)壓及胸內(nèi)壓，同時(shí)引起靜脈壓及顱內(nèi)壓升高，引起嚴(yán)重不良后果

。本研究針對(duì)氣管切開(kāi)病人分別采用側(cè)臥90°與側(cè)臥45°進(jìn)行吸痰護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)，研究組采用側(cè)臥45°吸痰，該組病人吸痰耐受率(92.5%)高于對(duì)照組(75.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。提示側(cè)臥45°吸痰可更好地增加病人吸痰耐受性與舒適性。分析其原因在于其側(cè)臥45°在負(fù)壓吸痰管進(jìn)入套管內(nèi)能一定程度避免垂直重力給氣道黏膜帶來(lái)的刺激與損傷，增加吸痰舒適性及耐受度。

分撥中心的流程如圖1-1分撥流程圖。但是具體的入站和出站的時(shí)間分別是：入站時(shí)間早晨10：00南京車，晚上8：00杭州大件，晚上10：00上海車，在下午期間，會(huì)不定時(shí)來(lái)其他各地的退換貨；出站時(shí)間是第二天的凌晨3：00異地全部發(fā)車，早晨6：00紹興同城全部發(fā)車。

3.3 吸痰體位在避免呼吸道黏膜損傷與肺部感染方面效果

氣管切開(kāi)病人的吸痰效果直接關(guān)系到肺部炎性反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)、有效地吸痰可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。負(fù)壓吸引吸痰雖可有效清除呼吸道內(nèi)的痰液及分泌物，但反復(fù)不合理的負(fù)壓吸痰操作會(huì)給氣道內(nèi)黏膜帶來(lái)一定損傷，使其天然屏障作用減弱，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)

。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組呼吸道黏膜損傷情況(10.0%)及痰培養(yǎng)陽(yáng)性率(7.5%)均明顯低于對(duì)照組(27.5%，32.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。提示側(cè)臥45°吸痰可有效避免呼吸道黏膜損傷，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于：一方面?zhèn)扰P90°吸痰不能有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，反復(fù)侵入性操作吸痰，隨著吸痰次數(shù)增加，勢(shì)必增加氣道黏膜的刺激與損傷，進(jìn)而增加細(xì)菌侵入風(fēng)險(xiǎn)，使痰培養(yǎng)陽(yáng)性率增加；另一方面?zhèn)扰P45°吸痰有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，吸痰徹底，可有效降低吸痰次數(shù)，避免反復(fù)侵入性操作給氣道黏膜帶來(lái)的不良刺激與損傷，進(jìn)而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)

。

接話中，兩人走進(jìn)可容幾十人的小演播廳，廳里坐著十多人，有沖余科長(zhǎng)喊好的，有說(shuō)老余亂七八糟的朗誦啥，油腔滑調(diào)，一點(diǎn)詩(shī)情詩(shī)韻也沒(méi)有。

4 小結(jié)

綜上所述，給予重癥氣管切開(kāi)病人側(cè)臥45°體位按需吸痰，可有效、徹底清除呼吸道分泌物，降低吸痰次數(shù)，有效降低呼吸道黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防感染，吸痰效果顯著。

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