產(chǎn)褥期盆腹腔多發(fā)多囊性間皮瘤1例

羅曉雅，沈媛

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000)

間皮瘤是一種臨床罕見的腫瘤，來(lái)源于胸膜、腹膜或心包漿膜層。腹膜間皮瘤(peritoneal mesothelioma，PM)約占間皮瘤的1/3，多囊性間皮瘤(multicystic peritoneal mesothelioma MCPM)是一種特殊的來(lái)源于腹膜的間皮瘤，其發(fā)病率較間皮瘤更低，臨床罕見[1]。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，MCPM主要發(fā)生于育齡期婦女，也可見男性病例，MCPM的發(fā)病原因尚未確定。由于其發(fā)病率極低，現(xiàn)有的臨床研究尚無(wú)確切證據(jù)證實(shí)其發(fā)病與一系列發(fā)病理論的相關(guān)性?，F(xiàn)階段的研究認(rèn)為MCPM具有低至中度惡性潛能[2]。盡管其惡變少見，但是MCMP的生物學(xué)行為較差[3]。因而有部分專家建議將MCPM納入交界性病變。MCMP經(jīng)積極治療后的無(wú)瘤生存期長(zhǎng)，整體預(yù)后好。因此，現(xiàn)在主要的治療方案提倡對(duì)MCPM進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療的綜合治療。本文對(duì)1例發(fā)病于產(chǎn)褥期的MCPM患者進(jìn)行分析，并對(duì)MCPM相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 一般情況患者，31歲，因“陰道分娩后29 d，發(fā)現(xiàn)盆腔占位23 d”于2020年11月2日收入暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科。2020年10月19日為患者陰道分娩后1周，因急性右下腹痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，首診為急性闌尾炎，后行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見盆腹腔多發(fā)囊性腫物，術(shù)中因不明確病理性質(zhì)未切除病灶，僅取活檢行病理檢查。術(shù)后病理提示MCPM。2020年11月2日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超示：雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊，與卵巢分界不清，范圍分別約為65 mm×25 mm×24 mm、48 mm×26 mm×47 mm；左中下腹見囊性包塊，范圍約為48 mm×25 mm×49 mm?；颊咭騻€(gè)人要求轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院就診。自手術(shù)病理確診后近23 d，患者未訴明顯不適，無(wú)腹痛及其他腹部癥狀。患者既往無(wú)腹腔手術(shù)史，產(chǎn)檢期間未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2 入院婦科查體陰道通暢，可見少量褐色分泌物。宮頸肥大，產(chǎn)褥期子宮，質(zhì)軟。左側(cè)附件區(qū)可觸及一5 cm×3 cm囊性腫物，活動(dòng)可，無(wú)壓痛。右側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常，壓痛陰性。

1.3 檢查和檢驗(yàn)結(jié)果入院后請(qǐng)病理科行病理閱片會(huì)診，支持MCPM的診斷。血清腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125為83.3 U·mL-1、糖類抗原199為99.94 U·mL-1。經(jīng)陰道B超：左側(cè)中腹部見一囊性不均質(zhì)占位，大小約47 mm×20 mm×32 mm，邊界模糊，囊液略欠清晰，未見明顯血流信號(hào)，性質(zhì)待定；子宮后方見一低回聲不均質(zhì)占位，與子宮后壁分界欠清，大小約27 mm×10 mm×24 mm，邊緣模糊，未見明顯血流信號(hào)，性質(zhì)待定；子宮及雙附件未見明顯異常。盆腹腔MRI示：可見盆腔內(nèi)子宮周圍、雙側(cè)附件區(qū)及左側(cè)髂骨內(nèi)上方病灶，MRI不排除外腹膜間皮瘤可能。見圖1。

A.子宮周圍、雙側(cè)附件區(qū)見大量直徑0.3～1.1 cm的類圓形，病灶與子宮、雙側(cè)附件分界不清；B.左側(cè)髂骨內(nèi)上方可見多個(gè)直徑0.3～1.8 cm的類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描可見囊壁及鄰近腹膜明顯增厚強(qiáng)化。

通信作者：沈媛，E-mail：missy@163.com

1.4 治療2020年11月12日該患者于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受了全麻下經(jīng)腹腔鏡腹壁腫瘤切除術(shù)、雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)和腹腔內(nèi)腫物切除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)腹壁一大小約5 cm×4 cm的囊性包塊，其內(nèi)分隔成多個(gè)濾泡狀囊腫，盆腔大網(wǎng)膜散在分布數(shù)個(gè)濾泡樣囊性腫塊，大小約0.5 cm，雙側(cè)卵巢增大，表面可見多個(gè)濾泡樣囊性腫物(見圖2)。術(shù)中完全切除盆腔散發(fā)腫塊。

