不同腹膜透析開始時機對病人預(yù)后影響的Meta分析

由于國內(nèi)外終末期腎病病人的不斷增加，對腎臟替代療法的需求也越來越高

。目前主要的治療方法是血液透析、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和腎移植。但是與血液透析相比，PD的成本

、感染相關(guān)死亡率

相對較低，所以PD在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛。目前，我國已成為世界上PD病人數(shù)量最多的國家

。危及生命的尿毒癥急癥必須通過臨時血液透析導(dǎo)管啟動急性透析

，在沒有用于血液透析血管的情況下，緊急PD則成為一線腎臟替代的療法

。國際腹膜透析學(xué)會建議盡可能延遲14 d再開始進(jìn)行PD，并且在導(dǎo)管插入后14 d內(nèi)進(jìn)行PD被定義為緊急開始

。然而，與常規(guī)開始PD病人相比，緊急開始PD的病人感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、1年技術(shù)存活率等存在差異。所以，本研究運用Meta分析系統(tǒng)地比較緊急開始PD與常規(guī)開始PD治療的預(yù)后影響，探討不同時機開始PD的意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、Web of Science、Up To Date、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)，以及查閱文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。將MeSH主題詞和自由詞結(jié)合后再根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特點進(jìn)行檢索。中文檢索詞為：“腹膜透析”“腹膜透析療法”“腹透”“持續(xù)性非臥床腹膜透析”“持續(xù)性不臥床腹膜透析”“緊急開始腹膜透析”“早期開始腹膜透析”“緊急透析”“計劃外腹膜透析”“緊急起始腹膜透析”“早期起始腹膜透析”；英文檢索詞為：“peritoneal dialysis”“dialysis peritoneal”“dialyses peritoneal”“peritoneal dialyses”“CAPD”“continuous ambulatory peritoneal dialysis”“peritoneum dialysis”“urgent-start peritoneal dialysis”“urgent-start PD”“early start peritoneal dialysis”“emergent dialysis”“urgent-start”“unplanned peritoneal dialysis”“acute peritoneal dialysis”。檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫到2021年3月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開發(fā)表的回顧性或前瞻性隊列研究、病例對照研究、隨機對照實驗；②終末期腎病病人需開始PD治療的病人；③分組情況：試驗組為緊急開始PD組(PD開始時間≤14 d)，對照組為常規(guī)開始PD組(PD開始時間>14 d)；④觀察指標(biāo)：術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥、機械并發(fā)癥、1年的技術(shù)存活率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料或原始數(shù)據(jù)描述不清、重要指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失無法利用的文獻(xiàn)；②非中文、英文文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會議、摘要、綜述、Meta分析；④無法找到全文的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

企業(yè)定額要保持各項指標(biāo)的相對穩(wěn)定和不斷修訂完善的辨證統(tǒng)一關(guān)系。定額確定后，不可以三天兩頭變動，否則說明定額指標(biāo)不準(zhǔn)確或管理有問題；也不能一成不變，因為生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境條件不斷變化，定額指標(biāo)也要不斷追蹤、修訂，逐步實現(xiàn)和保持定額指標(biāo)不脫離實際、相對穩(wěn)定［7］。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

共7篇文獻(xiàn)

報道了滲漏發(fā)生率情況。共納入1 630例病人，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.41，

=2%)，固定效應(yīng)模型分析顯示：試驗組滲漏發(fā)生率高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.02，95%CI(1.49，6.12)，

=0.002]，詳見圖6。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點估計值和95%置信區(qū)間(CI)；用檢驗水準(zhǔn)為

=0.1的

檢驗分析各納入研究間的異質(zhì)性，同時根據(jù)

定量分析異質(zhì)性的大小。若

≥0.1且

≤50%，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；若

>50%且

<0.1，認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，并根據(jù)研究類型的不同(或根據(jù)不同開始PD時機)進(jìn)行亞組分析。通過倒漏斗圖和Stata 12.0中的Begg′s test、Egger′s test評價發(fā)表偏倚，

