Pender HPM用于農(nóng)村簽約PCI術(shù)后居家康復(fù)病人的效果分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病最有效的方法之一

，優(yōu)點(diǎn)為微創(chuàng)、療程短、恢復(fù)快，被較多病人首選；缺點(diǎn)為僅能緩解冠狀動(dòng)脈機(jī)械性狹窄，不能根治或阻止病情發(fā)展，病人需終身服用抗血小板聚集藥物和保持良好的生活方式。研究顯示，遵醫(yī)行為最重要的是服藥遵醫(yī)，可影響臨床結(jié)果

。但隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，病人遵醫(yī)行為和治療依從性會(huì)逐漸下降，不良行為和生活方式又重新回到生活中

。因此，PCI病人在居家康復(fù)自我管理中，建立良好的遵醫(yī)行為和養(yǎng)成良好生活方式顯得尤為重要。Pender健康促進(jìn)模式(health promotion model,HPM)指出健康促進(jìn)行為的選擇和堅(jiān)持主要取決于個(gè)人特征及經(jīng)歷，特定行為認(rèn)知及情感，行為結(jié)果等

。該模式通過全面分析影響健康行為的相關(guān)因素，并根據(jù)分析結(jié)果制訂個(gè)性化干預(yù)策略，以指導(dǎo)臨床護(hù)理

。它作為原因模式和健康教育策略，已被多個(gè)國(guó)家護(hù)理實(shí)際和護(hù)理研究所使用。國(guó)內(nèi)研究將其應(yīng)用于PCI住院期間和出院后電話隨訪較多，均顯示能有效促進(jìn)病人健康行為。但用于遠(yuǎn)郊農(nóng)村全科家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)以社區(qū)護(hù)士為干預(yù)主體的報(bào)道較少。本研究探討Pender HPM用于農(nóng)村簽約PCI術(shù)后居家康復(fù)病人的效果分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

借助醫(yī)聯(lián)體信息數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，應(yīng)用便利抽樣法，選取2018年1月—2019年12月在上級(jí)醫(yī)院接受PCI手術(shù)，出院后選擇居家休養(yǎng)的139例病人，按村居進(jìn)行分類、核實(shí)、排查、匯總，作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70歲；②2018年1月—2019年12月首次行PCI手術(shù)；③語言交流無障礙；④有書寫閱讀能力；⑤簽署知情同意；⑥轄區(qū)內(nèi)的簽約病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙；②意識(shí)不清楚；③合并其他手術(shù)病人(如瓣膜置換術(shù)、射頻消融術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、室壁瘤折疊術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)等)；④術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者(如二次開胸止血、心包填死、開胸探查、心肌梗死、呼吸衰竭、肺栓塞、腦血管意外、腎功能不全等)；⑤運(yùn)動(dòng)功能障礙者；⑥出院后再入院手術(shù)者；⑦失訪。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入病人80例，采用SPSS 21.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表分對(duì)照組和干預(yù)組各40例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡51～70(63.71±7.19)歲；冠脈病變血管單支11例，雙支16例，三支及以上10例。干預(yù)組男19例，女21例；年齡53～70(65.21±7.21)歲；冠脈病變血管單支15例，雙支12例，三支及以上13例。兩組病人在性別、年齡、病變血管數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 建立隨訪機(jī)制

病人數(shù)據(jù)皆由上級(jí)醫(yī)院胸痛急救中心通過醫(yī)療聯(lián)合體信息數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)提供，于病人行PCI手術(shù)并出院時(shí)通過雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)推送至社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，由簽約醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院PCI科室醫(yī)生進(jìn)行對(duì)接，確保病人病情傳輸無誤，并確認(rèn)隨訪要點(diǎn)和具體需求。隨后開展為期1年隨訪管理。

1.2.2 對(duì)照組

根據(jù)Pender HPM，以《健康相關(guān)行為量表》和《健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表》為提綱，制定簡(jiǎn)單易操作的日常管理手冊(cè)和溫馨提示卡等，邀約家屬參與(如科普知識(shí)培訓(xùn)、陪伴運(yùn)動(dòng)、提醒服藥、制定菜譜等)，通過互動(dòng)和自律，最大化改善PCI術(shù)后病人居家康復(fù)自我管理行為，提高其依從性。

