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    多感覺刺激對(duì)腦損傷昏迷病人促醒康復(fù)療效的Meta分析

    2022-07-08 02:40:36邵秀芹簡(jiǎn)小霞
    循證護(hù)理 2022年13期

    顱腦損傷是指頭顱和腦部受到暴力撞擊所遭受的外傷,常因交通事故、墜落、跌倒等所致,其發(fā)生率為各部位創(chuàng)傷的20%,死亡率和致殘率極高

    ,全世界每年的發(fā)病例數(shù)達(dá)5 400萬~6 000萬例

    。流行病學(xué)研究表明,顱腦損傷后昏迷的發(fā)生率高達(dá)0.05%~1.80%,并且近年來其發(fā)病率呈增高趨勢(shì)

    ?;杳詴r(shí)間越長(zhǎng),各系統(tǒng)并發(fā)癥越多,致殘率和病死率也越高,因此,縮短病人的昏迷時(shí)間是減少各種并發(fā)癥的關(guān)鍵

    。在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,如何促進(jìn)昏迷病人覺醒也成為康復(fù)護(hù)理的主題。有研究表明顱腦損傷后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力或可塑性

    。而感官刺激,能促進(jìn)樹突生長(zhǎng)和突觸連接,刺激網(wǎng)狀激活系統(tǒng),提高認(rèn)知功能水平

    。感覺刺激是以達(dá)到個(gè)體閾值的密集而頻繁的刺激(由聽、視、觸、味、嗅、運(yùn)動(dòng)覺組成)來增加覺醒和覺知程度并引出有意義的行為反應(yīng)

    。本研究通過循證醫(yī)學(xué)Meta分析對(duì)多感覺刺激護(hù)理促進(jìn)病人覺醒的文獻(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),為臨床上促醒護(hù)理提供更有力的證據(jù)支持。

    1 資料與方法

    1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①研究對(duì)象:腦損傷昏迷病人,入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分;②干預(yù)措施:試驗(yàn)組給予多感覺刺激護(hù)理,對(duì)照組只給予常規(guī)護(hù)理;③研究設(shè)計(jì):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);④結(jié)局指標(biāo):治療前后GCS評(píng)分、清醒率、清醒時(shí)間、格拉斯哥結(jié)局評(píng)分(GOS)評(píng)分。

    1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),如文獻(xiàn)綜述、個(gè)案研究等;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)質(zhì)量差或者無法提取數(shù)據(jù);④非腦損傷引起昏迷的病人。

    正在這時(shí),王登佩提著兩瓶酒一食品袋豬頭肉站在了我家的門口,見了正在哭鬧的穎春不知是進(jìn)來好還是退走好,我急忙把老王拉進(jìn)了屋問,老王,你怎么跑到我家里來了?王登佩說,他到縣城來買些肥料,順便來看看我。我便把王登佩拉到沙發(fā)上坐下,又對(duì)穎春說,老婆,你去搞兩個(gè)菜,我和老王今天好好喝一杯。穎春雖然已經(jīng)停止了哭泣,卻是站在那里不動(dòng),我過去推了一下她,她卻轉(zhuǎn)過臉來對(duì)我說,如果你不答應(yīng)我去跑官我就不給你做飯做菜。我見老王在場(chǎng),這么鬧下去不是件事,只得應(yīng)承好說,好好好,我去跑我去要行了嗎?穎春的臉上立即笑了起來,說這才是我的好老公嘛!又對(duì)老王說,王大哥,你和東西先坐一下,菜馬上就好。嘴上說著,人已進(jìn)了廚房。

    1.3 檢索策略

    計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Web of Science、EBSCO host、Elsevier。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2020年3月公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“刺激性護(hù)理干預(yù)”“呼喚式護(hù)理”“感覺刺激促醒”“昏迷”“意識(shí)障礙”。英文檢索詞包括“stimulation nursing intervention” “sensory stimulation program”“coma”“consciousness”。

    采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析,連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(WMD)和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量,分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。若