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院點加團(tuán)隊結(jié)合自身和本校的實際情況，在探索“科研團(tuán)隊——小組二元育人模式”的過程中，取得諸多成績的同時并發(fā)現(xiàn)該模式運行中還存在著相關(guān)指導(dǎo)老師配備不足，無法向全校本科生開展培養(yǎng)，監(jiān)督機制不夠完善，活動開展形式過于教條等方面的問題。點加團(tuán)隊還應(yīng)繼續(xù)創(chuàng)新和完善 “科研團(tuán)隊——小組二元育人模式”的制度，并在高等醫(yī)學(xué)教育改革背景下實踐和探索本科生科研素質(zhì)培養(yǎng)模式，為地方和國家培養(yǎng)出具備優(yōu)秀科研素質(zhì)，符合應(yīng)用創(chuàng)新型的人才。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3.1.2 PD出口感染發(fā)生率

由2位研究人員獨立提取數(shù)據(jù)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入文獻(xiàn)，對納入結(jié)果進(jìn)行交叉核對，如有分歧由第3方裁決。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PD相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率

HBeAg陽性人群中(HBsAg-HBeAg-HBcAb陽性模式)，Pre-S1 Ag、Pre-S2 Ag及 HBV-LP檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.589);HBeAg陰性人群中(HBsAg-HBeAb-HBcAb陽性和HBsAg-HB-cAb陽性模式)，Pre-S2 Ag、HBV-LP檢出率均顯著高于Pre-S1 Ag，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);提示Pre-S2Ag和HBV-LP對小三陽HBV患者檢出能力明顯優(yōu)于Pre-S1 Ag。見表2。

共有10篇文獻(xiàn)

比較了相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率，共納入2 552例病人，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.02，

=55%)，隨機效應(yīng)模型顯示：試驗組相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率略高，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.57，95%CI(0.99，2.50)，

=0.06]。根據(jù)研究類型將文獻(xiàn)分成隊列研究亞組、病例對照研究亞組并進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性明顯降低(

=0.39，

=0)，進(jìn)行亞組內(nèi)比較，兩組PD相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.45，95%CI(0.87，2.42)，

=0.16；OR=2.45，95%CI(0.83，7.21)，

=0.10]，詳見圖2。

問題導(dǎo)學(xué)法在初中數(shù)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，可以積極引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的思維導(dǎo)向，幫助學(xué)生明確解題思路，更好地對知識進(jìn)行探索與實踐。教師在教學(xué)過程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，從學(xué)習(xí)課堂的各個層面對學(xué)生進(jìn)行問題導(dǎo)學(xué)法的教學(xué)，促使學(xué)生良好數(shù)學(xué)思維能力的提升，也為初中數(shù)學(xué)教學(xué)良好的質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

2.3.1.1 腹膜炎發(fā)生率

共有10篇文獻(xiàn)

比較了試驗組與對照組腹膜炎發(fā)生率。共納入2 552例病人，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.23，

=23%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：試驗組病人腹膜炎發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.58，95%CI(1.15，2.16)，

=0.004]，詳見圖3。

該類森林古道大多是其附屬設(shè)施(人文古跡)被破壞或損毀。對于基本完好的附屬設(shè)施，以日常監(jiān)測和保養(yǎng)維護(hù)為主。對于存在殘損的，應(yīng)安排修繕工程，并設(shè)置信息標(biāo)識予以說明。修繕工作所采用的材質(zhì)、施工技術(shù)等應(yīng)與原有附屬設(shè)施保持一致，盡可能按照史料記載恢復(fù)原貌。

不注重閱讀與寫作的結(jié)合是語文教學(xué)中常出現(xiàn)的問題。其實，教材是很好的例子，老師要引導(dǎo)學(xué)生從中汲取寫作的養(yǎng)分，學(xué)習(xí)名家的謀篇布局、學(xué)習(xí)作者表現(xiàn)手法的運用、學(xué)習(xí)品味經(jīng)典優(yōu)美的語言，從而提高寫作水平。例如在學(xué)完魯迅先生寫的《藤野先生》一文，可以指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)用具體典型的事件來反映人物性格特點與人物品格的寫作方法；學(xué)完《海燕》一文，可以指導(dǎo)學(xué)生將正面描寫與側(cè)面描寫相結(jié)合來刻畫所描寫的人與物，以更好地突出所要描寫的人與物鮮明的個性特點。

對納入研究的10篇文獻(xiàn)(

=2 552)進(jìn)行NOS評分，其中3篇文獻(xiàn)

為8分，6篇文獻(xiàn)

為7分，1篇文獻(xiàn)