除大屋頂外，斗拱的應(yīng)用也不可忽視，在建筑抗震方面也發(fā)揮出了重要作用，我國(guó)古代建筑中斗拱的應(yīng)用十分頻繁，例如：山西大同華嚴(yán)寺，除主要殿堂幸存下來外，其他建筑都被破壞，這是由于主要殿堂內(nèi)采用了斗拱這一施工工藝，甚至在強(qiáng)烈地震中都可發(fā)揮作用，如同一個(gè)“減震器”。在具體應(yīng)用中通過各種構(gòu)件的連接增強(qiáng)其整體性，在地震中可將地震力傳遞給其他柱子，從而為結(jié)構(gòu)安全性提供了保障。

行政事業(yè)單位內(nèi)部控制工作人員對(duì)該項(xiàng)工作認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)工作人員的總體素質(zhì)不太高，需要對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，做好宣傳工作。工作可以分為以下幾個(gè)方面：一是以省為單位，成立專門的部門，對(duì)省內(nèi)行政事業(yè)單位的相關(guān)工作人員進(jìn)行分批、定期的培訓(xùn)，增強(qiáng)他們內(nèi)部控制意識(shí)，面對(duì)問題學(xué)會(huì)獨(dú)立解決。第二，工作人員對(duì)相關(guān)工作的學(xué)習(xí)，參照相關(guān)的規(guī)章制度，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，然后自己研究出針對(duì)性的對(duì)策，逐漸提升工作人員的素質(zhì)。第三，行政事業(yè)單位對(duì)員工進(jìn)行考察與考核的時(shí)候，將內(nèi)部控制的指標(biāo)納入考核標(biāo)準(zhǔn)，逐漸提高相關(guān)人員的素質(zhì)。

Pender HPM認(rèn)為，病人能認(rèn)識(shí)某種行為的益處(如充足睡眠能減少心絞痛發(fā)生)能夠直接激勵(lì)其采取該行為，而當(dāng)病人認(rèn)為某種行為的問題(如認(rèn)為PCI術(shù)后不敢運(yùn)動(dòng))越多，則越容易回避或放棄該行為。主要采取如下措施：①分階段評(píng)估病人健康行為執(zhí)行效果，并將效果反饋給病人和家屬，重點(diǎn)突出健康行為所帶來的益處。②建立冠心病術(shù)后居家康復(fù)管理微信群，鼓勵(lì)病人之間相互溝通，交流健康行為所帶來的好處，使其從他人的經(jīng)歷中樹立信心，通過分享經(jīng)驗(yàn)、同伴教育等方式，提高干預(yù)效果。③成立健康講師團(tuán)，在中心健康生活方式體驗(yàn)館開展健康教育專題講座，每季度1次在中心開展“心友”俱樂部活動(dòng)，邀請(qǐng)心血管專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。通過多樣化健康教育，指導(dǎo)病人合理飲食(低鹽低脂飲食、戒煙戒酒)、有氧運(yùn)動(dòng)(按實(shí)際病情，選擇適宜的運(yùn)動(dòng))、遵醫(yī)用藥(如不可自行增減劑量，采用手機(jī)鈴聲、藥盒分類、擺放位置、同伴督促等方法提醒服藥)等，鼓勵(lì)和督促相結(jié)合，不斷改變其以往不良生活習(xí)慣。

1.2.3 干預(yù)組

1.2.3.1 第1月調(diào)查病人一般資料及健康行為

上高中以后，溫衡從旅行雜志上得知了一個(gè)叫做可可西里的地方，聽說那里有成片的草原跟成群的藏羚羊，永遠(yuǎn)都不會(huì)有臺(tái)風(fēng)。她想，以后一定要跟陶小西去一趟。自從離開以后，她幾乎每天都會(huì)想起陶小西，晚上也會(huì)夢(mèng)見自己坐在他的自行車后座上。