A.可見腹壁粘連帶上的囊性類圓形腫物；B.左側(cè)腹壁多發(fā)囊性占位；C.左側(cè)子宮附件處囊性占位。

1.5 術(shù)后病理鏡下可見大小不一、形狀不規(guī)則的囊腔，囊壁內(nèi)襯扁平/立方狀的上皮細(xì)胞，胞質(zhì)較豐富，部分胞質(zhì)透亮，胞核圓形/類圓形，囊腔之間為增生的纖維組織構(gòu)成，伴有急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出。免疫組化：上皮細(xì)胞p-CK(+)，CK7(+)，上皮膜抗原EMA(+)，CK5/6(+)，鈣調(diào)蛋白Calretinin(-)，WT-1(-)，PAX8(-)，D2-40(-)，Ki67約1%(+)，間質(zhì)SMA(灶+)，Desmin(灶+)，CD31(內(nèi)皮細(xì)胞+)。見圖3。以上所見符合MCPM的表現(xiàn)。左側(cè)卵巢囊腫鏡下見符合MCPM、卵巢囊性濾泡的表現(xiàn)。

A、B、C為患者術(shù)后病理圖像。

1.6 術(shù)后情況患者術(shù)后恢復(fù)良好，建議其行腹腔熱灌注治療，但患者及其家屬因個(gè)人原因簽字拒絕進(jìn)一步治療，于術(shù)后1周辦理出院。出院診斷為腹膜MCPM。出院后定期至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨診，復(fù)查B超、血清標(biāo)志物及盆腹腔CT，最近1次隨訪時(shí)間為2021年9月，隨訪至今未見復(fù)發(fā)征象。

2 討論

MCPM是罕見的來(lái)源于腹膜漿膜層的良性腫瘤，最常發(fā)生于育齡期婦女，占腹膜間皮瘤的3%～5%，發(fā)病率約為2/100萬(wàn)，其發(fā)病也可見絕經(jīng)后女性[4]及男性[5]。MCPM最早被Mennemeyer等[6]于1979年首次提出。至2021年9月世界范圍內(nèi)僅報(bào)告200多例，多數(shù)以個(gè)案的形式被報(bào)告。

間皮瘤發(fā)病與石棉暴露史有明確的相關(guān)性，而腹膜MCPM的發(fā)病機(jī)制暫無(wú)定論，現(xiàn)有的病因假說(shuō)多與病案報(bào)道相關(guān)聯(lián)。因其發(fā)病多見于育齡期女性，多個(gè)個(gè)案報(bào)道認(rèn)為其發(fā)病與雌激素水平相關(guān)，既往患者的雌激素檢測(cè)出現(xiàn)了輕度升高也支持該推論[7]。既往有MCPM合并妊娠的報(bào)道[8]。雌激素對(duì)MCPM生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)均會(huì)造成影響。Weiss等[9]首次提出MCPM的發(fā)生可能與炎癥相關(guān)。Kurisu等[10]發(fā)表的個(gè)案中明確提出了MCPM的發(fā)生與子宮內(nèi)膜異位癥存在相關(guān)性。既往多數(shù)學(xué)者將MCMP歸為良性疾病，但由Mino等[2]報(bào)道的1例惡性病變文章里建議將MCPM歸為交界性病變。

MCPM的癥狀不具特異性，臨床表現(xiàn)不一，以急腹癥為首發(fā)癥狀的較多見。MCPM常見表現(xiàn)為腹痛，有壓痛，體表可觸及腫塊。有研究指出診斷MCPM的平均直徑為13 cm[11]。存在以闌尾炎為首要癥狀及診斷的情況[12]。本例患者首發(fā)臨床表現(xiàn)即為闌尾炎引起的急腹癥，手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了盆腹腔的多發(fā)腫物。MRI在該疾病的術(shù)前診斷中有較明確的優(yōu)勢(shì)。在MCPM的影像學(xué)診斷里，MRI的優(yōu)先級(jí)要高于婦科常規(guī)使用的超聲檢查。血清學(xué)相關(guān)的檢查里，MCPM未表現(xiàn)出相關(guān)的特異性。但有2篇個(gè)案報(bào)道中提出了糖類抗原199升高與多囊新間皮瘤之間的關(guān)系，其中1例男性患者的糖類抗原199水平升高[13-14]。本例患者也出現(xiàn)了糖類抗原199水平升高，妊娠及分娩與糖類抗原199的升高無(wú)關(guān)，考慮該例患者出現(xiàn)的糖類抗原199水平升高可能與MCPM自身的分泌能力相關(guān)。