    >0.05且

    <50%表示研究間異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型分析;若

    <0.05且

    >50%,說明各組間存在異質(zhì)性,合并統(tǒng)計(jì)時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,其檢驗(yàn)水準(zhǔn)

    為0.05。

    1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

    使用EndNote X9.2文獻(xiàn)管理軟件提取、保存文獻(xiàn),由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),篩選出可能被納入研究的文獻(xiàn),再閱讀摘要和全文進(jìn)行進(jìn)一步篩選。2位研究者需進(jìn)行交叉核對(duì),遇到分歧時(shí),應(yīng)咨詢第3位研究者再?zèng)Q定是否納入。

    1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

    共有10項(xiàng)

    研究使用了干預(yù)后GCS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),異質(zhì)性檢驗(yàn),

    =0.98,

    =0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.28,95%CI(2.02,2.54),

    <0.000 01],表明試驗(yàn)組GCS評(píng)分高于對(duì)照組。見圖2。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    綜上所述,體表光學(xué)監(jiān)測(cè)性能可靠,是無輻射的技術(shù),不增加患者放療過程中的輻射劑量,采集Vision RT影像作為參考影像可用于監(jiān)測(cè)頭部腫瘤分次內(nèi)的靶區(qū)部位的位置變化,用于指導(dǎo)分次間的擺位尚待進(jìn)一步研究。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    2.4.1 干預(yù)后GCS評(píng)分

    經(jīng)統(tǒng)計(jì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量一般,所有文獻(xiàn)都采用了隨機(jī)方法,6篇文獻(xiàn)

    有明確的隨機(jī)方法,3篇文獻(xiàn)

    有選擇盲法。所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏,沒有不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告和其他偏倚。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

    大家都說是念書累的,外祖母也說是念書累的,沒有什么要緊的;要出嫁的女兒們,總是先前瘦的,嫁過去就要胖了。

    2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

    2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    這城市的街道比剛睡醒的頭發(fā)還亂,路況比孟嘗君的食客還雜,因此公車的行進(jìn)像多數(shù)人的人生一樣,通常很坎坷。

    2.4 Meta分析結(jié)果

    初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共582篇,通過閱讀摘要、文題初篩文獻(xiàn)355篇,閱讀全文復(fù)篩最終納入13篇RCT,文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

    按照Cochrane Review Handbook 5.3推薦使用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以下7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括隨機(jī)方法、分配隱藏、對(duì)受試者和干預(yù)提供者施盲、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他方面偏倚。判斷標(biāo)準(zhǔn)為低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和高風(fēng)險(xiǎn),并將研究質(zhì)量從高到低分為3個(gè)等級(jí)。A級(jí):低度偏倚,即完全滿足4個(gè)及以上條目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性較?。籅級(jí):中度偏倚,即有1個(gè)或多個(gè)條目滿足;C級(jí):高度偏倚,完全不滿足。

    2.4.2 清醒率

    共有5篇文獻(xiàn)

    將清醒率作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn),

    =0.27,

    =22%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.47,95%CI(1.29,1.67),

    <0.000 01],表明試驗(yàn)組清醒率高于對(duì)照組。見圖3。

    習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出,實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略,人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)的實(shí)施使患者有了更多的自覺性,樂觀的面對(duì)疾病,早期接受治療,早期康復(fù),推動(dòng)健康中國(guó)的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。隨著社會(huì)的發(fā)展,在護(hù)患長(zhǎng)期的接觸中,護(hù)患關(guān)系的不和諧也浮出水面[4]。人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)的實(shí)施有利于護(hù)患關(guān)系的緩解即是一段人際關(guān)系的緩和,促進(jìn)和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建,推動(dòng)和諧社會(huì)的構(gòu)建,減少護(hù)患糾紛與護(hù)患沖突,利于緩解護(hù)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀。

    2.4.3 清醒時(shí)間

    共有6篇文獻(xiàn)

    將清醒時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn),

    =0.05,

    =56%,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.34,95%CI(-9.72,-6.96),

    <0.000 01],表明試驗(yàn)組清醒時(shí)間短于對(duì)照組。見圖4。

    2.4.4 GOS評(píng)分情況

    共有3篇文獻(xiàn)