1.2.3.2 第2月利用認(rèn)知行為及情感因素對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，基于Pender HPM為行動(dòng)框架實(shí)施干預(yù)。首先，在上級(jí)?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總負(fù)責(zé)，根據(jù)病人簽約村居情況進(jìn)行分組并落實(shí)責(zé)任包干，成立3個(gè)干預(yù)小組，每組由簽約主治全科醫(yī)師1名、>3年本科主管護(hù)師3名、營(yíng)養(yǎng)師1名、藥劑師1名組成，給予Pender HPM和心血管專科理論知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)行內(nèi)部考核后開展家庭訪視。訪視頻率：第1個(gè)月1周上門1次；2個(gè)月2周上門1次；3～6個(gè)月1月上門1次；每次訪視時(shí)間不少于30～60 min；7～12個(gè)月1月1次電話隨訪，根據(jù)病人實(shí)際情況予以調(diào)整，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的測(cè)評(píng)干預(yù)效果。

呵呵，搞得像拍電視劇。我笑：“黃書記找我有事嗎？”我從容無比，不再是當(dāng)初為了十萬塊錢拿青春作賭注的女子。如今，我的青春已經(jīng)用完了。

1.2.3.3 第3月重點(diǎn)提升病人自我效能感

Pender HPM認(rèn)為，病人對(duì)某種行為的自我效能感越強(qiáng)，則越能夠堅(jiān)持開展此種行為。主要采取如下措施：①堅(jiān)持使用贊賞性語言，如“做得對(duì)”“做得棒”等，激勵(lì)病人落實(shí)健康行為。②不定期對(duì)健康行為的認(rèn)知進(jìn)行考核(如運(yùn)動(dòng)時(shí)掌握脈搏檢測(cè)方法等)，并予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，遇到消極情感及時(shí)做好病人心理干預(yù)。

1.2.3.4 第4月～第6月持續(xù)以上干預(yù)措施，提升病人良好的行為結(jié)果

Pender HPM指出既往相同或相似行為的頻率是健康促進(jìn)的最重要預(yù)測(cè)因素，因此在病人術(shù)后居家第1周主要調(diào)查病人一般資料及健康行為。①評(píng)估病人飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)愛好、服藥情況、情緒管理、作息時(shí)間等，對(duì)正確健康行為和習(xí)慣，積極鼓勵(lì)并加以肯定，對(duì)消極經(jīng)歷(如不敢運(yùn)動(dòng)、服藥不規(guī)律等)需認(rèn)真分析原因，幫助病人克服困難，尤其與本病密切相關(guān)的不良行為。②了解病人的一般資料，包括生物因素(年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等)、心理因素(對(duì)疾病和自身健康狀況的感知等)、社會(huì)文化因素(文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等)。依據(jù)個(gè)人特征制訂個(gè)體化干預(yù)措施，針對(duì)年齡大、文化程度低的病人，應(yīng)用科普視頻、小冊(cè)子、面對(duì)面一對(duì)一示范教育等，對(duì)年齡小、文化程度高的病人，可電話或微信進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通。對(duì)于地區(qū)偏遠(yuǎn)或無交通工具的病人，開延長(zhǎng)處方或送藥上門，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)收入低的病人盡量選擇廉價(jià)高效藥物并告知合作醫(yī)療報(bào)銷政策，緩解其心理負(fù)擔(dān)。

接受傳統(tǒng)的常規(guī)隨訪及出院健康指導(dǎo)：①全科團(tuán)隊(duì)護(hù)士對(duì)病人建立PCI術(shù)后電子檔案；②采用出院醫(yī)囑，另外每3個(gè)月進(jìn)行1次門診隨診檢查，指導(dǎo)出院帶藥的服用方法；③針對(duì)吸煙、飲酒、高鹽高油飲食等不良生活習(xí)慣進(jìn)行口頭宣教，提供24 h電話咨詢。