為6分。納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

后來，袁紹攻打曹操。為了報答曹操的照顧，關(guān)羽便殺了袁紹的兩位大將顏良和文丑，幫助曹操取得了勝利。這時，劉備給關(guān)羽寫了一封書信，告訴他自己現(xiàn)在身在袁紹營中。關(guān)羽接到書信后，非常欣喜，立刻就向曹操告辭。可是曹操不愿關(guān)羽離開，就故意避而不見。關(guān)羽就把曹操以前送給他的美女和財物全部留下，又將自己的“漢壽亭侯”大印掛在營中，留給曹操一封信，單人匹馬護(hù)送著兩位嫂嫂找劉備去了。

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 949篇，其他方式檢索獲得18篇。應(yīng)用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)730篇，排除不相干文獻(xiàn)、綜述、系統(tǒng)評價和指南1 133篇，通過閱讀題目和摘要剔除無對照組、無法查找原文、不符合題意、文獻(xiàn)質(zhì)量差的文獻(xiàn)94篇，本研究最終納入10篇文獻(xiàn)

，包括8篇

隊列研究，2篇

病例對照研究。其中，1篇

為中文文獻(xiàn)，9篇

為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

共有5篇文獻(xiàn)

比較了試驗組與對照組出口感染發(fā)生率。共納入1 264例病人，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.13，

=43%)，固定效應(yīng)模型分析顯示：試驗組病人出口感染發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.93，95%CI(0.62，1.39)，

=0.71]，詳見圖4。

2.3.2 PD機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

共有9篇文獻(xiàn)

報道了機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率情況。共納入2 441例病人，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.008，

=62%)，隨機效應(yīng)模型分析顯示：試驗組機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.63，95%CI(0.94，2.82)，

=0.08]；根據(jù)PD開始時間將研究分成3 d內(nèi)開始PD對比14 d后PD、3～14 d內(nèi)開始PD對比14 d后PD和14 d內(nèi)開始PD對比14 d后PD進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：異質(zhì)性明顯降低(

=0.85，

=0)，進(jìn)行亞組內(nèi)比較，各試驗亞組與對照組機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相似[OR=1.57，95%CI(0.52，4.72)，

=0.43；OR=2.33，95%CI(0.48，11.22)，

=0.29；OR=1.41，95%CI(0.69，2.87)，

=0.34]，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見圖5。

2.3.2.1 滲漏發(fā)生率

本研究中納入的研究類型為隊列研究和病例對照研究，對納入的文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)

，從3個維度、8個條目來評價隊列研究，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露評價或結(jié)果評價，量表滿分為9分，<5分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，≥5分為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3.2.2 PD導(dǎo)管移位發(fā)生率與導(dǎo)管堵塞發(fā)生率

共4篇文獻(xiàn)

報道了導(dǎo)管移位發(fā)生率。共納入1 147例病人，各研究間異質(zhì)性較小(

=0.18，

=39%)，固定效應(yīng)模型分析顯示：試驗組導(dǎo)管移位發(fā)生率略低于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.92，95%CI(0.54，1.56)，

=0.76]。共4篇文獻(xiàn)

報道了導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。共納入893例病人，各研究間異質(zhì)性可接受(

=0.22，

=31%)，固定效應(yīng)模型分析顯示：試驗組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率略高于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.18，95%CI(0.83，1.67)，

=0.37]。見表2。

需要指出的是，根據(jù)Abadie（2005）的研究，用于估計傾向得分的協(xié)變量既應(yīng)影響地區(qū)的入境旅游水平，同時也應(yīng)影響地區(qū)過境免簽政策的實施，以降低樣本自選擇效應(yīng)對實證結(jié)果的影響。為此，本文將上述控制變量作為傾向得分匹配法的協(xié)變量進(jìn)行匹配。

2.3.3 PD 1年的技術(shù)存活率

共有7篇文獻(xiàn)

報道了PD 1年的技術(shù)存活率。共納入2 069例病人，各研究間異質(zhì)性較大(

=0.005，

=68%)，隨機效應(yīng)模型分析顯示：試驗組1年的技術(shù)存活率略低于對照組，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.82，95%CI(0.46，1.49)，

=0.52]；根據(jù)PD開始時間將研究分成3 d內(nèi)開始PD對比14 d后開始PD、3～14 d內(nèi)開始PD對比14 d后開始PD，14 d內(nèi)開始PD對比14 d后開始PD亞組，異質(zhì)性明顯降低(