    將GOS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),異質(zhì)性檢驗(yàn)

    =0.57,

    =0%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.11,95%CI(0.77,1.45),

    <0.000 01],表明試驗(yàn)組GOS評(píng)分高于對(duì)照組。

    2.5 發(fā)表偏倚

    對(duì)10篇文獻(xiàn)的GCS評(píng)分進(jìn)行漏斗圖分析,漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏倚,如圖5所示。

    父本、母本秧齡20~25 d移栽較為適宜。母本每公頃插 37.5萬穴,每穴插 2~3粒谷苗,基本苗150萬左右。父本每公頃插3.0萬~6.0萬穴,每穴插2粒谷苗,插發(fā)并舉。

    3 討論

    顱腦損傷后引起繼發(fā)性或者原發(fā)性的腦干損傷,導(dǎo)致病人腦部出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血缺氧,進(jìn)而昏迷不醒,長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài),會(huì)嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前應(yīng)用于臨床治療中的促醒措施主要包括使用促醒藥物、亞低溫、神經(jīng)電刺激、中醫(yī)針灸、感覺刺激、高壓氧等。有研究指出感覺刺激能夠顯著改善昏迷病人腦部血液循環(huán),激活處于抑制狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞,并提高其興奮性,解除大腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制狀態(tài),恢復(fù)其功能,從而使大腦皮質(zhì)與外界產(chǎn)生應(yīng)答,加快覺醒并促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)

    。同樣Keller等

    還證實(shí)了不同種類的刺激會(huì)增加自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng),明確了刺激對(duì)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有影響。因此,感覺刺激護(hù)理能夠從多方面對(duì)大腦進(jìn)行不同形式的刺激,以聽覺、觸覺、嗅覺、視覺為主,為大腦提供多種形式的信號(hào),這樣不僅有利于昏迷病人保持正常的各種感覺輸入,而且可促進(jìn)腦部生物電活動(dòng)增強(qiáng),促使未受累的腦細(xì)胞進(jìn)行代償,從而彌補(bǔ)病變受損腦細(xì)胞的功能,加快意識(shí)恢復(fù)

    。

    關(guān)于多感覺刺激護(hù)理促進(jìn)病人覺醒的研究,由于大多數(shù)臨床研究在選擇評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、療程時(shí)效長(zhǎng)短及病例選擇上存在差異,文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊。本研究共納入13篇文獻(xiàn),分別對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組昏迷病人的GCS評(píng)分、清醒率、清醒時(shí)間、GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),試驗(yàn)組均高于對(duì)照組,結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合分析顯示多感覺刺激護(hù)理有助于改善病人的意識(shí)水平,能夠加速病人覺醒。

    4 小結(jié)

    本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量一般,缺少A級(jí)文獻(xiàn),英文文獻(xiàn)較少,僅3篇,并且在檢索過程中未發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)果的文獻(xiàn),因此可能存在發(fā)表偏倚。部分文獻(xiàn)提及了隨機(jī),但未說明具體隨機(jī)方法,僅3篇文獻(xiàn)提及盲法,其他文獻(xiàn)均未提及。所納入的文獻(xiàn)均未提及分配隱藏。此外,在應(yīng)用多感覺刺激護(hù)理時(shí),各文獻(xiàn)的觀察時(shí)間長(zhǎng)短不一致,實(shí)施各項(xiàng)刺激措施的強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間不統(tǒng)一,大部分文獻(xiàn)聯(lián)合采用各項(xiàng)刺激措施來評(píng)價(jià)療效,缺乏對(duì)單一措施的療效評(píng)價(jià)。同時(shí)各文獻(xiàn)評(píng)價(jià)多感覺刺激護(hù)理措施療效的標(biāo)準(zhǔn)不同,這些因素都會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量受限,多感覺刺激護(hù)理措施對(duì)于病人促醒的療效尚需要更多的臨床護(hù)理實(shí)踐,以及更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究,來全面評(píng)價(jià)多感覺刺激護(hù)理的促醒療效。

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