想要對(duì)農(nóng)作物的產(chǎn)量進(jìn)行有效地提升，那么就一定要做好相關(guān)的施肥管理工作，進(jìn)行科學(xué)合理的施肥。對(duì)于那些比較敏感的農(nóng)作物，一定要小心謹(jǐn)慎的進(jìn)行施肥，選擇適當(dāng)?shù)姆柿?，進(jìn)而對(duì)其生長(zhǎng)質(zhì)量進(jìn)行有效地提升。同時(shí)還要注意肥料的使用量，切記不能進(jìn)行過度施肥。

1.3 調(diào)查工具

在長(zhǎng)方形面積的再認(rèn)識(shí)中，郜教授提出用長(zhǎng)與寬的縮放來認(rèn)識(shí)1.2米×0.8米的長(zhǎng)方形面積。文中有這么一句話值得我們?nèi)ニ伎?，他說：在小學(xué)三年級(jí)通過“數(shù)方格”以及“重復(fù)加”所得到的長(zhǎng)方形面積公式，不能直接應(yīng)用于邊的長(zhǎng)度為小數(shù)或分?jǐn)?shù)的情況。數(shù)學(xué)課程中此類問題很多，其本質(zhì)是關(guān)于正整數(shù)范圍內(nèi)的規(guī)律，如何應(yīng)用于更廣范圍的繼承性問題。我們是否可以這樣理解，在長(zhǎng)方形長(zhǎng)寬出現(xiàn)小數(shù)時(shí)，讓學(xué)生看到、想到其算式的存在，或在圖上的意義，如下圖：

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)

，比較兩組PCI術(shù)后居家康復(fù)病人3個(gè)月、6個(gè)月的生存質(zhì)量。該量表包含5個(gè)因子19個(gè)條目，其中9個(gè)條目評(píng)價(jià)冠心病病人因心絞痛所致活動(dòng)能力受限，1個(gè)條目評(píng)價(jià)心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)，2個(gè)條目評(píng)價(jià)心絞痛發(fā)作的頻繁程度，3個(gè)條目評(píng)價(jià)病人對(duì)疾病的主觀感受，4個(gè)條目評(píng)價(jià)對(duì)治療的滿意度，每個(gè)條目評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高病人的生存質(zhì)量越高。采用Morisky-Green用藥依從性測(cè)評(píng)表，比較兩組PCI術(shù)后居家康復(fù)病人3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的用藥依從性情況。測(cè)評(píng)表中的4個(gè)問題為:“你是否有忘記服藥的經(jīng)歷?你是否有不按時(shí)或者不按劑量服藥的經(jīng)歷?當(dāng)你覺得癥狀較前好轉(zhuǎn)時(shí)，是否自行停藥?當(dāng)你覺得癥狀改善不明顯時(shí)，是否曾自行停藥?”

。4個(gè)問題中全部回答“否”為依從性好，有1個(gè)回答“是”為依從性一般，有2個(gè)或以上的問題回答“是”為依從性差。觀察并記錄兩組病人PCI術(shù)后1年內(nèi)的不良心血管事件發(fā)生率。

注 2.1 不難證明,對(duì)于全序剩余格(L,?,→)而言,(a→b)∧(b→a)=(a→b)?(b→a)。因此在[0,1]剩余格中的度量ρ也可以表示為ρ(a,b)=1-(a→b)?(b→a)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人SAQ量表評(píng)分

PCI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，干預(yù)組病人的SQA量表活動(dòng)能力受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作、病人的主觀感受、病人治療滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(

<0.05)，見表1。

2.2 兩組病人的用藥依從性評(píng)估

PCI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，干預(yù)組病人的用藥依從性占比分別為90.0%、77.5%、67.5%，對(duì)照組分別為75.0%、62.5%、52.2%，干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見表2。

2.3 兩組病人不良心血管事件發(fā)生率

PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組病人的不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組(

<0.05)。見表3。

3 討論

冠心病手術(shù)治療方法主要有冠脈搭橋術(shù)、冠脈植入支架術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)。PCI因具有手術(shù)成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特征，廣泛受到醫(yī)生與病人的歡迎