=0.48，

=0)，進(jìn)行亞組內(nèi)比較，試驗組1年的技術(shù)存活率與對照組相似[OR=0.89，95%CI(0.56，1.42)，

=0.64；OR=0.90，95%CI(0.18，4.53)，

=0.90；OR=0.59，95%CI(0.35，0.99)，

=0.04]，詳見圖7。

2.4 發(fā)表偏倚分析

對納入的10篇文獻(xiàn)

應(yīng)用Stata 12.0分析發(fā)表偏倚情況。通過倒漏斗圖來初步分析發(fā)表偏倚情況，結(jié)果表明，漏斗圖在結(jié)局指標(biāo)中不完全對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。以腹膜炎發(fā)生率為例，見圖8。最后，本研究應(yīng)用Begg′s test、Egger′s test評價偏倚情況，觀察指標(biāo)的

均>0.05，未提示有發(fā)表偏倚，考慮與納入文獻(xiàn)少有關(guān)。

2.5 敏感性分析

通過對固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量進(jìn)行敏感性分析，比較其OR值、95%CI指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察因素的結(jié)果較接近，說明分析結(jié)果穩(wěn)定可信。其中相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率、腹膜炎發(fā)生率、導(dǎo)管堵塞、1年的技術(shù)存活率的定量合并結(jié)果差異較大，結(jié)果相對不穩(wěn)定。其敏感性分析中，來自Silva等

、Phang等

、Wang等

的研究對分析結(jié)果的影響較大。

3 討論

PD作為一種被廣泛應(yīng)用的家庭腎臟替代療法

，技術(shù)容易掌握且能更好地保留殘余腎功能

。病人由于明顯的尿毒癥或液體過量，通常需住院治療以立即啟動PD

。Banli等

經(jīng)驗證得出試驗組滲漏率、腹膜炎發(fā)生率均較低，Dejardin等

卻認(rèn)為試驗組限制了傷口愈合和導(dǎo)管周圍組織肉芽形成的時間，可能會增加滲漏的風(fēng)險。所以，PD開始的時機對于預(yù)后的影響存在爭議。

導(dǎo)管相關(guān)感染是導(dǎo)致技術(shù)存活率低的主要原因

。結(jié)果顯示，試驗組與對照組的相關(guān)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但Mujais等

認(rèn)為腹膜炎是導(dǎo)致PD病人技術(shù)失敗的首要原因，同時也是病人死亡的重要原因

。這可能是試驗組腹透液對腹膜的刺激較大，腹膜沒有充分的恢復(fù)的原因

。從本研究Meta分析中得出，試驗組比對照組腹膜炎發(fā)生率高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。導(dǎo)管出口處感染可導(dǎo)致腹腔感染及導(dǎo)管丟失、腹膜炎

。本研究中兩組的出口感染發(fā)生率相差甚微，試驗組略低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

試驗組的最大問題是早期機械并發(fā)癥的風(fēng)險(透析液滲漏以及導(dǎo)管功能障礙)

。從Meta分析來看，兩組機械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不存在顯著差異，但試驗組與對照組滲漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與該研究中人數(shù)較少有關(guān)。腹膜壓力的早期升高可能會對傷口愈合產(chǎn)生負(fù)面影響，并促進(jìn)滲漏

。Koch等

經(jīng)研究得出試驗組病人機械并發(fā)癥發(fā)生率高于對照開始的病人，這與本研究滲漏的Meta分析結(jié)果一致。有研究報道，PD導(dǎo)管移位、堵管是導(dǎo)致技術(shù)性失敗、病人退出的主要原因

，但在本研究中，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究Meta分析結(jié)果也表明，兩組1年的技術(shù)存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 小結(jié)

綜上所述，試驗組與對照組在機械相關(guān)并發(fā)癥、相關(guān)感染并發(fā)癥總的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步分析導(dǎo)管滲漏、腹膜炎的發(fā)生率時，結(jié)果兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然，試驗組的腹膜炎和滲漏發(fā)生率比對照組高，但是1年的技術(shù)存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此從長期來看試驗組相對來說是安全、可接受的。當(dāng)然，本研究也存在局限性，納入的文獻(xiàn)大多是回顧性研究，隊列研究居多，因此，結(jié)果需要大量的隨機對照試驗來驗證。

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