MCPM臨床罕見，術(shù)前診斷常不明確，最終確診需依賴于術(shù)后病理。免疫組化在MCPM的診斷及鑒別診斷里表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)越性以及較好的鑒別能力。國(guó)際間皮瘤興趣小組建議將鈣調(diào)蛋白Calretinin、CK5/6、WT1和D2-40等作為間皮瘤的標(biāo)志物[15]。近年來(lái)的個(gè)案報(bào)道也可見MCPM以卵巢癌首診[16]，但術(shù)后病理確診為MCPM。MCPM與卵巢交界性腫瘤及卵巢的惡性腫瘤有著相似的行為學(xué)表現(xiàn)。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)生更需要注意MCPM與卵巢的良惡性腫瘤相鑒別，這一鑒別診斷將會(huì)影響患者的治療方案。當(dāng)臨床面對(duì)可疑盆腹腔多發(fā)多囊性腫物時(shí)需謹(jǐn)慎，診斷不能明確時(shí)可先行穿刺活檢明確疾病性質(zhì)，避免多次手術(shù)導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

近年來(lái)針對(duì)MCPM的最佳治療策略是整體切除。既往提出的其他治療包括了針對(duì)某些雌激素依賴性的MCPM患者，用他莫昔芬和促性腺激素釋放激素類似物[17]等抗雌激素藥物治療。Jeong等[18]提出了硬化療法可有效緩解MCPM患者的臨床癥狀。不同于卵巢交界性腫瘤術(shù)中破裂與復(fù)發(fā)的相關(guān)性，MCPM術(shù)中的醫(yī)源性囊性病變破裂與復(fù)發(fā)率之間的相關(guān)性尚不確定。但有回顧性分析表明MCPM術(shù)后復(fù)發(fā)率約為50%[19]。由于MCPM多為良性病變，惡性病變罕見，因此尚未建議MCPM患者進(jìn)行術(shù)后的補(bǔ)充治療，也推薦保留育齡期婦女的生育能力。一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)研究表明，采用腹腔熱灌注聯(lián)合腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療MCPM患者，可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期無(wú)瘤生存[20]。但是MCPM好發(fā)于孕齡期婦女，需要謹(jǐn)慎選擇腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前，需要考慮患者的年齡及生育需求。術(shù)后的腹腔熱灌注在延緩復(fù)發(fā)方面的作用是值得肯定的，如無(wú)特殊情況，推薦常規(guī)使用。雖然MCPM的惡性轉(zhuǎn)化很少見，但現(xiàn)有的觀念認(rèn)為應(yīng)該將MCPM納入交界性疾病的范圍，不能排除其多次復(fù)發(fā)后惡變的可能性。術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，應(yīng)與卵巢交界性腫瘤患者術(shù)后的隨訪頻率相同，檢查手段也應(yīng)將普通B超更改為優(yōu)先級(jí)更高的CT或者M(jìn)RI。

本例患者發(fā)病年齡為31歲且尚處于產(chǎn)褥期，考慮其后續(xù)生育愿望后，選擇病灶切除術(shù)治療，并不包括卵巢及子宮切除。術(shù)后建議患者進(jìn)行2～3次的腹腔熱灌注治療，但因其尚處于哺乳期，在與患者本人充分溝通后尊重其選擇，考慮術(shù)后暫不行腹腔熱灌注。

該例發(fā)生于產(chǎn)褥期的MCPM個(gè)案為世界范圍內(nèi)第1例且與現(xiàn)有的發(fā)病假說(shuō)均無(wú)明顯相關(guān)性。此患者無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥病史，也不存在多次腹腔鏡手術(shù)史，術(shù)后病理也并未見病灶內(nèi)大量炎癥細(xì)胞聚集，發(fā)病原因仍不明確。該例患者以急性闌尾炎為首要表現(xiàn)，糖類抗原125、糖類抗原199水平均出現(xiàn)不同程度的升高，發(fā)病時(shí)期為產(chǎn)褥期，不能排除其發(fā)病與妊娠期高雌孕激素水平的相關(guān)性，但因MCPM的發(fā)病機(jī)制不明，這一推論也仍需后續(xù)研究佐證。

考慮MCPM高復(fù)發(fā)率及存在惡變可能的特點(diǎn)，該疾病的治療不應(yīng)該以治愈為主要目的，而是通過(guò)個(gè)體化治療方案來(lái)緩解臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期。分享該病例的目的在于為臨床工作提供新的思路，以減少罕見病的術(shù)前誤診，也能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)與焦慮感。