。冠心病是一種行為相關(guān)性疾病

，手術(shù)僅是其治療的一部分，術(shù)后正確的健康相關(guān)行為才是確保手術(shù)效果、促進(jìn)病人康復(fù)的主要因素。而Pender HPM主要針對(duì)影響個(gè)人行為改變的因素入手，能夠正向促進(jìn)病人開展自我照護(hù)行為，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)復(fù)雜的健康行為做出較好的分析和理解，對(duì)疾病預(yù)防、治療和康復(fù)有著十分重要的意義。

3.1 Pender HPM可有效提高居家PCI病人的健康行為

本研究結(jié)果顯示:首先，干預(yù)組病人用藥依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，遵醫(yī)行為與陳海玲等

研究結(jié)果相同；其次，干預(yù)組病人的SAQ量表活動(dòng)能力受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作、病人的主觀感受、病人治療滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，佐證了上述分析。目前，老年病人是冠狀動(dòng)脈手術(shù)的主要人群，其術(shù)后健康相關(guān)行為較差，需要醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)。當(dāng)前絕大多數(shù)冠脈手術(shù)出院后干預(yù)措施僅止步于?？漆t(yī)院護(hù)士經(jīng)驗(yàn)式電話隨訪，干預(yù)難奏實(shí)效。本研究結(jié)果顯示：遠(yuǎn)郊農(nóng)村地區(qū)絕大部分病人面臨低收入，自費(fèi)或報(bào)銷率較低，冠脈支架費(fèi)用高，怕拖累家庭，出現(xiàn)自行減少藥量和復(fù)查次數(shù)；另外，因病人年齡大、文化低、觀念舊，對(duì)疾病認(rèn)知和健康行為不重視，沒意識(shí)到正確遵醫(yī)行為可預(yù)防血栓和降低再狹窄的發(fā)生率。針對(duì)這類特殊人群的現(xiàn)狀，提供正確干預(yù)措施顯得更加重要。

3.2 Pender HPM可提升全科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力

Pender HPM中的各個(gè)因子都是護(hù)士在對(duì)病人開展健康教育所要考慮的因素，為制定有效干預(yù)措施提供理論依據(jù)。因此，基于Pender HPM行動(dòng)框架，在?？漆t(yī)師及全科家庭醫(yī)師指導(dǎo)下，建立以社區(qū)護(hù)士為干預(yù)主體，下沉社區(qū)，走進(jìn)家庭，對(duì)農(nóng)村地區(qū)PCI術(shù)后居家康復(fù)病人實(shí)施連續(xù)性、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，提供長(zhǎng)效管理機(jī)制，使病人從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與，居家康復(fù)之目的是十分有必要的。

3.3 應(yīng)用PMB模式，培養(yǎng)“一專多能”社區(qū)護(hù)士和醫(yī)學(xué)科普人才

隨著社區(qū)功能轉(zhuǎn)變和醫(yī)療資源整合，需要契合社會(huì)的發(fā)展和滿足社區(qū)居民的需求。更好地做實(shí)、做精、做好簽約居民迫切需要的、政策連接的、服務(wù)連貫的家庭醫(yī)生服務(wù)，提供便捷醫(yī)療保障，全方位提升社區(qū)護(hù)士的服務(wù)能力，提升全科團(tuán)隊(duì)多學(xué)科的合作能力，成為社區(qū)居民身邊的健康專家，從而提升居民的獲得感和社會(huì)滿意度。

4 小結(jié)

本研究因受疫情影響，減少了家庭訪視上門頻次和“心友”俱樂部活動(dòng)，同伴教育沒有達(dá)到預(yù)期效果，后期通過電話訪視，因干預(yù)對(duì)象年齡相對(duì)較大，文化程度低，對(duì)網(wǎng)絡(luò)教育接受能力不理想，一定程度影響干預(yù)效果，同時(shí)因樣本量較少、訪問時(shí)間短，未分析遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與自覺健康控制行為等改變，后續(xù)將進(jìn)一步跟蹤研究。

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